УЗИ плечевого сустава (лекция на Диагностере)

An orthopaedic surgeon’s guide to ultrasound imaging of the healthy, pathological and postoperative shoulder — ScienceDirect

Cureus | A Stepwise Guide to Performing Shoulder Ultrasound: The Acromio-Clavicular Joint, Biceps, Subscapularis, Impingement, Supraspinatus Protocol

(111) A Stepwise Guide to Performing Shoulder Ultrasound: The ABSIS Protocol — YouTube

Плечевой сустав образован ключицей, плечевой костью и лопаткой; суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящем.

Мелкое сочленение головки плечевой кости и лопаточной впадины (гленоид) углублено за счет фиброзно-хрящевой суставной губы.

Подлопаточная, надостная, подостная, малая круглая мышцы и их сухожилия образуют манжету вокруг плече-лопаточного сустава.

Мышцы вращательной манжеты начинаются от лопатки и прикрепляются к головке плечевой кости, обеспечивают движения плеча.

Вращательный интервал — пространство между сухожилиями подлопаточной и надостной мышцы, клювовидно-плечевая связка образует крышу. 

Сквозь вращательный интервал сухожилие длинной головки двуглавой мышцы входит внутрь сустава и крепится к надсуставному бугорку лопатки.

МышцыНачалоКонецФункцияПозиция рукиУЗИ-картина
Бицепс плечадлинная головка: надсуставной бугороклучевая бугристость и фасция предплечьясгибание и супинация предплечьяна колене ладонью вверхпроходит в межбугорковой борозде
Подлопаточнаяподлопаточная ямкамалый бугорок внутреннее вращение, приведениевращение наружумножество сухожилий внутри мышцы
Надостнаянадостная ямка лопаткиБольшой бугорок (верхняя фасетка)отведение до 15°в заднем карманесухожилие в виде перьев с анизотропией
Подостнаяподостная ямка лопаткиБольшой бугорок (средняя фасетка)наружное вращениеладонь на противоположном плечесухожилие в виде перьев с анизотропией
Рис. Мышцы вращательной манжеты: подлопаточная (ПЛМ), надостная (НОМ), подостная (ПОМ), малая круглая (МКМ), сухожилие длинной головки бицепса (Б).

Заслуживают внимания акромиально-ключичный сустав, субакромиально-субдельтовидная сумка, клювовидно-акромиальная дуга.

Акромиально-ключичный сустав является синовиальным сочленением; в суставе фиброзно-хрящевой диск, который распадается к 40 годам.

Клювовидно-акромиальная дуга состоит из клювовидного отростка, клювовидно-акромиальной связки и акромиона, расположена над сухожилием надостной мышцы.

Субакромиально-субдельтовидная сумка — внесуставное синовиальное пространство между надостной мышцей и клювовидно-акромиальной дугой.

Акромиально-ключичный сустав на УЗИ

Пациент сидит, рука лежит на колене ладонью вверх; используют линейный датчик 6-18 мГц, маркер обращен краниально или вправо.

Вдоль ключицы следуйте латерально, АК-сустав выглядит как гипоэхогенная V-зона между наружным концом ключицы и акромионом.

Акромион и ключицу скрепляет АК-связка и капсула сустава; над суставом трапециевидная мышца, а ниже надостная мышца.

Эхо-признаки артропатии АК-сустава: остеофиты, эрозии, выпот, большая синовиальная киста, распространяющаяся в надключичную ямку.

Оценивают горизонтальное выравнивание ключицы и акромиона: при полном разрыве АК-связки акромион смещается вниз.

На рентгенограммах критерий расширения АК-сустава — 6 мм; на УЗИ ширину АК-сустава сравнивают со здоровой стороной.

Динамическая проба — из нейтрального положения ладонь помещают на противоположное плечо — может выявить нестабильность сустава.

При перекрестном маневре в здоровом АК-суставе минимальные изменения (до 1 мм), в поврежденном АК-суставе изменения значительные.

Рис. Акромиально-ключичный сустав на УЗИ: гипоэхогенное пространство между гиперэхогенной латеральной частью ключицы и медиальным краем акромиона.
Рис. Акромиально-ключичный сустав на УЗИ: выпячивание акромиально-ключичной связки указывает на наличие выпота.
Рис. На УЗИ артроз АК-сустава: над АК-суставом дольчатая киста; при приведении и вращение внутрь (ладонь ложится на противоположное плечо) суставная щель полностью облитерируется.
Рис. Пациент упал на плечо 3 недели назад: на УЗИ растяжение капсулы АК-сустава, выпот в полости, синовит с выраженной неоваскуляризацией.
Рис. С помощью рентгена и УЗИ установлен диагноз: киста акромиально-ключичного сустава на фоне артропатии вращательной манжеты плеча (подробнее смотри здесь).

Сухожилие длинной головки бицепса на УЗИ

Пациент сидит, рука лежит на колене ладонью вверх; используют линейный датчик 6-18 мГц, маркер обращен краниально или вправо.

Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы проходит между малым и большим бугорками и под поперечной связкой плечевой кости.

От АК-сочленения перемещайте датчик на переднюю поверхность плеча до тех пор, пока не обнаружите межбугорковую борозду.

Здоровое сухожилие гиперэхогенное и фибриллярное; когда УЗ-луч не перпендикулярен, то из-за анизотропии сухожилие гипоэхогенное.

Сдвиньте датчик в каудальном направлении, чтобы исследовать сухожилие целиком в этой поперечной ориентации.

Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча исследуется проксимально до места, где бицепсальная борозда становится неглубокой.

Затем дистальнее до уровня сухожилия большой грудной мышцы, которое проходит над сухожилием двуглавой мышцы и прикрепляется к латеральной стороне бицепсальной борозды.

С сухожилием бицепса в центре экрана поверните датчик на 90 градусов, чтобы маркер датчика был ориентирован краниально, и осмотрите сухожилие в продольном направлении.

Сухожилие двуглавой мышцы оценивают на наличие аномалий, таких как тендиноз и разрыв сухожилия, а также окружающую суставную жидкость или теносиновит.

Только полоска жидкости позади сухожилия двуглавой мышцы считается физиологической; <1 мм жидкости является нормальным, в то время как >3 мм является тяжелым выпотом.

Плечевой выпот может привести к скоплению жидкости вокруг этого сухожилия, это может быть ошибочно истолковано как патология бицепса.

Острые повреждения сухожилий и двуглавые тендинопатии могут быть диагностированы путем выявления разрывов сухожилий, ретракций, окружающей жидкости, а также неровностей или отложений вдоль сухожилия.

Выполните динамическую оценку, попросив пациента супинировать и согнуть руку.

Частичное смещение сухожилия бицепса из бицепсальной борозды называется подвывихом, а полное медиальное смещение — вывихом.

Такое аномальное положение сухожилия двуглавой мышцы может возникать только временно во время наружной ротации плеча.

Рис. Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы в пределах бицепсальной борозды, визуализируется на ее поперечной оси. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в).
Рис. Длинная головка сухожилия бицепса визуализируется на его продольной оси. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в).
Рис. На УЗИ сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (короткая ось) находится в бицепсальной борозде (наконечник стрелки). LT = малая бугристость. Правая сторона изображения медиальна. (c) УЗИ-изображение показывает гипоэхогенный вид сухожилия (стрелка) из-за анизотропии, когда изображение не перпендикулярно звуковому лучу.
Рис. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (длинная ось): Д = дельтовидная мышца. Изогнутая стрелка = субакромиально-субдельтовидная сумка. Правая сторона изображения дистальная. (c) УЗИ-изображение показывает гипоэхогенный вид сухожилия (стрелки) из-за анизотропии, когда изображение не перпендикулярно звуковому лучу.

Подлопаточная мышца и клювовидный отросток

Пациент сидит, рука согнутой на 90 градусов, с супинированным предплечьем и лежащим на ипсилатеральном бедре, затем попросите пациента повернуть руку наружу на 90 градусов или настолько, насколько это удобно.

Подлопаточная мышца берет начало от подлопаточной ямки и прикрепляется к малому бугорку, медиальнее длинной головки сухожилия двуглавой мышцы.

Сухожилие подлопаточной мышцы, которое прикрепляется к медиальному краю бицепитальной борозды и представляет собой большую группу сухожилий (8 см сверху вниз), отходящих от многоперистой мышцы, лучше всего визуализируется, когда плечо вращается наружу, локоть плотно прижат к грудной клетке, вытягивая сухожилие из-под клювовидного отростка.

Глядя на длинную ось сухожилия, можно проанализировать его целостность, а также его связь с окружающими структурами путем динамического выполнения внутренней и внешней ротации плеча.

Исследование короткой оси сухожилия (поворотом датчика на 90 градусов) выявляет его мультифасцикулярный рисунок и позволяет провести полный анализ от его верхней границы (при расположении сухожилия двуглавой мышцы верхнелатерально), где часто начинаются повреждения, до ее нижней границы.

Уникальной характеристикой сухожилия подлопаточной мышцы является его мышечно-сухожильная структура с характерными сухожильными пучками, проявляющими анизотропию в анэхогенном перистом окружении.

Этот внешний вид может быть ошибочно истолкован как патологический (например, разрыв сухожилия), учитывая физиологические анэхогенные участки мышечно-сухожильной структуры.

При поперечном виде межбугорковой борозды попросите пациента повернуть руку наружу. При этом движении обратите внимание на появление сухожилия подлопаточной мышцы в форме «птичьего клюва» в месте его прикрепления к малому бугорку.

Оцените сухожилие в продольном направлении, затем поверните датчик на 90 градусов так, чтобы маркер был направлен краниально, чтобы исследовать сухожилие в его поперечной плоскости.

Патологии: разрывы сухожилий, разрывы и тендинопатии.

Шаг 2: Подвывих/вывих подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы.

Когда рука пациента остается на коленях ладонью вверх, датчик снова помещается над передней частью плеча в аксиальной плоскости, чтобы визуализировать двуглавую борозду.

Затем датчик центрируется над малой бугристостью в медиальной части межбугорковой борозды. Сухожилие подлопаточной мышцы будет видно по длинной оси, идущей вперед к малому бугорку, и будет выглядеть искусственно гипоэхогенным из-за анизотропии.

Затем пациента просят повернуть плечо наружу. Когда малый бугорок вращается латерально, подлопаточная мышца, расположенная ниже клювовидного отростка, оттягивается латерально, устраняя анизотропию, поскольку ее волокна ориентированы перпендикулярно звуковому лучу по длинной оси.

Датчик перемещается вверх и вниз для обеспечения полной оценки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы адекватно визуализировать самый верхний аспект подлопаточной мышцы, так как большинство разрывов подлопаточной мышцы, связанных с разрывами надостной мышцы, затрагивают эту область.

Затем датчик поворачивают на 90° (рис. 7а), чтобы визуализировать сухожилие подлопаточной мышцы по короткой оси (рис. 7b). Гипоэхогенную подлопаточную мышцу, которая переплетается с ее множественными гиперэхогенными сухожилиями, или анизотропию сухожилий не следует ошибочно интерпретировать как заболевание (рис. 7с).

Рис. (A) Длинная ось подлопаточной сухожилия. Показан внешний вид клюва птицы, прикрепляющегося к малому бугорку. (B) Вращение ультразвукового датчика на 90 градусов по часовой стрелке даст поперечный вид подлопаточной мышцы и мышечно-сухожильной структуры подлопаточной мышцы с характерными сухожильными анизотропными пучками.
Рис. Сухожилие подлопаточной мышцы визуализируется на ее продольной оси. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в). Перемещение датчика кранио-каудально позволит провести полный анализ сухожилия.

Интервал ротаторной манжеты

Пространство, через которое проходит LHB при выходе из плечевого сустава, называется интервалом ротаторной манжеты плеча.

Положение пациента такое же, как и при оценке LHB, с размещением датчика немного выше межбугорковой борозды и в аксиальной плоскости.

Таким образом, LHB визуализируется с подлопаточной мышцей медиально и надостной мышцей латерально, в то время как клювовидно-плечевая и верхняя плечелопаточная связки окружают ее.

В ротаторном промежутке клювовидно-плечевая связка видна поверхностно по отношению к сухожилию двуглавой мышцы плеча, а верхняя плечелопаточная связка видна медиально, образуя петлеобразную полосу, которая окружает сухожилие двуглавой мышцы плеча.

клювовидно-плечевая связка срастается с капсулой сустава, сухожилиями надостной и подлопаточной мышц

Рис. Интервал ротаторной манжеты, содержащий длинную головку двуглавой мышцы, с продольным видом подлопаточной мышцы медиально и поперечным видом надостной мышцы латерально, в то время как клювовидно-плечевая и верхняя плечелопаточная связки окружают его. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в).

Сухожилие надостной мышцы и субакромиально-субдельтовидная сумка

Сухожилие надостной мышцы лучше всего визуализировать при отведении и внутренней ротации плеча, попросив пациента положить ладонь на задний карман, локоть направлен назад (рис. 5).

У пациентов с ограниченным диапазоном движений (например, при адгезивном капсулите) может быть достаточно максимальной внутренней ротации с рукой, свисающей сбоку от грудной клетки.

Длинная ось сухожилия наиболее полезна для анализа целостности сухожилия на следе (примерно 2 см в медиальном и латеральном направлениях) и визуализируется, удерживая датчик в наклонном положении (поэтому не в настоящей коронарной плоскости, а в примерно под углом 45 градусов по линии плечевой кости – рис. 5).

Это положение также позволяет визуализировать две другие структуры: субакромиально-субдельтовидную сумку (и наличие избыточной жидкости, см. ниже) и головку плечевой кости вместе с ее суставным хрящом (и возможные поверхностные дефекты).

В аксиальной плоскости (опять же не совсем аксиально, но под углом 90 градусов к предыдущей плоскости) передний край надостной мышцы можно определить латеральнее сухожилия бицепса.

Перемещение датчика латерально покажет среднюю часть сухожилия, при этом передняя часть подостной мышцы в конечном итоге станет видна как анизотропное и темное изображение (поскольку волокна проходят в другой плоскости).

Положение руки Предпочтительно поперечное расположение. Если это невозможно для пациента, с вытянутой рукой, попросите его выполнить внутреннюю ротацию плеча.

Надостная мышца идет от верхней части ости лопатки, прямо под акромиально-ключичным суставом, и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Датчик с маркером, обращенным к головке, но под углом параллельно плечевой кости — ниже уровня акромиона, чтобы визуализировать сухожилие надостной мышцы по длинной оси.

Поверните датчик так, чтобы маркер был направлен вправо, и осмотрите сухожилие в поперечном направлении.

Рис. надостная мышца (A) Демонстрация положения Красса, которое наилучшим образом обнажает сухожилие надостной мышцы. Тыльная сторона руки обращена к нижней части спины пациента, и показано расположение ультразвукового датчика для получения изображения надостной мышцы по длинной оси. (B) Приобретенный вид длинной оси сухожилия надостной мышцы. Зонд можно повернуть на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы получить поперечный вид сухожилия.
Рис. Сухожилие надостной мышцы, визуализируемое на его продольной оси, и лежащая поверхностно к нему субакромиально-субдельтовидная сумка. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б), положением пациента/датчика (в) и ориентирами для измерения этих двух структур (г).

Сухожилие подостной и малой круглой мышц, плечелопаточный сустав, спиногленоидная вырезка

Сухожилие подостной мышцы, которое прикрепляется кзади от сухожилия надостной мышцы, лучше всего исследовать по его длинной оси, удлинив его (пациент кладет руку на противоположное плечо) и помещая датчик на заднюю часть плеча пациента (рис. 6).

Место прикрепления сухожилия к головке плечевой кости можно проанализировать, а также мышечно-сухожильное соединение, сдвинув датчик медиально.

В этой точке у худощавых пациентов можно визуализировать линию плечевого сустава и заднюю губу, а еще медиальнее — спиногленоидную вырезку, содержащую надлопаточный сосудисто-нервный пучок (и возможное наличие ганглиозной кисты, возникающей из задней губы, которая может сдавливать пучок). ) (рис. 7).

Сухожилие малой круглой мышцы трудно отделить от сухожилия подостной мышцы; он расположен снизу и имеет аналогичный вид, но его можно отличить по тому факту, что глубже от него лежит кость, тогда как подостная мышца лежит на суставном хряще, и ее прикрепление преимущественно мышечное (в отличие от сухожилия).

Изолированные повреждения сухожилий подостной и малой круглой мышц встречаются редко. Оценка подостного сухожилия может быть выполнена во время осмотра заднего плечевого сустава, как описано ранее. Однако оценка сухожилия малой круглой мышцы не включена в этот протокол.

Важные точки ветвления при включении протокола ABSIS включают рассмотрение подозрения на вывих плеча, переломо-вывих, перелом, ротаторную манжету плеча или разделение AC.

Рис. Подостное сухожилие визуализируется на его продольной оси. УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в).
РИс. Линия плечевого сустава, задняя губа и спиногленоидная вырезка (содержащая надлопаточный сосудисто-нервный пучок). УЗ-изображение (а) с наложенной анатомией (б) и положением пациента/датчика (в).

Субакромиальное пространство (импинджмент)

Рука в положении комфорта.

Субакромиальное пространство лежит под акромиально-ключичным суставом и клювовидно-акромиальной связкой и охватывает сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку.

Импинджмент-интервал – это область между нижней поверхностью акромиона и верхней поверхностью плечевой кости.

Сухожилие надостной мышцы проходит через интервал импинджмента и подвержено риску сдавливания при отведении.

Ущемление может быть вызвано внешней компрессией или потерей функции ротаторной манжеты (которая сдавливает головку плечевой кости), поскольку дельтовидная мышца, не встречающая противодействия, отводит плечевую кость, уменьшая небольшое пространство между акромионом и плечевой костью.

В субдельтовидной и субакромиальной сумках также может развиться воспаление и вызвать симптоматическое ущемление плеча.

С датчиком в акромиально-ключичном суставе и маркером, обращенным вправо от пациента, двигайте датчик латерально, пока ключица не исчезнет с экрана и не будут визуализированы акромиальный отросток, головка плечевой кости и сухожилие надостной мышцы.

Рис. Субакромиальное пространство Продольный вид надостной мышцы, пересекающей субакромиальное пространство между акромиональным отростком и головкой плечевой кости. Поддельтовидная и субакромиальная сумки могут воспаляться и приводить к импинджмент-синдрому.

Используйте динамическую оценку с отведением плеча для оценки механического импинджмента надостной мышцы и/или боли.

Если пациент сообщает о боли, которая коррелирует с движением по этой дуге, но вы не визуализируете патологию, у пациента все еще может быть симптоматическое субакромиальное импинджмент.

Патологии: разрыв или разрыв надостной мышцы, механическое сдавление надостной мышцы (например, шпоры, остеофиты, отрывной перелом) и субакромиальный отек мягких тканей любой этиологии (например, тендинит вращательной манжеты плеча, ушиб вращательной манжеты плеча, бурсит), которые могут вызвать ущемление или боль.

Патологии: частичный или полный разрыв сухожилия, тендинопатия, импинджмент (см. Субакромиальное пространство).

Плечевой сустав

Необходимо выполнить, если есть клиническая подозрение на вывих или выпот в плечевом суставе.

Положение руки Симптоматическая рука в положении комфорта.

Плечевой сустав состоит из головки плечевой кости, суставной ямки лопатки и окружающей ее синовиальной оболочки.

Длинная головка двуглавой мышцы плеча проходит через плечелопаточную щель.

Для этого исследования криволинейный датчик может быть предпочтительнее, в зависимости от габитуса тела.

С задней стороны датчик размещают поперечно, ниже ости лопатки на уровне заднего плечелопаточного сустава. Осмотрите заднюю головку плечевой кости и лопатку, чтобы оценить горизонтальное выравнивание сустава и потенциальный выпот.

Рис. Плечевой сустав На этой задней проекции плечевого сустава ультразвуковой датчик ориентирован поперечно на уровне лопаточной ости. Задний вид плечевого сустава демонстрирует правильное горизонтальное выравнивание суставной ямки лопатки и головки плечевой кости. Можно непосредственно визуализировать головку плечевой кости, перемещающуюся в суставной ямке, чтобы подтвердить выравнивание. Отсутствие горизонтального выравнивания лопатки и головки плечевой кости является патологическим и свидетельствует о вывихе. Совместный выпот также может быть оценен в этом месте.

Отсутствие горизонтального выравнивания предполагает вывих плеча. На этом изображении плечевого сустава подостное сухожилие проходит над плечевым суставом и может быть оценено в продольной и поперечной плоскостях (рис. 7А-7В).

Рис. подостная (A) На этой проекции сзади на уровне плечевого сустава под остью лопатки можно визуализировать подостное сухожилие, проходящее над плечевым суставом. (B) Краткий обзор подостного сухожилия визуализируется с помощью ультразвукового датчика в продольной ориентации.

Динамически оцените сустав во время наружной ротации плеча. патологии Вывих плечевого сустава или суставной выпот.

Проксимальный отдел плечевой кости

Необходимо заполнить, если есть клинические опасения по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости.

Положение руки Симптоматическая рука в положении комфорта.

Переломы могут проявляться в виде разрывов коры, выступов или смещенных фрагментов.

Острые переломы обычно имеют гематомы и болезненность. Важно отметить, что тендинопатия вращательной манжеты плеча, воспалительные заболевания и дегенеративные заболевания могут вызывать поверхностные эрозии, которые могут проявляться в виде кортикальных нарушений.

Оценку корковых нарушений следует интерпретировать с учетом клинической картины пациента и механизма повреждения.

Отрывные переломы большого бугорка могут проявляться в виде приподнятых костных фрагментов и могут быть ошибочно приняты за кальцифицирующий тендинит.

Техника сканирования Поместите зонд маркером, ориентированным краниально, на латеральный край проксимального отдела плечевой кости. Найдите головку плечевой кости, которая должна иметь форму лампочки с ровными контурами (рис. 8).

Рис. Проксимальный отдел плечевой кости Коронарный вид плечевой кости получают с помощью ультразвукового датчика с маркером, ориентированным краниально, чтобы визуализировать головку плечевой кости и проксимальный отдел плечевой кости.

Проведите веером через головку плечевой кости, уделяя особое внимание областям дискомфорта. патологии Перелом проксимального отдела плечевой кости, отрывной перелом большого бугорка.

Рис. Нормальные движения в правом плечевом суставе — вращение внутрь и наружу.

Рис. На УЗИ из заднего доступа: нормальный плечевой сустав (1) и передний вывих плечевого сустава (2).
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии