УЗИ плечевого сустава (лекция на Диагностере)

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки (гленоид); акромиально-ключичный сустав прикрепляет лопатку к ключице, а руку к грудной клетке.

За счет неглубокой лопаточной впадины и относительно большой шаровидной головки плечевой кости плечелопаточный сустав очень подвижный и наиболее подверженный вывихам.

В верхне-нижней части гленоид в два раза глубже, чем в передне-задней, как следствие, головка плечевой кости значительно легче вывыхивается в передне-заднем направлении.

Головку плечевой кости удерживают в суставе статический стабилизатор — фиброзно-хрящевая суставная губа, и динамический стабилизатор — мышцы вращательной манжеты и плечевого пояса.

Суставная губа увеличивает площадь контакта между головкой и гленоидом, является местом прикрепления гленохуморальных связок и сухожилия длинной головки бицепса.

Надостная, подостная, подлопаточная, малая круглая мышцы начинаются от лопатки и прикрепляются к головке плечевой кости, образуя вращательную манжету плече-лопаточного сустава.

Мышцы	Начало	Конец	Функция	Рука на УЗИ
Надостная	надостная ямка	большой бугорок (верхняя фасетка)	отведение до 15°	в заднем кармане
Подостная и малая круглая	подостная ямка	большой бугорок (средняя и нижняя фасетки)	вращение наружу	ладонь на противоположном плече
Подлопаточная	подлопаточная ямка	малый бугорок	вращение внутрь, приведение	вращение наружу
Длинная головка бицепса	надсуставной бугорок лопатки	лучевая бугристость	сгибание, супинация предплечья	на колене ладонью вверх

Таблица. Мышцы вращательной манжеты плеча.

Рис. Мышцы вращательной манжеты: надостная (НОМ), подостная (ПОМ), малая круглая (МКМ), подлопаточная (ПЛМ), сухожилие длинной головки бицепса (Б).

NB! Для исследования плечевого сустава подходит линейный датчик 6-18 мГц, маркер всегда ориентируют краниально или вправо.

Акромиально-ключичный сустав на УЗИ

УЗИ плечевого комплекса удобно начинать с акромиально-ключичного сочленения; сустав плоского типа, имеет внутрисуставной фиброзно-хрящевой диск, который разрушается к 40 годам.

Пациент в положении сидя, рука лежит на колене ладонью вверх; перемещайте датчик вдоль ключицы, АК-сустав выглядит как гипоэхогенная V-зона между наружным концом ключицы и акромионом.

На УЗИ расширение АК-сустава оценивают по здоровой стороне, так же обращают внимание на горизонтальное выравнивание, при полном разрыве АК-связки акромион смещается вниз.

Динамическая проба может выявить нестабильность сустава — из нейтрального положения ладонь помещают на противоположное плечо, в здоровом АК-суставе минимальные изменения (до 1 мм).

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - plecho25.png

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - plecho17.png — Рис. На УЗИ акромиально-ключичный сустав: гипоэхогенное пространство между краем ключицы и акромиона (кости отличает задняя акустическая тень).

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - plecho24.png

Надостная мышца и субакромиальное пространство на УЗИ

Надостная мышца начинается в надостной ямке лопатки, проходит прямо под АК-сочленением и крепится к верхней площадке большого бугорка плечевой кости; производит отведение плеча до 15°.

Пациент в положении сидя, тыльная сторона кисти лежит на пояснице, локоть указывает назад; такая позиция наилучшим образом обнажает сухожилие надостной мышцы.

У пациентов с ограниченным диапазоном движений (например, при адгезивном капсулите) может быть достаточно максимальной внутренней ротации с рукой, свисающей сбоку от грудной клетки.

Для продольного среза сухожилия верхний полюс датчика располагают наАК-сочленение, направление параллельное плечевой кости; для поперечного среза поверните датчик на 90°.

Режим виртуальный конвекс позволяет расширить поле охвата для линейного датчика и совместить в одном поле экрана акромион и большой бугорок плечевой кости, что несомненно удобно.

Субакромиальное пространство (импинджмент интервал) между нижней поверхностью акромиона и верхней поверхностью плечевой кости включает сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку.

При накоплении избыточного объема воспалительного экссудата в субакромиальной-субдельтовидной сумке внешнее давление может ущемлять сухожилие надостной мышцы.

При потере функции ротаторной манжеты (которая стабилизирует головку плеча) дельтовидная мышца, не встречая сопротивления, отводит плечевую кость и уменьшает импинджмент интервал.

Измеряют толщину надостной мышцы и субакромиально-субдельтовидной сумки; используйте динамическую пробу с отведением плеча для оценки механического ущемления надостной мышцы.

Рис. Схема УЗИ вращательной манжеты плеча: сухожилие надостной мышцы.

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - 1-s2.0-S1877056818302251-gr5_lrg.jpg — Рис. Продольный срез сухожилия надостной мышцы и субакромиально-субдельтовидной сумки, ориентиры для измерения этих двух структур.

Сухожилие подостной и малой круглой мышцы, плечелопаточный сустав, спиногленоидная вырезка на УЗИ

Подостная мышца начинается в подостной ямке лопатки и прикрепляется кзади от сухожилия надостной мышцы на средней площадке большой бугристости плечевой кости; производит наружное вращение плеча.

Пациент в положении сидя, кисть лежит на контрлатеральном плече; такая позиция наилучшим образом удлиняет сухожилие подостной мышцы; датчик на задней поверхности плеча.

Для продольного среза сухожилия датчик направлен перпендикулярно плечевой кости, по задней поверхности плеча перемещается медиально; для поперечного среза поверните датчик на 90°.

При движении далее в медиальном направлении определяется переход сухожилия в мышцу, в этой точке у худых пациентов можно видеть линию плечевого сустава и заднюю губу.

Оцените сустав при динамической пробе: отсутствие горизонтального выравнивания при наружной ротации плеча предполагает вывих плеча.

А еще медиальнее располагается спиногленоидная вырезка, содержащая надлопаточный сосудисто-нервный пучок; ганглиозная киста из задней губы может сдавливать пучок.

Сухожилие малой круглой мышцы трудно отделить от сухожилия подостной мышцы; оно расположено ниже и имеет похожий вид, но глубже него кость, тогда как подостная мышца лежит на суставном хряще.

Рис. Схема УЗИ вращательной манжеты плеча: сухожилие подостной мышцы.

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - 1-s2.0-S1877056818302251-gr6_lrg.jpg

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - 1-s2.0-S1877056818302251-gr7_lrg.jpg — Рис. Подостное сухожилие; линия плечевого сустава, задняя губа и спиногленоидная вырезка (содержащая надлопаточный сосудисто-нервный пучок).

Подлопаточная мышца и клювовидный отросток

Подлопаточная мышца начинается в подлопаточной ямке лопатки и прикрепляется кмалой бугристости плечевой кости; производит внутреннее вращение и приведение плеча.

Пациент в положении сидя, локоть плотно прижат к грудной клетки, тыльная сторона кисти на колене; при вращении наружусухожилие подлопаточной мышцы вытягивается из-под клювовидного отростка.

Для продольного среза сухожилия датчикустановлен на межбугорковой борозде, направление перпендикулярно плечевой кости; для поперечного среза поверните датчик на 90°.

При поперечном виде межбугорковой борозды попросите пациента повернуть руку наружу, появится сухожилие подлопаточной мышцы в форме «птичьего клюва» в месте его прикрепления к малому бугорку.

Сухожилие подлопаточной мышцыпредставляет группу сухожилий, отходящих от многоперистой мышцы; уникальная структура сухожилия проявляет анизотропию в анэхогенном перистом окружении.

Физиологические анэхогенные участки мышечно-сухожильной структуры подлопаточной мышцы могут быть ошибочно истолкованы как патологические, например, разрыв сухожилия.

Рис. Схема УЗИ вращательной манжеты плеча: сухожилие подлопаточной мышцы.

Рис. Длинная ось подлопаточной сухожилия –«клюв птицы» прикрепляется к малому бугорку.

Длинная головка бицепса, интервал вращательной манжеты на УЗИ

Длинная головка бицепса начинается внутри сустава от надсуставного бугорка лопатки, покидает сустав в межбугорковой борозде, крепится к лучистой бугристости; сгибает и супинирует предплечье.

Пациент в положении сидя, рука лежит на колене ладонью вверх; от АК-сустава перемещайте датчик на переднюю поверхность плеча до тех пор, пока не обнаружите межбугорковую борозду.

Для перечного среза датчик установлен над межбугорковой борозде, направление перпендикулярно плечевой кости; для исследования продольного сечения поверните датчик на 90°.

Сухожилия исследуют в краниальном направлении: межбугорковая борозда становится неглубокой, где через окно вращательной манжеты сухожилие покидает сустав.

По сторонам подлопаточная и надостная мышцы; крышу образует клювовидно-плечевая связка, срастается с капсулой сустава, сухожилиями надостной и подлопаточной мышц.

Сухожилия исследуют в каудальном направлении до сухожилия большой грудной мышцы, которое идет над сухожилием бицепса и прикрепляется к наружной стороне борозды.

Менее 1 мм жидкости позади сухожилия считается нормой; выпот в суставе приводит к скоплению жидкости вокруг сухожилия, может быть ошибочно истолкован как патология бицепса.

Динамические пробы (сгибание и супинация руки, наружная ротация плеча) могут произвести аномальное медиальное смещение частичное (подвывих), а так же полное (вывих).

Рис. Схема УЗИ вращательной манжеты плеча: сухожилие длинной головки бицепса.

Рис. Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы в пределах бицепсальной борозды, визуализируется на ее поперечной оси. УЗ-изображение.

Рис. Длинная головка сухожилия бицепса визуализируется на его продольной оси. УЗ-изображение.

Рис. Интервал ротаторной манжеты, содержащий длинную головку двуглавой мышцы, с продольным видом подлопаточной мышцы медиально и поперечным видом надостной мышцы латерально, в то время как клювовидно-плечевая и верхняя плечелопаточная связки окружают его.

Берегите себя, Ваш Диагностер!