Травма голеностопного сустава на УЗИ (лекция на Диагностере)

Нижние концы большеберцовой и малоберцовой костей формируют вилку, которая сочленяется с блоком таранной кости.

Берцовые и таранная кости образуют голеностопный сустав, а таранная и пяточная кости — так называемый подтаранный сустав. 

Блоковидный голеностопный сустав разгибает/сгибает стопу; в плоском подтаранном суставе происходит эверсия/инверсия.

Таранная кость двигается вместе со стопой при подошвенной и тыльном сгибании, вместе с голенью — при инверсии и эверсии.

Таранно-пяточный сустав очень прочный за счет мощных связок, поэтому при травме скорее повреждается голеностопный сустав.

Блок таранной кости широкий спереди и узкий сзади, как следствие травмы чаще происходят при подошвенной сгибании стопы.

При подошвенном сгибании в вилку входит узкая задняя часть блока, что допускает значительную подвижность сустава.

При тыльном сгибании в вилку входит широкая передняя часть блока, поэтому сустав становится очень стабильным.

Чтобы с помощью УЗИ оценить голеностопный сустав, окружающие мягкие ткани делят на три последовательных слоя.

Первый слой — капсула и укрепляющие связки; второй — сухожилия вокруг сустава; третий — фиброзные удерживатели сухожилий.

Суставная капсула голеностопного сустава

Суставную капсулу делят на переднюю, заднюю, наружную, внутреннюю части; слабая спереди и сзади, с боков укреплена связками.

Связки голеностопа разделяют на 3 группы: наружная (латеральная), внутренняя (дельтовидная) и межберцовое соединение.

Латеральная связка повреждается гораздо чаще других связок тела человека; выделяют три основных фиброзных пучка:

• передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС),
• пяточно-малоберцовая связка (ПМС),
• задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС).

ПТМС является передним пучком латеральной связки, натянута между наружной лодыжкой и шейкой таранной кости.

Ограничивает переднее смещения таранной кости при подошвенном сгибании стопы, страдает чаще других связок.

ПТМС плотно прилежит к капсуле сустава; представлена двумя пучками, которые разделяет веточка малоберцовой артерии.

При подошвенном сгибании стопы нагружается только верхняя часть, при тыльном сгибании – только нижняя часть.

ПМС представляет средний пучок латеральной связки, тянется от наружной лодыжки к наружной стороне пяточной кости.

Изолированные разрывы ПМС встречаются крайне редко, чаще происходит одновременное повреждение ПТМС и ПМС.

ПМС на всем протяжении покрыта синовиальным влагалищем сухожилий малоберцовых мышц — «гамак» для сухожилий.

ПМС натянута при тыльном и подошвенном сгибании, сильно напряжена в положении варуса, расслабляется в положении вальгуса.

ЗТМС является задним пучком латеральной связки, соединяет наружную лодыжку и задний бугорок таранной кости.

Многочисленные пучки ЗТМС широким снованием прикрепляются по всей задне-наружной поверхности таранной кости.

ЗТМС оказывается напряженной при тыльном сгибании стопы, в нейтральном положении стопы связка расслаблена. 

ЗТМС также как и задняя нижняя межберцовая связка могут быть повреждены при форсированном тыльном сгибании стопы.

Внутреннюю связку называют дельтовидной; содержит много эластичных волокон, поэтому низкая вероятность разрыва.

Дельтовидная связка состоит из сплетенных пучков, протянутых от внутренней лодыжки к ладьевидной, таранной, пяточной костям.

Большинство авторов подразделяют медиальную коллатеральную связку на два слоя – поверхностный и глубокий.

Поверхностный слой стабилизирует ладьевидно-пяточный комплекс, глубокий слой помогает удерживать таранную кость.

Поверхностные связки: ладьевидно-большеберцовая (ЛБС), пружинно-большеберцовая (ПрБС), пяточно-большеберцовая (ПБС).

Связки глубокого слоя: передняя таранно-большеберцовая (ПТБС) и задняя таранно-большеберцовая (ЗТБС).

Редко удаётся выделить все пять пучков; их расположение сильно варьирует, а часть пучков может вообще отсутствовать.

Пружинная связка не входит в состав капсулы, но нередко повреждается при травмах голеностопа и средней части стопы.

Связка натянута от таранной к ладьевидной кости, состоит из плотной фиброзной ткани, которая напоминает суставной хрящ.

Малоберцовая и большеберцовая кости на всем протяжении соединяет межкостная перепонка, которая образует межберцовый синдесмоз.

Внизу перепонка укреплена фиброзными пучками: передней нижней (ПНМБС) и задней нижней (ЗНМБС) межберцовыми связками.

Сухожилия и удерживатели сухожилий голеностопного сустава

Над капсулой голеностопного сустава проходят сухожилия, что важно при оценке сопутствующих повреждений.

Рассмотрим четыре группы сухожилий: малоберцовые мышцы, разгибатели стопы, сгибатели стопы, ахиллово сухожилие.

На латеральной поверхности голеностопа проходят сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (СКМБМ и СДМБМ).

Со стороны подошвы сухожилия прикрепляются к основанию плюсневых костей: СКМБМ — пятой, СДМБМ — первой и второй.

На передней поверхности голеностопа проходят разгибатели: передняя большеберцовая мышца, длинные разгибатели пальцев.

Сухожилие ПББМ занимает самое внутреннее положение, через медиальный край стопы прикрепляется к и основанию I плюсневой кости.

Длинный разгибатель большого пальца прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца с тыльной стороны стопы.

Длинный разгибатель пальцев разделяется на четыре части, прикрепляются к сухожильному растяжению на тыле II-V пальцев.

На медиальной поверхности голеностопа проходят сгибатели: задняя большеберцовая мышца, длинные сгибатели пальцев.

Сухожилие ЗББМ огибает медиальную лодыжку, на подошвенной стороне прикрепляется ко всем костям предплюсны, основаниям II-IV плюсневых костей.

Длинный сгибатель большого пальца стопы прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца с подошвенной стороны стопы.

Длинный сгибатель пальцев на подошвенной стороне стопы разделяется на четыре части, прикрепляются к дистальным фалангам II-V.

Сухожилия (кроме ахиллова) значительно меняют свое направление при переходе с голени на стопу • Положение сохраняется за счетудерживателей-фиброзныхтяжей, которые удерживают сухожилия вплотную к подлежащим костям и суставам:

Поверхностнее сухожилий расположены расходящиеся фиброзные пучки, удерживающие их от смещения.

Соответственно выделяют удерживатели сухожилий мышц малоберцовой кости, разгибаталей и сгибателей стопы.

Удерживатели малоберцовых мышц и разгибателей имеют верхний и нижний пучки, удерживатель сгибателей одинарный.

Все сухожилия в области голеностопного сустава, за исключением ахиллова сухожилия, имеют сухожильные влагалища.

Ахиллово сухожилие окружено перитендинием.

Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца сообщается с голеностопным суставом

Сухожилия окружены синовиальным влагалищем; париетальный листок прикрепляется к окружающим тканям, а висцеральный листок — к сухожилию.

При растяжении связок внутрисуставная жидкость проходит через разрыв и собираться в сухожильном влагалище.

Травма латеральной лодыжки

Растяжения связок — самая частая травма голеностопного сустава; снова заниматься спортом можно в срок от 2 недель до 18 месяцев.

Часто остаточные симптомы сохраняются многие месяцы или годы; включать боль, нестабильность, периодический отек, скованность.

Растяжение происходит при подворачивание стопы из положения подошвенного сгибания внутрь (инверсия) или наружу (эверсия).

Часто это происходит при беге по неровной поверхности или при занятиях спортом, когда человек наступает на ногу другому человеку.

Инверсионные травмы составляют до 85% всех растяжений связок г/с сустава; первая страдает ПТМС, затем ПМС и, наконец, ЗТМС.

Эверсионные травмы бывают реже; чаще заканчиваются отрывом латеральной лодыжки, разрывом ПТМС и межкостной перепонки.

Самая частая инверсионная травма г/с сустава — растяжение связок, самая частая эверсионная травма — перелом латеральной лодыжки.

Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.

Высокие растяжения связок г/с сустава, при которых происходит разрыв связок, соединяющих большеберцовую и малоберцовую кости.

Этот тип травмы часто пропускается без наличия сопутствующего перелома или явного диастаза, так как отек и гематома быстро разрешаются.

Латеральная лодыжка на УЗИ

Сухожилия будут иметь признаки травмы, дегенеративных изменений и воспалительных состояний, в то время как в связках в основном будут видны разрывы.

Также следует исследовать кости и места прикрепления сухожилий на предмет кортикальных изменений или смещения суставов.

Сюда входят латеральная лодыжка, таранная кость, пяточная кость, передняя и задняя поверхность большеберцовой кости и основание первой, второй и пятой плюсневых костей.

При УЗИ лодыжки полезна смена положения стопы, вязки лучше видны, когда они растянуты и волокна перпендикулярны УЗ-лучу.

Стопа в положении дорсального гиперэкстензии ослабляет передние связки и растягивает задние связки.

Сбоку рекомендуется сканировать три связки и два сухожилия: связки включают ПТМБ, ПНББ и ПМС, а сухожилия включают СДММ и СМММ.

ЗТМС трудно увидеть и визуализировать на УЗИ, потому что она частично или полностью скрыта лодыжкой.

Пациент должен быть расположен на кровати в положении на спине с согнутым коленом и плоской подошвенной поверхностью стопы.

ПТМС: датчик на передней части латеральной лодыжки так, чтобы поверхность датчика была параллельна подошве стопы (т.е. горизонтально).

В нейтральном положении стопы связка направлена строго параллельно подошве;

Аккуратная инверсия лодыжки может помочь определить целостность связки.

Симптом переднего выдвижного ящика можно проверить в положении больного как сидя, так и лежа на спине. Мышцы передней и задней групп, окружающих голеностопный сустав, должны быть расслаблены. Коленный сустав следует слегка согнуть, чтобы расслабить икроножную мышцу, а голеностопный сустав установить под углом 90° к оси голени, поскольку при подошвенном сгибании нередко невозможно определить даже выраженный положительный симптом. Врач кладет ладонь на переднюю поверхность голени, охватывая пальцами ее внутреннюю сторону. Другой рукой захватывает пятку и смещает стопу вперед, оказывая этим давление на таранно-малоберцовую связку. Смещение кпереди таранной или большеберцовой кости указывает на разрыв этой связки. Всегда следует проверить этот симптом и на здоровой конечности, проводя при необходимости для подтверждения диагноза рентгенографию последней. При инверсионных растяжениях связок голеностопного сустава нередко отмечается болезненность по внутренней суставной линии над дельтовидной связкой. Частичный разрыв передних глубоких волокон дельтовидной связки может произойти при крайней степени инверсии или подошвенного сгибания стопы. Припухлость яйцевидной формы над наружными связками голеностопного сустава, возникшая в течение первых 2 ч с момента повреждения, в большинстве случаев указывает на растяжение III степени. Хотя большая часть этого раздела была ограничена рассмотрением инверсионного повреждения, то же самое применимо и к эверсион-ному повреждению дельтовидной связки.

ПНББ: Из положения ПТМС держите задний край зонда на латеральной лодыжке и поворачивайте передний край зонда до тех пор, пока большеберцовая кость не окажется с тонкой связкой ПНББ проходящей между двумя костями.

ПМС: поверните лодыжку медиально, чтобы латеральная лодыжка была самой верхней и нейтрально согнутой.

Поместите зонд дистальнее заднего края латеральной лодыжки, отмечая поперечные изображения малоберцовых сухожилий.

Сдвиньте зонд дистально вдоль сухожилий, пока ПМС не станет видимым вдоль поверхности пяточной кости.

Тыльное сгибание лодыжки, чтобы уменьшить анизотропию проксимального или малоберцового конца связки. Ищите целостность связок.

ПМС ерёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

ЗТМС Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задне0наружной поверхности таранной кости.

ЗТМС ограничивает заднее и вращательное смещение таранной кости, из-за глубокого положения практически не видна на УЗИ.

ЗНМБС имеет поверхностный и глубокий компоненты; углубляет г/с сустав, предотвращая смещение таранной кости кзади.

Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц

СДМБМ лежит латеральнее СКМБМ выше лодыжки и кзади от нее в лодыжечной области.

Оставьте ногу в положении ПМС, начните в поперечной плоскости, проксимальнее латеральной лодыжки в мышечно-сухожильном соединении.

Следуйте изогнутому ходу длинной и короткой мышц вокруг лодыжки, когда они пересекают ПМС. Продолжайте дистально наблюдать за СДБМ, направленной под латеральную подошвенную поверхность стопы, и СКММ, входящей в основание пятой плюсневой кости.

УЗИ играет решающую роль в оценке толщины и целостности связок, при высоких нагрузках на г/с сустав волокна могут быть частично или полностью разрушены.

Они также могут быть растянуты или разорваны с сопутствующими небольшими отрывными переломами.

УЗ-картина разрыва связки представляет собой гипоэхогенное утолщение связки при частичном разрыве и гипоэхогенный разрыв, проходящий через всю связку при полном разрыве, полном разрыве.

По мере заживления частично разорванной связки жидкость и отек вокруг поврежденной связки видно, что со временем он рассасывается, но поврежденная связка может оставаться утолщенной; ее стабилизирующие свойства будут нарушены, и она может казаться слабой при нагрузке.

Образовавшаяся связка будет казаться толстой и ослабленной, что повышает вероятность ее разрыва.

Протокол исследования
В ПОЛОСТИ СУСТАВА: избыточной жидкости нет.
КАПСУЛА: не изменена.
СИНОВИАЛЬНЫЕ ОБОЛОЧКИ: не изменены.
СУСТАВ-ФОРМИРУЮЩИЕ КОСТНЫЕ КОНТУРЫ: ровные
ГИАЛИНОВЫЙ ХРЯЩ: эхогенность обычная, структура однородная, контур ровный, четкий,
субхондральный слой ровный, четкий.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ: не изменен
ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.
МЕДИАЛЬНАЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ: целостность и структура не изменены, позадипяточная бурса не
визуализируется.
ПЛАНТАРНЫЙ АПОНЕВРОЗ: не изменен, контур пяточной кости ровный.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхопатологии не выявлено.

Берегите себя, Ваш Диагностер!