Внезапная смерть у молодых спортсменов

Внезапная сердечная смерть (ВСС) у молодых спортсменов

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это ненасильственная смерть из-за болезни сердца. Заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна. Внезапная потеря сознания наступает в течение одного часа от момента появления острых симптомов.

Причины сердечной смерти у молодых

1. наследственная болезнь сердца,
2. гипертрофическая кардиомиопатия,
3. дилатационная кардиомиопатия,
4. синдром Марфана,
5. пролапсы клапанов сердца,
6. врожденный порок сердца — стеноз аорты.

Факторы риска сердечной смерти у молодых

1. остановка сердца и необъяснимые синкопе в анамнезе,
2. стойкая желудочковая тахикардия,
3. случаи внезапной сердечной смерти у родственников,
4. гипертрофия миокарда более 3 см,
5. эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ,
6. гипотензивный ответ на физическую нагрузку.

Внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у молодых во время физической нагрузки из-за фибрилляции желудочков или полной атриовентрикулярной блокады. Точное распознавание механизма остановки кровообращения имеет важное значение при оказании экстренной реанимационной помощи.

Варианты остановки кровообращения

Фибрилляция желудочков — частота волн 250-400 в минуту. Около 90% всех остановок кровообращения идет через фибрилляцию желудочков.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия без пульса — частота волн 220 в минуту.
Электромеханическая диссоциация — отсутствие механической работы сердца при патологической ЭКГ. На ЭКГ может быть узловой ритм, идиовентрикулярный ритм, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия без пульса.
Брадиаритмии, переходящие в асистолию — прямая линия с очень редкими QRS или Р.

Внезапная сердечная смерть во время занятий спортом

Внезапная смерть в спорте — это смерть, наступившая непосредственно во время физических нагрузок, а также в течение 1-24-х часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить физическую работу. Наиболее частые причины ВСС в спорте: сердечные причины, травмы, допинг.

Синдром «Сommotio Сordis»

Синдром «Сommotio Сordis» — резкий и сильный удар в грудь, вызывающий фатальную аритмию. Наиболее вероятный механизм внезапной смерти при синдроме «Сommotio Сordis» – развитие фибрилляции желудочков в результате удара в грудную клетку в уязвимый момент сердечного цикла (ранней реполяризации). Другие возможные причины — полная атриовентрикулярная блокада, выраженный вагусный ответ, электромеханическая диссоциация.

«Опасные» виды спорта — хоккей, бейсбол, борьба и др. Особенно Сommotio Сordis подвержены юные спортсмены, у которых недостаточно сформирован мышечный защитный каркас грудной клетки, что способствует активной передаче энергии удара в область грудной клетки на миокард.

Профилактика синдрома «Сommotio Сordis» у спортсменов: дефибриллятор должен находиться в пятиминутной доступности, тщательное обследование, включающее 12-канальную запись ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ.

Внезапная аритмическая смерть у молодых спортсменов

Внезапная аритмическая смерть — cмерть от аритмии, наступившая в течение нескольких минут. На вскрытии не выявлено несовместимых с жизнью морфологических изменений. У 80% внезапно умерших детей и молодых людей смерть носит аритмогенный характер без поражения миокарда или коронарных сосудов.

Аритмии и дефекты проведения с высоким риском внезапной смерти у молодых:

1. Cиндром WPW (феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта)
2. Короткий интервал PQ или PR
3. Врожденный синдром удлиненного интервала QT
4. Синдром короткого интервала QT
5. Синдром Бругада
6. Трепетание желудочков,
7. Полиморфная желудочковая тахикардия
8. Полиморфная желудочковая тахикардия torsade de pointes
9. Гипокалиемия
10. Гиперкалиемия

Cиндром WPW (феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Cиндром WPW (феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта) — синдром преждевременного возбуждения желудочков (предвозбуждение). При феномене WPW возможность формирования наджелудочковой и желудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса).

Признаки WPW: короткий PQ (PR), широкий QRS, дельта-волна.

Фото. А, Б — Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта). В — Транзиторный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у подростка 16 лет.

Короткий интервал PQ или PR

Короткий интервал PQ или PR (менее 0.11 с или 110 мс) с нормальными p-зубцом и qrs комплексом, дельта-волны отсутствуют, частые головокружения, синкопы (обмороки), приступы наджелудочковой и желудочковой тахикардии, высокий риск внезапной смерти — это синдром LGL (Лауна-Ганонга-Левине), или CLC (Клерка-Леви-Кристеско).

Фото. ЭКГ мужчины 52 лет. Аномально короткий интервал PR (PQ) — 0,08 с (80 мс).

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Врожденный синдром удлиненного интервала QT — наследственное заболевание, характеризующееся удлинением интервала QT и сопровождающееся угрожающими жизни желудочковыми аритмиями и внезапной остановкой сердца. Показатель QT для не спортсменов возраста 15-17 лет составляет 480 мс.

Признаки: удлиненный QT более 50% собственного RR, — Равномерно расширенный зубец Т, низкой амплитуды с раздвоенной вершиной.

Фото. А, Б — Синдром удлиненного QT. В — Приобретенное удлинение синдрома QT. Синусовая тахикардия с широким комплексом QRS и удлиненным интервалом QT, вызванной передозировкой трициклическими антидепрессантами. Г — Юноша 16-ти лет обратился к кардиологу после внезапной смерти старшего брата. На ЭКГ: ЧСС — 54 удара в минуту, сильно удлинен интервал QT (600/570 мс) за счет очень широкого зубца Т, T зубец раздваивается —  появляется U-волна (↓). QTU волна — это признак врожденного удлинения интервала QT.

Прогноз: Синдром удлиненного QT Предрасполагает к опасным для жизни желудочковым аритмиям, к полиморфной желудочковой тахикардии и двунаправленной полиморфной ЖТ типа «Пируэт» (см. ниже), синкопэ, внезапной сердечной смерти, наступающей, как правило, в возрасте до 20 лет. ВСС чаще всего развивается при физических упражнениях и физическом напряжении. Маркеры высокого риска ВСС при удлиненном интервале QT: обмороки, эпизоды остановки сердца (в 13 раз увеличивают ВСС), случаи внезапной сердечной смерти у родственников, полиморфная желудочковая тахикардия, дисперсия интервала QT (более 100 мс), альтернирующий зубец Т (признак электрической нестабильности).

Синдром короткого интервала QT

Синдром короткого интервала QT (менее 300 мс) сопряжен с высоким риском развития фибрилляции предсердий и желудочков. Клиника: частые синкопальные состояния и высокий риск внезапной смерти.

Фото. А, Б — укороченный интервал QT на ЭКГ — комплекс qrs сразу переходит в зубец Т, сегмент ST, как правило, отсутствуют; зубцы т высокие, остроконечные. В — ЭКГ девочки 17-ти лет с укороченным интервалом QT — 250 мс при ЧСС 75 ударов в минуту. В анамнезе фибрилляция желудочков во время наркоза, частые эпизоды пароксизмальной тахикардии. В семье укороченный интервала QT в нескольких поколениях, случаи внезапной смерти.

Синдром Бругада

Синдром Бругада — на ЭКГ подъем сегмента ST в правых грудных отведениях (V1–V3), часто завершающаяся отрицательным зубцом Т, сопровождающаяся или не сопровождающаяся блокадой правой ножки пучка Гиса, периодическое удлинение интервала PR. Для синдрома Бругада характерны пароксизмы полиморфной ЖТ во время синкопе (обмороки), а так же случаи внезапной смерти в семье, особенно у практически здоровых мужчин в возрасте 30-50 лет.

Фото. А, Б — Синдром Бругада I, II, III типа — на ЭКГ в правых грудных отведениях специфический подъем сегмента ST по типу «свода» или «седла». В — Мужчины (24 года) обратился после ночного обморока при подготовке к экзаменам. Его отец умер во сне в возрасте 28 лет. На ЭКГ синдром Бругада I типа.

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков — на ЭКГ желудочковые комплексы QRS и зубцы T отсутствуют, а вместо них частые (200-300 в мин.), регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание переходит в фибрилляцию желудочков с остановкой кровообращения. При остановке кровообращения проводят дефибрилляцию.

Фото. Трепетания желудочков.

Полиморфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия — на ЭКГ ритм продолжительностью 3 и более подряд широких (более 0,12 с) комплексов QRS, как минимум двух различных морфологий в «залпе», с частотой более 120 в мин или на 25 % выше соответствующей возрасту нормальной ЧСС.

Фото. Полиморфная желудочковая тахикардия.

Полиморфная желудочковая тахикардия torsade de pointes

Полиморфная желудочковая тахикардия двунаправленная веретенообразная torsade de pointes («вращение оси», «пируэт») — на ЭКГ постепенное изменение электрической оси сердца со сменой преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные, и наоборот, с изменением их амплитуды и интервалов между уширенными и резко деформированными желудочковыми комплексами. При затяжных эпизодах в некоторых случаях напоминает форму веретена. Частота ритма желудочков при этом составляет от 200 до 250 и даже больше в 1 мин. Пароксизмы torsade de pointes, как правило, протекают с резким снижением артериального давления, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6-100 комплексов, но всегда существует риск фибрилляции желудочков.

Фото. А — Желудочковая тахикардия двунаправленная веретенообразная типа «Пируэт». Б — Юноша 17-ти лет обратился после обморока. В анамнезе эпизоды головокружения, предобморочные состояния. На ЭКГ первый комплекс qrs узкий наджелудочковый (*). Затем ритм становится быстрым и нерегулярным до 300 ударов в минуту. Комплексы qrs выглядят необычно — различная амплитуда, интервалы, морфологии, смена оси (^). Это полиморфная желудочковая тахикардия. Аритмия резко завершается — зубец Р и узкий комплекс qrs (+). Интервал QT — 0.52 с (520 мс) за счет широкого зубца Т (↔). Диагноз: удлиненный интервал QT, полиморфная желудочковая тахикардии по типу «Пируэт».

Гипокалиемия

Гипокалиемией считается уровень калия менее 3,5 ммоль/л (умеренная гипокалиемия — менее 3,0 ммоль/л, тяжелая гипокалиемия — менее 2,5 ммоль/л). На ЭКГ изменения появляются при калии менее 2.7 ммоль/л — увеличивается амплитуда и ширина зубца Р, удлиняется PR, уплощается зубец Т, депрессия сегмента ST, появляются U-волны (лучше всего видно в грудных отведениях), удлинение интервала QT за счет слияния с T и U-волны. При дальнейшем снижении калия могут возникать угрожающие жизни желудочковые аритмии, сократимость сердечной мышцы прогрессивно ухудшается, что приводит к тяжелой сердечной недостаточности.

Фото. Гипокалиемия на ЭКГ.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемией считается уровень калия в крови более 5.5 ммоль/л (умеренная гиперкалиемия — более 6.0 ммоль/л, тяжелая гиперкалиемия — более 7.0 ммоль/л). Остроконечные зубцы Т — это наиболее ранний признак гиперкалиемии. При дальнейшем повышении калия развивается паралич предсердий — р-волны расширяется, уплощается и исчезают, сегмент PQ (PR) удлиняется. Калий более 7.0 ммоль/л усугубляет нарушение проводимости — появляется брадикардия, замедляется АВ-проведение, комплекс QRS расширяется и обретает причудливые формы. При уровне калия более 9.0 ммоль/л ЭКГ-кривая напоминает синусоиду, происходит остановка сердца из-за асистолии или фибрилляция желудочков.

Фото. Гиперкалиемия на ЭКГ.

Внимание! У некоторых людей высокий уровень калия в крови не дает изменений на ЭКГ, НО может вызвать внезапную остановку сердца.

Смотри еще Сердце спортсмена.