Внебольничные пневмонии (J12)

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Этиология

Этиология пневмоний в разных возрастах отличается, что следует учитывать при выборе ПМС. Тем не менее, основным «типичным» бактериальным возбудителем пневмонии остается пневмококк (у детей в возрасте до 5-6 лет также гемофильная палочка типа b и, возможно, ее бескапсульная форма), а «атипичным» — микоплазмы и хламидии (в возрасте 0-6 мес. — С. trachomatis, старше — С. pneumoniae — Табл. 2.7).

Термином «вирусная пневмония» за рубежом было принято обозначать заболевания, диагностируемые без рентгенологического подтверждения — по наличию мелкопузырчатых хрипов; речь при этом чаще всего идет о бронхиолитах, не нуждающихся в антибактериальной терапии. Сейчас все более признается, что пневмонии, диагностируемые рентгенологически, имеют бактериальную этиологию.

Табл. 2.7 представлена этиология внебольничных пневмоний в разных возрастах поданным 2 популяционных исследований, проведенных с определением типичных и атипичных возбудителей, в Табл. 2.8 — данные 2 исследований по этиологии осложненных плевритом пневмоний (возбудитель или антиген в плевральном выпоте). Как видно из этих исследований, эмпирическая терапия пневмоний должна принимать во внимание тот факт, что пневмококковая этиология внебольничных пневмоний преобладает у детей до 5 лет и составляет более половины в более старшем возрасте.

	Пневмококк	Микоплазма	Хламидии
0-4 г Даллас	79	14	7
0-4 г Финляндия	83	14	3
5-9 лет Даллас	47	23	30
5-9 лет Финляндия	45	40	15
10-16 лет Даллас	52	24	24
10-16 лет Финляндия	26	44	30

Даллас: Wubbel et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18 (1):98 Финляндия: Heiskanen-Kosma T et al. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91

Возбудитель	Собственные	Buckingham*
	данные (n=281)	(n=44)
S. pneumoniae	88	70
H. inflenzae b	5	—
S.pyogenes	3	16
Staph, aureus	4,5	11
Abiotrophia ssp.	—	2

* Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;22(6):499-504

Тактика назначения антибактериальных препаратов при пневмонии

Антибиотик парентерально и срочная госпитализация при тяжелой бактериальной пневмонии — наличие у больного хотя бы одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры:

втяжение межреберий в отсутствие обструкции;
стонущее (кряхтящее) дыхание, акроцианоз;
токсикоз (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре).

Оральный антибиотик и/или рентгенография грудной клетки при бактериальной пневмонии — неосложненной — отсутствие указанных в предыдущем пункте признаков тяжести, при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

температура выше 38° больше 3 дней (учесть введение жаропонижающих!);
учащение дыхания (критерии — см. выше) в отсутствие обструкции;
локальные физикальные признаки пневмонии;
асимметрия хрипов, особенно при наличии конъюнктивита (микоплазма!);

Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии (Табл. 2.9)

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Альтернативный
1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	Стафилококк, Е. coli, др. энтеро- бактерии; пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь, в/в: амоксициллин/ клавуланатВ/в, в/м: цефалоспорин 2-3 поколения; оксациллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: ванкомицин, карбапенем
1-6 мес, атипичная(афебрильная, диффузная)	Chi. trachomatis, режеPneumocystis jiroveci	Внутрь: макролид	Внутрь: ко- тримоксазол
6 мес-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)	Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный, у детей до 5 лет также типа Ь)	Внутрь: амоксициллин, Оспен, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, макролид (при непереносимости лактамов)	В/в, в/м: линкомицин, цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон
6-15 лет, атипичная(негомогенная)	М. pneumoniae, Chi. pneumoniae	Внутрь: азитромицин, макролид	Доксициклин (>8 лет)
6 мес-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, Н. influenzae типа b до 5 лет), редко стрептококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефазолин. До 5 лет: цефуроксим, амоксициллин/клавуланат	В/в, в/м: цефтриаксон

При неосложненных нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные антибиотики; если терапия была начата парентерально, после падения температуры следует перейти на оральный препарат. У тяжелого больного следует взять материал для посева. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов.

Дети 1-6 месяцев жизни. Важно различать типичные (фебрильные, с инфильтратив-ной тенью) и атипичные (афебрильные, с диффузными изменениями на рентгенограмме) пневмонии.

Препараты выбора при атипичных пневмониях — макролиды. Азитромицин эффективен как в дозе 10 мг/кг/сут курсом 5 дней, так и в виде 1 дозы 30 мг/кг. С учетом опасности пилоростеноза у детей 0-2 месяцев обосновано применение 16-членных мак-ролидов (мидекамицин 50 мг/кг/сут, джозамицин 30-50 мг/кг/сут, спирамицин 150 000 Ед/кг/сут) с менее выраженным прокинетическим действием; длительность курса — 7-10 дней. Поскольку сходная клиническая картина у пневмоцистоза, при неэффективности макролидов уместно ввести ко-тримоксазол(10-15 мг/кг/сут по ТМП).

При типичных пневмониях удобна стартовая терапия в/в или в/м цефуроксимом (50 мг/кг/сут), цефотаксимом (100 мг/кг/сут) или цефтриаксоном (80 мг/кг/сут) для подавления как вероятной грам-отрицательной флоры, так и пневмококков.
Табл. 2.9. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Однако, риск стафилококковой инфекции в этом возрасте делает предпочтительными амоксициллин/клавуланат (100 мг/кг/сут в/в, в более легких случаях внутрь) или комбинации аминогликозида с оксациллином (150 мг/кг/сут) или цефазолином (100 мг/кг/сут). В случае отсутствия эффекта при подозрении на МРЗС — ванкомицин 40 мг/кг/сут, а при большей вероятности полирезистентной грам-отрицательной флоры (например, при наличии аспирации пищи) — меропенем 60-80 мг/кг/сут.

Дети 6 месяцев — 15 лет. Нетяжелые пневмонии лечат, в основном, на дому, оральными препаратами: при типичной пневмонии назначают амоксициллин (50-100 мг/кг/сут, макс. 1,5 г/сут), Оспен-сироп 100 мг/кг/сут, при непереносимости — макролиды, имея в виду пневмококковую этиологию. При отсутствии эффекта у детей до 5 лет вероятна роль гемофильной палочки типа Ь, так что замену следует производить на амоксициллин/клавуланат (50-100 мг/кг/сут) или цефуроксим-аксетил (50 мг/кг/сут). Отсутствие эффекта от лактамных препаратов у детей старше 5 лет может указывать на роль атипичных возбудителей, так что вполне оправдан переход на макролиды замена бета-лактамов или добавление к ним).

При тяжелой форме пневмонии обязательна госпитализация, а у детей до 6 лет — использование препаратов, действующих как на пневмококк, так и на гемофильную палочку типа b (в/в или в/м амоксициллин/клавуланат 80-100 мг/кг/сут, цефуроксим 80-100 мг/кг/сут, цефатаксим 100 мг/кг/сут, цефтриаксон 80 мг/кг/сут, при их отсутствии — хлорамфеникол в/в 75-100 мг/кг/сут).

У детей старше 6 лет вводят в/м или в/в ампициллин (200-250 мг/кг/сут — макс. 12-15 г/сут), пенициллин (200-300 тыс. Ед/кг/сут, макс. — 24 млн. Ед/сут), или цефазолин (100-150 мг/кг/сут — макс. 4-6 г/сут). Альтернативными могут быть цефтриаксон {80-100 мг/кг/сут — макс 4 г/сут), а при подозрении на устойчивый пневмококк, ванкомицин (40-60 мг/кг/сут — макс 2-4 г/сут). При подозрении на стафилококковую этиологию лечение может быть начато с оксациллина (200 мг/кг/сут) или цефазолина (100 мг/кг/сут) + аминогликозида. При анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют амоксициллин/клавуланат, а также клиндамицин или линкомицин (30-40 мг/кг/сут), метронидазол (20 мг/кг/сут).

При отсутствии эффекта от этих препаратов следует думать о микоплазмозе, легионеллезе или другой «атипичной» этиологии, особенно частой (30-40%) в возрасте после 4-5 лет у больных с богатой аускультативной картиной — массой мелкопузырчатых хрипов, обструктивными явлениями. В этих случаях лечение целесообразно начинать с макролидов (азитромицина — 10 мг/кг/сут, джозамицина 30-50 мг/кг/сут) или доксициклина (2-4 мг/кг/сут — макс. 100-200 мг/сут), которые действуют и на пневмококки. При неясном диагнозе пенициллиновый препарат комбинируют с макролидом.