Температура, одышка, свистящие хрипы
Наиболее часто встречающееся у детей, особенно раннего возраста, поражение нижних дыхательных путей — обструктивный бронхит, а также приступ астмы на фоне ОРВИ (PC-вирус, вирус парагриппа 3 типа, другие респираторные вирусы).
Важно!!! Поскольку бактериальная инфекция в таких случаях — редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при (наличии дополнительных симптомов. Основа лечения — ингаляции бета-агонистов (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях позволяет справиться с обструкцией за 1-3 дня.
Признаки обструктивного бронхита
Обструктивный бронхит протекает с фебрильной (чаще — субфебрильной) температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, сухие, рассеянные свистящие и/или мелкопузырчатые хрипы. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов; полностью хрипы исчезают на 7-14-й день.
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на возможность развития облитерирующего бронхиолита — редкой формы, вызываемой обычно аденовирусной (3, 7 и 21 типа) инфекцией; она отличается крайней тяжестью и часто переходит в хроническое течение.
Подозрение на пневмонию возникает при температуре > 38°С более 3 дней, токсикозе, укорочении перкуторного звука.
Тяжелое течение PC-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейромышечными заболеваниями — сейчас есть метод профилактики этой инфекции.
Признаками тяжести бронхита, требующего ИВЛ
- ослабление дыхательного шума на вдохе;
- гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40 % О2;
- снижение болевой реакции;
- падение РаО2 < 60 мм рт. ст.;
- увеличение РаСО2 >55 мм рт. ст.
Обследование при обструктивном бронхите
Сатурация О2. В анализе крови лейкоцитоз > 15х109/л (у детей в возрасте до 3 мес > 20х109/л) может указывать на наличие бактериального очага (пневмонии), оправдывая рентгенографию грудной клетки.
При повторных эпизодах, подозрении на бронхиальную астму определение IgE, (± IgE-антитела к респираторным аллергенам).
При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастным препаратом), лотовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭхоКГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком; необходимо исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).
Лечение обструктивного бронхита
Антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный, гидратация, ингаляции 3 раза в день.
Первый эпизод — через небулайзер: сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг; максимально — 2,5 мл в возрасте моложе б лет и 5 мл — старше) или Беродуал (на прием 2 капли/кг; максимально 10 капель: 0,5 мл детям до 6 лет и 1,0 мл — старше) ± амброксол.
Повторный эпизод — те же ингаляции + Пульмикорт (на прием 0,125-0,25 мг — 2 раза в день).
Эффективность оценивают через 30-60 мин (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в мин, снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта — повторная ингаляция, при сохранении респираторного дистресса: внутримышечно, внутривенно 0,3 мг/кг дексаметазона или 1-1,5 мг/кг преднизолона.
Важно!!! Бронхолитики облегчают состояние детей, но не укорачивают болезнь.
Важно!!! Ингаляционные ГКС при первом эпизоде неэффективны.
Важно!!! Системные ГКС при неэффективности бета2-агонистов предотвращают тяжелое течение болезни.
Профилактика РС-вируса: у детей групп риска в течение РС-вирусного сезона проводится регулярная профилактика с помощью инъекции моноклональных антител к PC-вирусу: паливизумаб (Синагис) — 15 мг/кг 1 раз в месяц.
Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ
У 80-90 % детей дошкольного возраста обострения БА провоцируются вирусными инфекциями. При этом в общем анализе крови обычно отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, может повышаться уровень СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается.
Таблица 2.5. Критерии тяжести приступа БА у детей
Признаки | Легкая БА | Средне-тяжелая БА | Тяжелая БА | Астматический статус |
Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Ортопноэ | Отсутствует |
Речь | Сохранена | Отд. фразы | Затруднена | Отсутствует |
Сознание | Возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг | Спутанность, кома |
Частота дыхания | Учащена | Экслир. одышка | > 40 в 1 мин | Тахи-, брадипное |
Участие вспомогательных мышц | Нерезкое | Выражено | Выражено резко | Парадоксальное дыхание |
Свистящее
дыхание |
Конец
выдоха |
Выражено | Резкое | Немое
легкое |
ЧСС, в мин | Повышена | > 120 в 1 мин | Тахи-, брадикардия | |
ОФВ, ПСВ*, % | >80 | 50-80 | 33-50 | <33 |
РаО2, мм рт. ст. | Норма | >60 | <60 | |
РаСО2, мм рт. ст. | <45 | <45 | >45 |
Примечание: * — в % от должной или лучших значений у больного; определяют повторно в процессе терапии; ЧСС — частота сердечных сокращений; ОФВ — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; РаО2 — парциальное давление кислорода, РаСО2 — углекислого газа.
Обследование при обострении бронхиальной астмы на фоне ОРВИ
Общий анализ крови, кислотно-основное состояние (КОС), электролиты, сатурация 02, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки: (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), флуометрия по окончании обострения.
Лечение обострения бронхиальной астмы на фоне ОРВИ
1. Кислород: от 15-20 мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.).
2. Бета2-агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамола — 2,5 мг — 1 небула, детям до 1 года — по 1/2 небулы до 3 раз в день. Повторить через 30 минут при слабом эффекте. При «влажной» астме у детей 0-3 лет предпочтителен Беродуал: на 1 ингаляцию в возрасте 1 года — фенотерола 50 мкг (2 капли/кг), в возрасте 1 год — 6 лет — 10 капель до 3 раз в день; детям 6-12 лет — 10-20 капель до 4-х раз в день.
3. Преднизолон: 1-2 раза в сутки по 1-2 мг/кг — детям в возрасте 1 года; 20 мг/сут — в возрасте от 1 года до 5 лет; 20-40 мг/сут — детям в возрасте старше 5 лет — на 3-5 дней.
4. Ингаляционные ГКС: пульмикорт-суспензия через небулайзер по 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день с физиологическим раствором 1:1 или 1:2.
Лечение легкого и среднетяжелого обострения бронхиальной астмы
Кислород до достижения насыщения 90% и более.
Бета2-агонисты — дозированный аэрозольный ингалятор или через небулайзер до 3 доз в течение 1-го часа.
ГКС перорально при отсутствии быстрого ответа на бета2-агонисты.
Как оценить ответ на лечение
Хороший: ОФВ или ПСВ 70%, в т.ч. через 60 мин. после последней ингаляции, физикально — норма, SaО2 > 95% (> 90% у подростков). Рекомендации при выписке домой: продолжить применение бета2-агонистов, системных ГКС (если вводили) — до 3-5 дней.
Неполный: ОФВ или ПСВ 50%, но < 70%, легкие или умеренно выраженные симптомы, SaО2
Без улучшения: продолжить лечение, мониторинг SaО2, ЧСС, частоты дыхания (ЧД).
Лечение тяжелого обострения бронхиальной астмы
- Бета2-агонист + ипратропия бромид через небулайзер каждые 20 мин или непрерывно в течение часа (у старших детей).
- Кислород: до достижения Sa02 90 % и более. ГКС перорально.
- У детей, уже получивших повторно бета2-агонисты без эффекта, — пульмикорт, кислород, терапия, как при астматическом статусе.
Лечение астматический статус
Астматический статус — это приступ в течение 6-8 часов, не купирующийся бета2-агонистами.
Инфузионная терапия
- Глкозосолевые растворы: общий объем 50 70 мл/кг в сутки, 8-12 мл/кг в час.
- Эуфиллин внутривенно болюсно (за 30 минут) — 5-7 мг/кг (если больной получал теофиллин — 4-5 мг/кг), затем длительно — 0,7-0,9 мг/кг в час (максимально — 15 мг/кг в сут).
- Системные ГКС: внутривенно эквивалент 1-2 мг/кг преднизолона каждые 4-6 часов.
Ингаляционная терапия
- ингаляции бета2-агонистов возобновляют па фоне инфузии индивидуально, в т. ч. с учетом ЧСС;
- пульмикорт: 2 раза в день.