Цефалоспорины

Бета-лактамные антибиотики — пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы — составляют основу современной химиотерапии. Они обладают бактерицидным действием благодаря разрушению пептидогликана — мукопептида клеточной стенки бактерий. Препараты обладают синергизмом в отношении грам-отрицательной флоры с аминогликозидами и фторхинолонами, но их нельзя смешивать в одном шприце или инфузионной системе ввиду физико-химической несовместимости. Для преодоления резистентности их комбинируют с ингибиторами бета-лактамаз.

Побочные эффекты: аллергические сыпи, эозинофилия, реже другие реакции гиперчувствительности немедленною тина (ангионевротический отек, крапивница), анафилактический шок у детей наблюдается крайне редко, как и нейтро- и тромбоцитопения, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит, флебит в месте введения. Ампициллин и цефалоспорины редко вызывают псевдомембранозный колит. Эндолюмбально вводят только бензилпенициллина натриевую соль — крайне осторожно по жизненным показаниям. При назначении пациентам с почечной недостаточностью учитывают содержание в препаратах калия и натрия.

Противопоказания. Лица, у которых в анамнезе имеются анафилаксия, уртикарии или обильная сыпь сразу после введения пенициллина, имеют риск развития реакции немедленного типа на другие препараты этой группы и им их вводить не следует. Пациенты с аллергией на пенициллиновый препарат будут аллергически реагировать на все пенициллины, но лишь 10% из них — на цефалоспорины и на другие бета-лактамы. У лиц, имевших в анамнезе минимальную сыпь (не сливная сыпь на малой поверхностью тела) или сыпь, возникшую через 72 часа и более после введения пенициллина, возможно, нет аллергии к пенициллинам; у них не следует отказываться от его применения при серьезных инфекциях, обеспечив все для лечения анафилаксии.

Цефалоспорины — это большая группа препаратов, разделяемая на 4 поколения (Табл. 11.1), отличающиеся спектром антибактериального действия (Табл. 11.2). Неактивны против энтерококкков, листерий и анаэробов.

Табл. 11.1 Поколения цефалоспоринов

Пэ — парентеральный, О — оральный

Побочные эффекты: Как все бета-лактамные препараты, могут вызывать аллергические реакции (особенно при гиперчувствительности к пенициллинам) — сыпи, эозинофилию, редко — анафилаксию. Возможны тошнота и диспепсия, флебиты, кандидоз, обратимые лейко- и тромбоцитопении, повышение печеночных ферментов. Нефротоксичны, особенно при комбинации с аминогликозидами, фуросемидом.

Взаимодействие. Повышают риск кровоточивости при одновременном применении с антикоагулянтами прямого и непрямого действия, тромболитиками, НПВС, салицилатами. Усиливают токсичность метотрексата (особенно цефтриаксон и цефтазидим). Усиление нефртоксичности при приеме вместе с аминогликозидами, гликопептидами, петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными препаратами.

Табл. 11.2 Сравнительная активность цефалоспоринов in vitro

*бета-лактамазы грам(-)бактерий: плазмидные широкого спектра, плазмидные расширенного спектра,3 хромосомные АмрС (цефалоспориназы)

Цефалоспорины 1 поколения

Активны, в основном, в отношении грам-положительных кокков: БГСА, пневмококков (но не резистентных к пенициллину), стафилококков, в т.ч. продуцирующих бета-лактамазу (но не МРЗС). Грам-отрицательные бактерии природно резистентны, Е. coli и P. mirabilis изначально чувствительные к препарату, в настоящее время потеряли чувсвтвительность к нему, что делает его малонадежным при лечении ИМП. Применяются при инфекциях легких, костей и кожи, периоперационной профилактики, как альтернатива при эндокардите и сепсисе, вызванных МЧЗС и зеленящими стрептококками. Не проникают через гематоэнцефалический барьер. Выводится с мочой, t1/2 около 2 часов.

Побочные эффекты: См. выше, ложноположительная реакция мочи на сахар.

Цефазолин (cefazolin)

Показания: инфекции, вызванные грам-положительными кокками: инфекции дыхательных путей, в т.ч. пневмония и плеврит, сепсис, остеомиелит.

С осторожностью: не рекомендуется детям в возрасте до 1 месяца.

Дозирование: в/м, в/в детям старше 1 мес 50 (до 100-150) мг/кг/сут — макс. 12 г и сутки на 2-4 введения.

Форма выпуска: — пор. д/приг. р-ра для в/в и в/м инъекций 0,5 и 1 г (Цефазолин -Россия, Кефзол — Эли Лилли, Италия, Цефамезин — КРКА, Словения).

Цефалексин (cefalexin)

Показания: Легкие и средне-тяжелые бактериальные инфекции верхних (средний отит, синусит, ангина) и нижних дыхательных путей (острая и обострение хронической пневмонии), вызванные кокками, а также инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, фурункулез).

С осторожностью: Почечная недостаточность, псевдомембранозный колит (в анамнезе), возраст до 6 месяцев.

Дозирование: детям с массой до 40 кг — 25-50 мг/кг в сутки, при инфекциях кожи и мягких тканей — 100 мг/кг в сутки; детям с массой более 40 кг и взрослым — обычно 1-2 г в сутки, при инфекциях кожи и мягких тканей — 4-6 г в сутки на 2-3 приёма внутрь. Средние суточные дозы для детей до 1 года — 0,5 г, 1-6 лет — 0,5-1 г, 6-10 лет -1 г, 10-14 лет — 1-2 г в сутки на 2-3 приема внутрь.

Форма выпуска: капс., табл. 0,25 г; пор., гранулы д/приг. сусп. 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл (Цефалексин — Россия).

Цефалоспорины 2 поколения

Имеют более широкий спектр по сравнению с препаратами 1-го поколения, наряду с грам-положительными кокками они активны в отношении грам-отрицательных бактерий, в т.ч. устойчивых к ампициллину — Н. influenzae, М. catarrhalis. Е. coli и других бактерий кишечной группы, сальмонелл, шигелл, но не в отношении энтерококков, листерий, P. aeruginosa, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter. Используются как препараты 2-го выбора. Хуже цефтриаксона проникают в СМЖ. Выделяются преимущественно почками.

С осторожностью: Период новорожденное, недоношенность, хроническая почечная недостаточность, кровотечения и заболевания желудочно-кишечного тракта (в том числе в анамнезе неспецифический язвенный колит). Кормление грудью.

Побочные эффекты: см. выше, а также анемия, кровоточивость (вводить вит. К). Антабус-реакция на алкоголь (эликсиры и настойки!). Цефмандол не назначают при применении петлевых диуретиков.

Цефуроксим (cefuroxime)

Показания. Отит, синусит, пневмония, плеврит, ИМП, в т.ч. вызванные устойчивыми Н. influenzae, Е. coli. Тонзиллит, фасциит, болезнь Лайма (боррелиоз), профилактика осложнений при операциях на органах грудной клетки, брюшной полости.

Дозирование: в/м, в/в, детям оптимально 60 мг/кг/сут, возможно увеличение до 100 мг/кг/сут в 2-3 приема, новорожденным и детям до 3 месяцев 30 мг/кг/сут в 2-3 приема. Взрослым — 2,25-4,5 (до 6) г/сут на 2-3 введения.

Внутрь (цефуроксим-аксетил), детям старше 3 мес. — 30-50 мг/кг/сут (125-750 мг/сут), старше 12 лет и взрослым — 1000 мг/сут на 2 приёма после еды. Пища увеличивает био доступность цефуроксима аксетила в суспензии (не запивать горячими жидкостями), таблетки можно принимать независимо от приема пищи; таблетки и суспензия — не биоэквивалептны.

Формы выпуска: Пор. цефуроксима д/приг. р-ра для в/в и в/м введения (250 мг, 750 мг) и в/в введения 1500 мг (Зииацеф — ГлаксаСмитКляйн, Италия, Кетоцеф — Пли-ва, Хорватия, Аксетии — Медохеми, Кипр).

Табл.: цефуроксим аксетил по 0,125, 0,25, 0,5 г; пор., гранулы д/приг. сусп. I mi/5 мл, 250 мг/5 мл, 500 мг/5 мл (Зиннат — ГлаксоСмитКляйн, Италия).

Цефаклор (cefaclor)

Показания: отит, синусит, ИМП, вызванные устойчивыми или предположительно устойчивыми Н. influenzae, Е. coli, тонзиллит, фасциит.

Дозирование: Внутрь ( капс., сусп.) принимать во время еды: детям до б лет 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема, 6-10 лет — по 250 мг 3-4 раза в день, старше 10 лет — 500 мг 3 раза в день, взрослым — 0,75-3 (до 4) г в сутки на 3 приёма внутрь.

Побочные эффекты: См. выше, редко галлюцинации, гиперактивность.

Форма выпуска: цефаклора 250 и 500 мг, гранулы д/приг. сусп. 125 мг/5 мл или 250 мг/5 мл (Цефаклор — Элли-Лилли, Италия).

Цефалоспорины 3 поколения

Антибиотики группы IIIа используются как препараты 2-го выбора, они наиболее активны в отношении грам-отрицательных возбудителей: Н. influenzae, Е. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., в т.ч. продуцентов бета-лактамаз, слабее — в отношении псевдо-монад, непостоянно — в отношении Serratia, Enterobacter, Acinetobacter, т.к. разрушаются БЛРС и АтрС. В отношении грам-положительных кокков они уступают препаратам 1-го и 2-го поколения; исключение составляет цефтриаксон, активный в отношении кокков, в т.ч. пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину. Проникают через гематоэнцефалический барьер. Препараты, кроме цефтриаксона, выводятся почками, цефтриаксон — почками и печенью. Применяют для лечения тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекций.

Оральные препараты цефтибутен, цефиксим имеют сходный спектр, они превосходят цефалоспорины 2 поколения по действию на грам-отрицательную флору (Н.influenzae, M.catarrhalis, гонококки и семейства Enterobacteriaceae), но активность против кокков (пневмококков, стафилококков) у них ниже, чем у цефуроксима.

Побочные эффекты: Выраженное подавление нормальной микрофлоры, редко псевдомембранозный колит при длительном применении, диарея, диспептический синдром, нарушение функции печени, холестаз, головная боль.

Цефотаксим (cefotaxime)

Показания: Тяжелые бактериальные инфекции: абдоминальные, мочевыводящих путей, пневмония, менингит, сепсис, эндокардит, перитонит, болезнь Лайма (боррелиоз), сальмонеллезы, инфекции на фоне иммунодефицита, инфицированные раны и ожоги, профилактика инфекций после хирургических операций (в том числе урологических, на желудочно-кишечном тракте).

Противопоказания: Детям до 2,5 лет — вводить только в/в.

С осторожностью: Новорожденные, хроническая почечная недостаточность, неспецифический язвенный колит (в том числе анамнезе).

Дозирование: новорожденным — 50 мг/кг в сутки на 2 введения в/в, детям с массой до 50 кг — 50-100 мг/кг/сут на 2-3 введения в/м или в/в (до 2,5 лет — только в/в), при тяжёлых инфекциях или менингите — 100-200 мг/кг в сутки на 4-6 введений в/в, детям с массой более 50 кг и взрослым — 2-6 (до 8) г/сут на 3 введения в/м или в/в, при тяжёлых инфекциях или менингите — 8-12 (до 16) г в сутки на 4-6 введений в/в.

Форма выпуска: Пор., гранулы д/приг. сусп. для приема внутрь 100 мг/5 мл, капс. 0,2 и 0,4 г Супракс — Хикма фармасьютикалс, Иордания).

Цефтибутен (ceftibuten)

Показания: ИМП, в т.ч. осложненные, кишечные инфекции, вызванные сальмонеллами, шигеллами, йерсиниями, кампилобактером и патогенными Е. coli.

Дозирование: детям 6 мес. — 10 лет с массой до 45 кг — 9 мг/кг/сут, выше 45 кг и взрослым — 400 мг/сут на 1-2 приёма внутрь. При неосложненной ИМП — 1 раз и сутки, при осложненных формах и кишечной инфекции — в 2 приема; курс — 5-10 дней.

Форма выпуска: пор. д/приг. сусп. 36 мг/1 мл, капс., 400 мг (Цедекс — S.I.F.I. S.p.A, Италия).

Противопсевдомонадные цефалоспорины 3 поколения

Препараты группы IIIb являются вспомогательными средствами резерва, применяемыми только при наличии существенной резистентности грамотрицательной флоры, в т.ч. псевдомонад к другим средствам, обычно при внутрибольничном заражении или у больных, получавших массивную антибактериальную терапию. Хотя препараты подавляют рост кокковой флоры, их применение при внебольничных инфекциях, в т.ч. дыхательных путей, нецелесообразно. Их спектр активности — широкий круг грам-отрицательных возбудителей, включая кишечную палочку, клебсиелл, протея, серраций, шигелл, сальмонелл, анаэробов, Н. influenzae, Enterobacter spp, Citrobacter spp. Цефоперазон/сульбактом обладает расширенным спектром активности, включая анаэробы и многие нозокомиальные штаммы бактерий, в т.ч. выделяющие бета-лактамазу расширенного спектра. Цефтазидим проникает в СМЖ и выделяется почками, цефоперазон в СМЖ не проникает, выделяется печенью и почками.

С осторожностью: печеночная и почечная недостаточность, ложно положительны реакция на глюкозу в моче и тест Кумбса (цефтазидим).

Противопоказания: гиперчувствительность, лорфирия (цефтазидим).

Цефтазидим (ceftazidime)

Показания: Инфекции, вызванные чувствительными бактериями, в особенности, видами Pseudomonas, включая инфекции, резистентные к аминогликозидам (особенно в регионах, где высока резистентность псевдомонад к гентамицину).

Дозирование: в/м глубоко или в/в детям до 2 мес — 25-60 мг/кг/сут, старше 2 месяцев — 50-100 мг/кг/сут в день в 2-3 приема, при тяжёлой синегнойной инфекции, иммуносупресси, муковисцидозе или менингите — 150-200 мг/кг (рекомендуется в/в); максимальная доза 6 г/сутки. В/м дозы более 1 г делят и вводят в несколько мест.

Побочные эффекты: см. выше, а также нарушение сна, спутанность сознания, и головокружение, преходящий гепатит, холестатическая (механическая) желтуха.

Форма выпуска: пор. д/приг. р-ра для инъекций 0,25, 0,5, 1 и 2 г. (Цефтазидим -АКОС — Россия, Фортум — ГлаксоСмитКляйн, Италия).

Цефоперазон (cefoperazone)

Показания: Инфекции, в т.ч. резистентные к аминогликозидам; на Pseiulomonns действует слабее, чем цефтазидим.

Дозирование: в/в медленно 50-100 (до 200-300) мг/кг в сутки (не более 6 г), взрослым — 2-4 (до 6-12) г в сутки на 2 (до 4) введений. Используются растворы в концентрации не выше 100 мг/мл.

Форма выпуска: пор. д/приг. р-ра для инъекций 0,5, 1 и 2 г. (Цефоперабол, Це-фоперус — Россия, Цефобид — Пфайзер, Италия, Медоцеф — Медохеми, Кипр).

Цефоперазон/сульбактам (cefoperazone/sulbactam)

Добавление сульбактама имеет целью преодоление устойчивости, связанной с действием бета-лактамаз. Помимо спектра активности в отношении широкого круга кокков и грам-отрицательных возбудителей, характерного для этой группы средств, препарат обладает существенно (в 4 раза) более низким МПК в отношении стафилококков (не МРЗС), кишечной палочки, клебсиелл, протея, бактероидов, Н. influenzae, Enterobacter aerogenes, Е. cloacae., Citrobacter spp. Активен в отношении B.fragilis и других неспорообразующих анаэробов, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза его можно применять в виде монотерапии.

Показания: Тяжелые инфекции любой локализации, вызванные чувствительными к препарату бактериями. Возможна комбинация с аминогликозидами (контроль функции почек!) и другими препаратами.

Дозирование (по цефоперазону): в/в медленно до 100 мг/кг/сут в 2 приема. Используются р-ры в концентрации не выше 100 мг/мл

Форма выпуска: пор. д/приг. р-ра цефоперазона натрия и сульбактама в соотношении 1:1 0,25 г/0,25 г, 0,5 г/0,5 г и 1 г/1 г. (Сульперацеф — Россия, Сульперазон -Пфайзер, Турция, Сульцеф — Медохеми, Кипр).

Цефалоспорины 4 поколения

Цефепим (cefepime)

Препарат подавляет активность широкого спектра грам-положительных и грам-отрицательных возбудителей, в т.ч. резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения и аминогликозидам. Устойчив к действию всех классов плазмидных лактамаз, обладает пониженным сродством к хромосомным лактамазам.

Показания: Тяжелые инфекции любой локализации, вызванные полирезистент-ноп к другим препаратам флорой, в т.ч. P.aeruginosa и Enterobacter spp. — септицемия, менингит, фебрильная нейтропения. Возможна комбинация с аминогликозидами.

Противопоказания: Гиперчувствительность к L-аргинину, возраст до 2 мес.

С осторожностью: псевдомембранозный колит в анамнезе.

Дозирование: в/в медленно и течении 4-6 минут или в/м глубоко детям старше 2 месяцев по 100 мг/кг/cyт в 2 приема, при нейтропении 150 мг/кг/сут в 3 приема (максимально 6 г/сутки); взрослым 1-2 г в сутки ни 2 введения в/м или в/в, при тяжелых инфекциях 4-6 г в сутки на 2-3 введения в/в.

Побочные эффекты: см. выше, боли и груди, головокружения, изменение вкуса, головные боли, анемия, генитальный зуд, азотемия, у детей чаще всего сыпь.

Форма выпуска: пор. д/приг. р-ра для и/в и в/м введения 0,5 и 1 г. (Максицеф -Россия, Максипим — Бристоль Манере Сквиб. Италия.