Заболевания яичников на УЗИ (лекция на Диагностере)
Статья находится в разработке.
При УЗИ яичников следует указывать не только их размеры, структуру, наличие или отсутствие доминантного фолликула (желтого тела), а также необходимо оценивать внутрияичниковый кровоток и кровоток в сосудах фолликула (желтого тела) в режиме ЦДК и импульсной доплерографии.
При обнаружении образования в яичнике указывают расположение, соотношение со смежными органами, форма, размеры, края, контуры, эхоструктура, эхогенность, наличие внутренних и наружных пристеночных разрастаний, а также при возможности характер и скорастные характеристики кровотока.
Отсутствие изображения одного яичника можно связать с неадекватной подготовкой к исследованию, атипичным положением органа, нечастым пороком развития матки — однорогой маткой, когда не происходит развития одного из парамезонефральных каналов. формирующих яичник и маточную трубу. Отсутствие изображения яичника может наблюдаться в глубокой менопаузе в связи со значительным изменением размеров органа и его изоэхогенностью по отношению к окружающим тканям.
К аномалиям развития яичников относятся: агенезия яичников, дисгенезия гонад и крайне редко увеличение количества яичников. Посколько хографически невозможно доказать полное отсутствие ткани половых желез, подозрение на агенезию яичников может возникнуть в тех случаях, когда при обследовании малого таза не удается получить изображение матки, однако необходимо помнить, что сходная картина имеет место при некоторых формах гермафродитизма и дисгенезии гонад.
Дисгенезия гонад является редким генетически обусловленным пороком развития половых желез, при котором отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичника. В абсолютном большинстве случаев у больных с дисгенезией гонад не удается получить изображение яичников, потому что их замещает недифференцированные тяжи в виде фиброзных полосок длиной 20-30 мм и шириной около 5 мм. При обследовании малого таза возможны самые разнообразные варианты изображения матки — от резко выраженной гипоплазии с едва различимым эндометрием до незначительного уменьшения размеров и практически неизмененного строения. при подозрении на дисгенезию гонад больная должна быть направлена на определение кариотипа, а само УЗИ необходимо осуществлять с целенаправленным поиском опухолей, поскольку при наличии Y-хромосомы злокачественные новообразования возникают в 20-50% случаев.
Неизмененные по строению и размерам, но неполноценно функционирующие яичники
Лютеинизация неовулировавшего фолликула — регулярные менструации на фоне циклических гормональных изменений, но в связи с неполноценностью этих изменений не случается овуляция фолликула. С течением времени фолликул не разрывается, а уменьшается. лютеинизируется и к началу следующего цикла исчезает. При этом не происходит снижение численных значений RI кровотока в сосудах яичника — индексы осудистого сопротивления фолликула остаются на постоянном уровне достаточно высоком уровне в течение всех фаз цикла (0,54-0,55). Эндометрий по эхоструктуре и толщине соответствует фазе цикла. В ряде случаев неовулировавший фолликул может определяться в течении нескольких менструальных циклов.
Недостаточность лютеиновой фазы цикла — это гипофункция желтого тела яичника, эхографически проявляющаяся снижением эхогенности, уменьшением толщины стенки, гиповаскуляризацией стенки желтого тела (снижение интенсивности кровотока при оценке в режиме ЦДК и повышением RI), уменьшением толщины эндометрия.
Измененные по строению, но почти нормальные в размерах яичники
Отсутствие доминантного фолликула.
Яичники обычных размеров необходимо оценивать в соответствие фазой менструального цикла. Обращают внимание на отсутствие доминантного фолликула в преовуляторную фазу цикла. Что встречаетсяпри нормальных размерах яичников: синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников, послеродовый гипопитуитаризме, гипертекозе. В случае синдрома резистентных яичников примерно у половины больных на фоне аменореи при нормальном уровне гонадотропинов отсутствует изображение фолликулярного аппарата. У остальных пациенток определяются фолликулы маленьких размеров, но не происходит созревания доминантного фолликула. Матка может иметь нормальный или немного уменьшенного размеры.
У пациенток моложе 40 лет часто диагностируется синдром истощения яичников. При этом лабораторно определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, а при УЗИ размеры яичников несколько уменьшены. фолликулярный аппарат практически отсутствует, матка уменьшена в размерах, эндометрий истончен, внутрияичниковый кровоток обеднен.
Послеродовый гипоптуитаризм развивается после массивной кровопотери или бактериального шока в послеродовом периоде. Клинически синдром проявляется олигоаменореей, ановуляцией, бесплодием. Эхографически синдром характеризуется нормальным или несколько уменьшенным размером яичников, снижением количества фолликулов до единичных.
у пациентов моложе 40 лет с аменореей часто диагностируются синдром истощения яичников. При этом лабараторно определяется значительное повышение уровня гонодотропинов, а при УЗИ размеры яичников несколько уменьшены, фолликулярный аппарат практически отсутствует. матка меньшена в размерах, эндометрий истончен, внутрияичниковый кровоток обеднен.
Послеродовый гипопитуитаризм развивается после массивной кровопотери или бактериального шока в послеродовом периоде. Клинически синдром проявляется олигоменореей, ановуляцией, бесплодием. Эхографически синдром характеризуется нормальными или несколько уменьшенными размерами яичников, снижением количества фолликулов до единичных мелких (до 5 мм). отсутствием визуализации доминантного фолликула, истончения эндометрия.
Гиперкератоз — заболевание, характеризуется разрастанием стромы яичников, подвергающейся процессам пролиферации и лютеинизации, а также гиперпродукцией андрогенов с клиническими проявлениями вирилизации. Эхографически признаки гиперкератоза — увеличенные в размерах за счет гиперплазии стромы яичники, снижение количества фолликулов до единичных мелких, отсутствие визуализации доминантного фолликула, утолщение белочной оболочки.
Отсутствие изображения доминантного фолликула может наблюдаться под воздействием лекарств, например, при приеме оральных контрацептивов. Как осложнение после отмены длительной гормональной контрацепции, иногда возникает синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Основным эхо-признаком этого патологического состояния, клинически проявляющегося аменореей, является отсутствие видимых структур фолликулярного аппарата в уменьшенных по величине яичниках.
Состояние может сопровождаться уменьшением толщины эндометрия и размеров матки.
И, наконец, доминантный фолликул может не визуализироваться и в норме — естественными являются 2-3 оновуляторных цикла в год, а у женщин старше 35 лет их может быть больше.
Микроопухоли яичника: опухоли стромы полового тяжа, продуцирующие гормоны (текома, гранулезоклеточная опухоль. андробластома), — могут иметь небольшие размеры и практически не приводить к увеличению яичника, но сопровождаются клинической симптоматикой и изменением пораженного органа.
Необходимо также учитывать возможность существования метастатических опухолей в яичниках. Метастатические опухоли характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и имитируют несколько увеличенных яичники. Эхоструктура пораженного яичника практически однородная, преимущественно низкой и средней эхогенности, характерной чертой является отсутствие изображения фолликулярного аппарата.
Измененные по строению и увеличенные яичники
Двустороннее увеличение и изменения строения имеет место у пациенток с мультифолликулярными яичниками, с поликистозными яичниками, при гиперстимуляции яичников, эндометриозе, остром оофорите. опухолях Крукенберга. Одностороннее увеличение яичников встречается при остром оофорите, перекруте яичника. яичниковой беременности, опухолевидных образованиях и новообразованиях яичника, включая рак.
Термин «мультифолликулярные яичники» следует использовать для описания яичников с множественными фолликулярными структурами, выявляемыми у женщин, не имеющих клинических или иных проявлений поликистоза яичников. Основными эхопризнаками мультифолликулярных яичников является: умеренное или незначительное увеличение размеров яичников, визуализация более 10 мелких фолликулов (5-10 мм) в одном срезе, неизмененная эхогенность стромы, созревание доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела. В ходе динамического УЗИ может наблюдаться исчезновение структурных изменений яичников. Преходящее изменение структуры яичников в виде множественных анэхогенных включений небольших размеров может отмечаться при целомряде состояний в пубертатном периоде, при психогенных дисменореях, при гормональной контрацепции, при хронических воспалительных заболеваниях и других процессах, имеющих в большинстве случаев обратное развитие.
Под термином «поликистозные яичники» понимают выраженное и стойкое изменение структуры и функции яичников в результате нейрообменных эндокринных нарушений, риводящих к массовой атрезии фолликулов и ановуляции. Частота этого патологического состояния в структуре гинекологической заболеваемости составляет от 0,6 до 11%. Чаще всего при УЗИ объем яичника превышает 9-13 см³. В большинстве случаев поликистозные яичники приобретают округлую форму. В то же время нередкой является продолговатая форма за счет преимущественного увеличения длины яичника. Характерным для поликистозных яичников является множественные анэхогенные включения (более 10 в одном срезе при двухмерной эхографии и более 20 — во всем объеме яичника при сканировании в режиме объемной эхографии) небольших размеров (от 2 до 8 мм). В большинстве случаев последние располагаютяс по периферии яичника (симптом «ожерелья», периферический кистозный тип), реже могут быть расположены диффузно, т.е. как по периферии, так и в центральной части яичника (генерализованный кистозный тип).
Дополнительным признаком можно считать утолщение и повышение эхогенности стромы яичника. За счет этого увеличивается площадь гиперэхогенной стромы по отношению к площади фолликулов (>0,34).
Толщина белочной оболочки яичников не является показательным эхографическим признаком поликистоза. Ведущим критерием вляется то, что при динамическом УЗИ в течение менструального цикла доминантного фолликул и желтое тело не выявляется. Дополнительным признаком служит несоответствие строения эндометрия фазе менструального цикла, нередко наблюдаются гиперпластические процессы. доплерография позволяет выявить повышение васкуляризации стромы, монотонный высокорезистентный характер внутрияичникового кровотока в течение всего менструального цикла.
Следует подчеркнуть , УЗИ-признаки не являются однозначным основанием для установления диагноза поликистоза яичников. Этот диагноз является клиническим и может быть выставлен лишь при наличии других критериев этого заболевания.
На фоне приема препарптов индуцирующих овуляцию, может возникнуть синдром гиперстимуляции яичников. При легкой форме синдрома в яичниках определяется небольшое количество эхонегативных структур диаметром около 20 мм. При средней и тяжелой форме размеры яичников значительно увеличиваются за счет множества текалютеиновых кист размерами до 50-60 мм. При этом в полости малого таза. брюшной и плевральной полостях может определяться вободная жидкость. В подобных случаях возникающее изображение яичников практически не отличается от эхограмм цистаденом. При доплерографии отмечается выраженная васкуляризация «перегородок», что так же затрудняет дифференциальную диагностику с многокамерными новообразованиями. Однако в отличие от них при синдроме гиперстимуляции яичников все указанные изменения подвергаются спонтанному регрессу в течение 2-3 (максимально 6) месяцев после прекращения стимуляции или проведения лекарственной терапии. Основой дифференциальной диагностики является казание на прием стимуляторов овуляции.
Эндометриоз занимает одно из первых мест в структуре причин бесплодия. однако эхографически выявление в яичниках эндометроидныхетеротопий, имеющих вид мелкоочаговых или даже точечных включений, трудная диагностическая задача. Эхопризнаки: незначительное увеличение яичников, нечеткость их контура. появление в них гипоэхогенных структур около 2-3 мм в диаметре во время менструации, наличие мелких гиперэхогенных включений по периферии, а также спаечного процесса, приводящего к фиксированному положению яичников при ТВ-УЗИ. Более крупные эндометроидные гетеротопии обычно называют эндометриомами яичников. Они представляют собой округлые анэхогенные с густой эхопозитивной взвесью включения с четкими ровными контурами, скудным периферическим кровотоком.
Воспалительные заболевания — самая частая причина увеличения яичников. В начальных стадиях острого оофорита отмечается увеличение яичников, при этом форма яичника становится округлой, структура — гипоэхогенной, контур — нечетким. Фолликулярный аппарат может не соответствоватьфазе менструального цикла и четко не визуализироватьяс. Дополнительно могут определяться: жидкость в малом тазу, изменения других органов (сактосальпинкс). При доплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ-УЗИ обычно болезненное.
В последствии могут определяться мелкие гиперэхогенные включения, как на поверхности, так и в строме яичника.
Хронический оофорит, в отличие от острого воспалительного процесса, практически лишен специфических эхопризнаков.
Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко — 1 случай на 25000-40000 родов. Придатковое образование в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на беременность (ХГЧ) является важным эхопризнаком внематочной беременности. В структуре увеличенного яичника обнаруживают плодное яйцо. При прогрессирующей яичниковой беременности возможна визуализация эмбриона. В ходе доплерографии может определяться «сосудистое кольцо» эктопически расположенного трофобласта, если срок гестации более 5 недель. Следует помнить, что желктое тело и тубоовариальные оразования могут давать схожую с эктопической беременностью эхо и доплеро-картину.
Опухолевдные образования яичников
Увеличенные яичники чаще из-за кист. Различают фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометроидные и текалютеиновые кисты яичников. Параовариальные кисты представляют собой вариант аномалии развития и определяются как образования придатковой области. Основными клиническими симптомами у пациенток с функциональными образованиями являются боли в низу живота и нарушения менструального цикла.
Фолликулярные кисты образуются за счет скопления жидкости осмотическим путем в неовулированном фолликуле. Размеры фолликулярных кист колебаются от 2,5 до 10 см, но редко ывают больше 6-7 см. На УЗИ кисты имеют вид односторонних тонкостенных однокамерных образований округлой формы, располагающихся обычно сбоку или кзади от матки, легко смещаемые при исследовании. Внутренние контуры всегда ровные, строение эхонегативное. Позади кисты выраженный эффект дистального усиления. При небольших размерах 930-50 мм) по периферии образования нередко видно ткань яичника. Для большинства фолликулярных кист характерно спонтанное исчесзновение в течение 4-8 недель, максимум 12 недель. Возможен перекрут питающей ножки, который проявлется фрагментарным утолщением стенки кисты вплоть до появления двойного контура изменением внутренней эхонегативной структуры на неоднородную эхопозитивную. При спонтанном разрыве кисты никаких эхопризнаков, кроме жидкости в позадиматочном пространстве обычно не появляется. При ЦДК единичные зоны васкуляризации по периферии кисты.
Изображение фолликулярной кисты может практически полностью совпадать с изображением гладкостенной серозной цистаденомы. Следует проявлять онкологическую настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.
Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и накопления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Кисты желтого тела могут достигать 9-10 см, но в среднем около 5 см. Иногда могут иметь вид полностью эхонегативных образований и практически не отличаться от фолликулярных или параовариальных кист. Однако наиболее часто кисты желтого тела представлены преимущественно правильной формы округлым образованием, почти анэхогенные с гиперэхогенными включениями различной формы и размеров, чаще в виде повышенной эхогенности сетчатых структур. Стенки кист, как правило. утолщены. Внутренний контур нечеткий. Следует подчеркнуть, что внутреннее содержимое кист желтого тела может быть чрезвычайно полиморфно и нередко создает иллюзию перегородок различной толщины и даже солидных включений, особенно в случае массивного кровоизлияния внутрь кисты.
Призудливость внутренннего строения может привести к ложноположительному диагнозу опухоль яичника или тубоовариальное воспалительное образование. Однако при любых вариантах сложного строения всегда присутствует выраженный эффект дистального усиления. ЦДК помогает исключить наличие васкуляризации во внутренних перегородках, что характерно для кистозных опухолей яичников. Интенсивный кровоток по периферии кист желтого тела с низким RI в ряде случаев может имитировать злокачественную неоваскуляризацию. Для уточнения диагноза динамический контроль после очередной менструации, когда кисты желтого тела регрессируют. В более редких случаях до 8-12 недель.
Особенность кист желтого тела — склонность к спонтанным разрывам, приводящим к апоплексии яичника. Апоплексия чаще возникает в стадии развития желтого тела, т.е. в начале 2 фазы цикла. Чаще отмечается разрыв правого яичника. Эхопризнаки неспецифические, за исключением скопления жидкости в позадиматочном пространстве. Яичник увеличивается в размерах, контуры становятся нечеткими неровными, повышается эхогенность паренхимы. Структура гиперэхогенная с небольшими гипо- и анэхогенными включениями. Дифференциальный диагноз с внематочной беременностью и аппендицитом. Для внематочной беременности характерна задержка менструации и другие субъективные и объективные признаки беременности. Для аппендицита не характерно кровотечение.
Текалютеиновые кисты возникают при воздействии на яичник высоких концентраций хорионического гонадотропина, например при трофобластической болезни. при гиперстимуляции овуляции. иногда при многоплодной беременности. Эти опухолевидные образования имеют особенностьисчезать после того, как прекращается действие источника хорионического гонадотропина (в течение 8-12 недель). Текалютеиновые кисты иногда достигают больших размеров (до 20 см) и в большинстве случаев возникают в обоих яичниках. Могут определяться множественные кисты, что создает впечатление многокамерного образования. Внутреннее строение кист преимущественно эхонегативное с многочисленными линейными эхопозитивными включениями. что нередко делает их неотличимыми от эпителиальных цистаденом, цистаденокарцином, поликистозных яичников. тазовых воспалительных образований. При средней и тяжелой формах синдрома гиперстимулированных яичников может определяться асцит и выпот в плевральной полости. При доплерометрии интенсивный характер кровотока. Решаюее значение для диагностики имеют анамнез и уровень хорионического гонадотропина.
Эндометроидные, или «шоколадные» кисты, за счет содержания старой крови — одна из форм наружного эндометриоза.; размер 3-20 см. В трети случаев развивается на обоих яичниках. Характерная локализация позади матки. За счет множества микроперфораций развивается выраженный спаечный процесс, эндометриоидные кисты становяться неподвижными. Эндометриоидные кисты чаще бывают однокамерными, однако могут встретиться несколько близко расположенных кист, создающих впечетление 2-3-камерного образования. Эхокартина эндометриоидной кисты: чаще однородное низкой и средней эхогенности содержимое создает эффект матового стекла; неоднородное, преимущественно эхопозитивное строение с единичными или множественными включениями различной формы и размеров, малоотличим от восполительных образований и некоторых видов цистаденом яичников; однородный высокой эхогенности имеет сходство с солидными образованиями, но имеет заметный эффект дистального усиления. Стенки эндометроидных кист обычно утолщены, часто имеют двойной контур. При ЦДК всегда аваскулярные, по периферии единичные участки васкуляризации. В ходе динамического наблюдения не исчезают, могут увеличиваться.
Параовариальные кисты составляют около 10% придатковых образований. Могут возникать из тазового мезотелия, из надъяичникового придатка или имеют парамезонефральное происхождение. Типично расположение в мезосальпинксе — части широкой связки между трубой и яичником. Часто визуализируются выше дна матки, размер не превышает 5-6 см, редко достигают больших размеров. На УЗИ — односторонние тонкостенные образования округлой формы с анэхогенным содержимым. Толко визуализация отстраненных обоих яичников дает возможность предположить параовариальную кисту; не подвергаются спонтанному регрессу.
Перекрут яичника, придатков — острое состояние возникает нечасто и, как правило, ни клинически, ни эхографически до операции точно не оценивается. Специфичная эхокартина отсутствует, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На УЗИ определяется увеличение, иногда очень значительное , яичника с выраженными изменениями его внутренней эхоструктуры. Иногда яичник превращается гиперэхогенное образование с единичными или множественными включениями различной формы и размера. В отличие от эктопической беременности контуры четкие и ровные, внутреннее содержимое аваскулярно, кровоток в стенках либо представлен венозным полнокровием, либо отсутствует. Иногда видно симптом перекрученной сосудистой ножки — округлая гиперэхогенная структура с множественными концентрическими гипоэхогенными полосами, придающими сходство с мишенью, при ЦДК симптом водоворота по перекрученным сосудам ножки. У большинства женщин в правом яичнике. Дополнительно определяется жидкость в малом тазу, в трети наблюдений асцит.
Изменения в яичниках при воспалительных заболеваниях многообразны- от образований правильной формы с четкими контурами до бесформенных, плохо очерчиваемых конгламератов, сливающихся с маткой. При остром оофорите отмечается заметное, иногда значительное увеличение яичников. Форма округлая, структура гипоэхогенная, контур нечеткий. Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе менструального цикла и четка не визуализироваться. Дополнительно определяются жидкость в малом тазу и сактосальпинкс. При доплерометрии усиление кровотока с увеличением скорости и снижением RI. ТВ-УЗИ обычно болезненное
Пиовар — гнойное расплавление яичника. Яичник преимущественно гиперэхогенный с единичными или множественными включениями различной формы и разморов. При вовлечении в воспалительный процесс маточных труб происходит формирование тубоовариальных комплексов — тесно прлежащие яичник и заполненная содержимым маточная труба. Для острых процессов характерно двусторонни образований, а для хронических — односторонних.
При дальнейшем прогрессировании заболевания может развиваться тубоовариальный абсцесс — чрезвычайно полиморфное образование, стирание границ между вовлеченными органами; иногда создается впечатление опухоли. Заболевание имеет яркую и специфичную клиническую картину. На УЗИ тубоовариальный абсцесс — в области придатков чаще на задне-боковой стенке матки образование сложного строения с преобладанием кистозного компонента. кистозные полости могут быть множественные и различные по величине и формк; встречаются гиперэхогенные перегородки, взвесь, пузырьки газа. При ТА-УЗИ контуры абсцесса размытые, яичник четко не дифференцируется. При ТВ-УЗИ иногда удается определить стенку образования и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснаюжение со сниженным RI. В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, RI растет. Размеры одностороннего абсцесса в среднем 50-70 мм, но могут достигать 15- мм. При двусторонней локализации абсцесса не всегда удается установить даже условные границы между органами малого таза.