Воспаление маточных труб (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.
Неизмененные маточные трубы при ТАУЗИ не видно, за исключением скопления большого количества жидкости в полости малого таза.
Маточные трубы становятся доступными для УЗИ при скоплении жидкости в и их просвете, например, воспалительный процесс.
При скоплении в маточной трубе серозной жидкости или анэхогенных растворов говорят о гидросальпинксе. Труба, заполненная геморрагическим содержимым, называется гематосальпинкс; заполненная гноем — пиосальпинкс. Посколько отсутствуют достоверные УЗИ-признаки определить характер жидкости, употребляют термин сактосальпинкс — мешотчатое жидкостное образование. Сактосальпинкс образуется при отсутствии оттока экссудата через маточное и брюшное отверстие маточной трубы.

УЗИ диагностика острого сальпингита возможна только при достаточном скоплении воспалительного экссудата, когда начинает визуализироваться образование, прилегающее к заднебоковой стенки матки. При ТВУЗИ нередко удается проследить связь образования с трубным углом матки. Маточная труба ри остром сальпигите может иметь овальную или изогнутую веретенообразную форму с расширенным ампулярным отделом, может быть представлена двухкамерным образованием в форме «8» (иногда определяется большее число камер за счет выраженной ротации трубы). Стенки маточной трубы неравномерно утолщены до 5 мм и более, эхогенность их повышена. Содержимое трубы в большинстве случаев анэхогенное, однородное, но может определяться мелкая взвесь и утолщенные неполные эхогенные перегородки («зубчатое колесо»). Могут визуализироваться пристеночные включения, внутрипросветные пузырьки газа. При наличии выраженных двусторонних сактосальпинксов они могут сливаться, образуют единый конгломерат в позадиматочном пространстве.
В отличие от свободной жидкости. содержимое сактосальпинксов не перемещается при изменении положения тела пациентки. Острый сальпингит частосочетается с острым оофоритом. В позадиматочном пространстве нередко визуализируется жидкость. При доплерографииусиление васкуляризации стенок трубы (RI<0,6).
О хроническом процессе свидетельстыует расширенная маточная труба, заполненная ан- или гипоэхогенным содержимым. Толщина стенки трубы менее 5 мм, могут акже определяться неполные перегородки, чаще тонкие. У 10% пациенток отмечается умеренное количество свободной жидкости в малом тазу. При доплерометрии отмечается снижение кровоснабжения стенок трубы, RI>0,6. Отсутствие кровотока в стенках маточной трубы служит неблагоприятным признаком прогноза излечения, так как может указывать на деструктивные изменения труб.

Гидросальпинкс может симулировать варикозное расширение вен малого таза, мегауретер, а при больших размерах — кистомы яичника. Важно определить нормальный яичник с одноименной стороны. Заболевание вен малого таза устанавливаются при помощи ЦДК При подозрении на мегауретер ищут сообщение с мочевым пузырем или лоханкой почки.
Гематосальпинкс может образовываться при разрыве трубы, вследствие прервавшейся внематочной беременности, при трубном аборте из-за отслойки хориальной ткани и при забросе крови из матки. Содержимое гематосальпинкса чаще имеет среднюю и повышеннуюэхогенность, возможная гетероэхогенная структура.
Пиосальпинкс чаще всего бывает двусторонним. На УЗИ выраженный полиморфизм в зависимости от степени выраженности процесса. В отличие от гидросальпинксаа пиосальпинкс чаще имеет вид многокамерного образования вследствие изменения стенок маточной трубы. При небольших размерах пиосальпинкс практически неотличим от гидросальпинкс. Содержимое пиосальпинкс — неоднородная эхогенная взвесь — гнойное содержимое. Стенки пиосальпинкс всегда гиперэхогенные и утолщенные.

При прогрессировании пиосальпинкс возможно формирование тубоовариаьного образования и абсцесс. При распространении инфекционного процесса на яичник формируется тубоовариальное образование и абсцесса сбоку от матки и в позадиматочном пространстве. Контур, как правило, нечеткий, форма — овальная или неправильная. Яичник и труба могут смыкаться , но определяются как отдельные структуры. В некоторых случаях при ТВУЗИ удается раздвинуть трубу и яичник, но вероятна резкая боль и перфорация образования.

Абсцесс является следующей стадией воспалительного процесса, при этом происходит «стирание» границ между маточными трубами и яичниками. При УЗИ тубоовариальный абсцесс — в областе придатков сложное образование с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественным, различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью — пузырьки газа, перегородки, взвесь.
При ТАУЗИ контуры абсцесса выглядят размытыми, яичник четко не определяется.
При ТВУЗИ в 205 удается видеть контур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное кровоснабжение со снижением RI в пределах 0,4-0,6. В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, RI повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут и достигать и 150мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всегда удаетяс определить границы между органами малого таза. Воспалительное образование представлено единым конгломератом неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными перегородками и неоднородным содержимым.
Диф. диагноз проводят с аппендикулярным абсцессом, ногноившейся эндометроидной кистой, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью.

Внематочная (трубная) беременность

В подавляющем большинстве случаев (95-98%) эктопическая беременость локализуется в маточных трубах. Чаще плодное яйцо имплантируется в ампулярном ртделе маточной трубы (43-92%(, реже в истмическом (13-40%), еще реже в интерстициальном (2-3%).

Внематочная беременность проявляетяс стертой клиникой и возможными неблагоприятным исходом. Каждая женщина репродуктивного возраста с болями внизу живота и нарушением менструального цикла (задержка или ациклическое кровотечение) должна быть обследована на предмет внематочной беременности — качественный тест на ХГЧ. ТАУЗИ позволяет исключить только маточную беременность ранних сроков и иногда прогрессирующую трубную беременность, констатировать факт объемного придаткового образования и свободную жидкость в пазадиматочном постранстве.

Сочетание маточной и внематочной беременности редкость — 1 случай на 4000-30000 беременностей. Частота увеличивается при индуцированной овуляции, при плодотворении инвитро резко увеличивается 1 случай на 32-100 беременностей.
У 20% жожет не определяться эхопризнаков беременности.

Прямые признаки внематочной беременности: эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (определяется сердцебиение, отличное по ЧСС от матери). Чаще обнаруживают плодное яйцо без эмбриона, в маточной трубе, тогда указывают на подозрение на трубную беременность. Возможен вариан плодное яйцо с эмбрионом без сердцебиения — неразвивающаяся трубная беременность.
К косвенным признакам внематочной беременности относятпридатковое образование неоднородной структуры, плодное яйцо в матки отсутствует, тест на беременность положительный. Придатковое образование чаще имеет нечеткий и неровный контур.
У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяют желтое тело, чаще в яичники той же стороны; характерен интенсивный низкорезистентный кровоток.

Умеренное увеличение размеров матки у 20-30% пациенток с внематочной беременностью. Вследствие прогестероновой стимуляции происходит утолщение М-эхо матки. Утолщенный эндометрий (ПЗР 12-20 мм) имеет схожую структуру с гиперплазией или картиной 2 фазы менструального цикла. Гравидная гиперплазия при внематочной беременности встречается 14-50% случаев. Однако М-эхо можкт быть тонким (3 мм) при неразвивающейся или прервавшейся беременности
В 8-20% наблюдений внематочной беременности в полости матки определяется ложное плодное яйцо из-за децидуальной реакции эндометрия и скоплением крови с фрагментами отслоившегося эндометрия.

В эктопически расположенном трофобласте выраженная яркость при ЦДК указывает на интенсивность кровотока, сигналы в пределах придаткового образования позволяют отграничить зону внематочной беременности от тканей яичников и желтого тела — «кольцо огня» или «сосудистое кольцо».

При прирывании по типу разрыва маточной трубы у заднебоковой поверхност матки видно конгломерат с неровным и нечетким контуром, смешанной эхоструктуры. Размеры образование и количество жидкости в позадиматочном и боковых пространстве зависит от давности прерывания. Иногда полость матки расширена, в ней скопление крови и отторгнутого эндометрия.

При прерывании по типу трубного аборта видно расширенную маточную трубу заполненную кровью, плодное яйцо не вилно, жидкость в ПМП в незначительном количестве.
Хроническая или старая внематочная беременность возникает при неполном разрыве трубы, или при осумковении процесса. Кзади от матки солидное образование, к которому прилежит сактосальпинкс. Перитрофобластический кровоток чаще всего не определяется в связи с некрозом, уровень ХГЧ низкий по той же причине. Развивается воспаление брюшины и спаечный процесс.

Жидкость в позадиматочном пространстве

Кроме внематочной беременности в перовуляторный период, воспалении придатков, разрыве кисты яичника, эндометриозе, асците.
Измеряютвертикальный размер при продольном сканировании матки: 10 мм — незначительное; 10-30 мм — умеренное; более 30 — значительное.

Характер жидкости достоверно определить не возможно Перитонеальная (серозная) жидкость чаще в периовуляторном периоде, начало воспаления, перекрут придатков.

Геморрагическая жидкость имеет любую эхогенность и сопровожает нарушенную внематочную беременность, послеоперационный период, разрыв придатковых образований, иногда эндометриоз.

Гнойный экссудат не бывает полностью анэхогенным.

Кисты и опухоли маточных труб
Иногда тонкостенные кистозные образования примыкающие к фимбриям маточной трубы небольшлго размера (до 10 мм). Вероятнее всего — парамезонефральные кисты или гидатиды (кисты Морганьи).

Кисты мезотелиального происхождения или паратубарные кистымогут варьировать от однокамерных образований 7-10 см до многокамерных до 15 см; отличает наличие перегородок.

Опухоли маточных труб редкие, малых размеров, обнаруживают при операциях в малом тазу. Рак маточной трубы чаще представлен кистозными придатковым тубоовариальным образованием с папиллярными разрастаниями, рее солидного или смешанного строения; необходимо видеть отдельно яичник и трубное образование; кровоток чае хаотичный,RI<0,4.