Жемчуг: желчный пузырь на УЗИ

Случай 12

79-летняя женщина обратилась в отделение неотложной медицинской помощи примерно через 15 дней после рвоты, диареи, утомляемости и анорексии.

При первичном клиническом осмотре обнаружена болезненная припухлость в правом подреберье. Neutrophila присутствовала на обычных гематологических анализах крови. Ультразвуковое исследование (рис. 1 и 2, видео 1) показало сложную патологию, преимущественно характеризующуюся желчным пузырем с неравномерно распределенными утолщенными стенками (рис. 1 и 2, стрелки). Была замечена «многокамерная» архитектура, вторичная по отношению к широко распространенным гипоэхогенным областям, и повышена вероятность интрамуральных абсцессов. Кроме того, также были замечены множественные гиперэхогенные области, соответствующие множественным камням в желчном пузыре (рис. 1 и 2, стрелки). Просвет желчного пузыря был заполнен гиперэхогенным «илом» в дополнение к многочисленным камням. Эта сложная масса располагалась в непосредственной близости от толстой кишки и, по-видимому, вовлекала толстую кишку в патологический процесс. КТ с контрастным усилением (рис. 3 и 4) показала заметное расширение желчного пузыря, желчные камни и нерегулярные утолщенные стенки со значительным усилением контраста. По этой причине было невозможно установить, является ли аномалия злокачественной по своей природе или, возможно, возникла в результате хронического воспаления. Пациенту была проведена операция по удалению желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, пораженных болезнью. Хирургические образцы, признанные хирургом злокачественными, подверглись патологическому анализу. Окончательный диагноз подтвержден гистологическим анализом (рис. 5), который показал «обострение хронического ксантогранулематозного холецистита с широко распространенным фибросклерозом и поражением прилегающей стенки толстой кишки. Нет признаков злокачественности». Обсуждение Ксантогранулематозный холецистит (XGC) — это вариант холецистита. Он характеризуется сильным острым или хроническим воспалением, тяжелым пролиферативным фиброзом с множественными желто-коричневыми интрамуральными узелками и пенистыми гистиоцитами. Воспалительный процесс часто распространяется на соседние органы, такие как печень, сальник, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка. Иногда его можно спутать с раком желчного пузыря. Клинически он представляет собой острый или хронический холецистит. Сонографические данные в XGC показывают, во-первых, наличие желчных камней (множественных, одиночных или осадочных), а во-вторых, нерегулярно утолщенная стенка желчного пузыря — от малого до большого — либо с очагами, либо с диффузией. Гипоэхогенные узелки или полосы (сонопрозрачный ореол) в стенке желчного пузыря являются основными характерными признаками этого заболевания. Ультрасонография может дополнительно выявить такие осложнения, как перфорация желчного пузыря с образованием абсцесса и газ в желчном дереве из-за свищей. Предоперационная или интраоперационная диагностика проблематична. Лапароскопическая холецистэктомия часто оказывается безуспешной из-за сильного фиброза, плохо определенной анатомии и спаек с соседними органами. Кроме того, XGC ассоциируется с увеличенным временем операции и более высоким уровнем осложнений. Гистологический диагноз основан на обнаружении на париетальном уровне клеток ксантомы или гигантских пенистых гистиоцитов, содержащих липиды и желчные пигменты.

Случай 2

Больной с острым желудочно-кишечным кровотечением (год назад удалили меланому на лице).

На УЗИ в желчном пузыре эхогенная неоднородная масса, кажется, опухолевидный сладж.

При ЦДК выявлены одиночные интранодулярные артерии, что указывает солидную ткань.

Контрастное исследование (CEUS) показало полиповидные опухоли в просвете пузыря.

Выявлено сильное контрастное усиление в артериальной фазе и быстрое вымывание.

Таким образом, масса в желчном пузыре не сладж, а внутрипросветная опухоль!

Только CEUS выявил обширные опухолевые массы, заполняющие весь желчный пузырь.

Эндоскопически множественные метастазы меланомы: в желудке, 12-ти перстной и толстой кишке.

Эндоскопически и гистологически подтвердились как метастазы злокачественной меланомы.

Метастазы меланомы можно найти в каждом органе человека, даже в желчном пузыре.

Этот случай демонстрирует метастазы меланомы в желчном пузыре, а также в других отделах ЖКТ.

Метастазы представляют полиповидные образования на обширном основании.

Сладж может имитировать полипы, а полиповидные опухоли могут имитировать сладж.

В сомнительных случаях используют высокочастотный датчик, положение на левом боку и ЦДК.

Сосуды доказывают солидное образование, кое бывает доброкачественное или злокачественное.

CEUS — отличный инструмент для различения опухоли, сладжа, конкрементов, тромба.

Случай 1

Жалобы на тошноту и рвоту с примесью крови в течение недели, похудение, отсутствие аппетита.

На УЗИ, предположительно, желчные камни в воротах печени (>25 мм), окруженные массивным поражением (>10×50 мм).

Задержка содержимого желудка, локализованная аэробилия.

Предположительно воспалительный или неопластический процесс в воротах печени.

На УЗИ с контрастным усилением показало артериальное усиление всего образования, за исключением абсцесса.

Увеличение объема и промывание воротной вены указывало на злокачественное новообразование.

Эндоскопия выявила подозрение на наличие желчных камней в луковице двенадцатиперстной кишки.

Интубация в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки была невозможна.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило результаты и выявило жесткую природу опухолевой ткани.

Биопсия показала злокачественное новообразование желчного пузыря.

Лечение было консервативным, предлагалось удаление камня и установка стента.

Синдром Бувере — проксимальная кишечная непроходимость по причине желчных камней.

Обструкцией желудка из-за желчного камня в луковице или проксимальном отделе 12-ти перстной кишки.

Холецистоэнтеральный свищ часто возникает вследствие перенесенного холецистита.

КТ не выявила основную патологию (карциному желчного пузыря), тогда как УЗИ с контрастом выявило типичные признаки.

Синдром Бувере приводит к таким осложнениям, как перфорация двенадцатиперстной кишки, гематемезис (слеза Мэллори-Вейсса), дистальный разрыв пищевода.

У пациентов с обструкцией выхода из желудка необходимо учитывать первичное или вторичное злокачественное новообразование 12-ти перстной кишки и окружающих структур.

Включая протоковую аденокарциному поджелудочной железы, холангиокарциному, лимфому, карциноид, метастазы и, как показано у нашего пациента, распространенную карциному желчного пузыря.

На рентгенограмме брюшной полости можно увидеть пневмобилию, непроходимости тонкой кишки, желчные камни.

На УЗИ растянутый желудок, признаки холецистита, эктопические желчные камни и пневмобилия.