Спонтанные гематомы мягких тканей на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Патология брюшной стенки — часто игнорируемая причина острого живота.

Увеличение использования антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии привело к увеличению числа случаев спонтанной гематомы влагалища прямой мышцы живота (СГПМ).

СГПМ выше дугообразной линии обычно вызван повреждением верхней надчревной артерии.

Пациенты имеют одностороннее небольшое образование веретенообразной формы.

Обычно он проходит самостоятельно, потому что гематома тампонаируется между влагалищем прямых мышц и сухожильными фасциями прямых мышц.

Гематомы ниже дугообразной линии вызваны повреждением нижней надчревной артерии.

Они кровоточат более обильно, сильно рассекают плоскости тканей и часто проходят по средней линии.

Это связано с отсутствием сухожильной задней стенки влагалища в этой области.

Здесь прямая мышца живота поддерживается только поперечной фасцией и париетальной брюшиной.

Распространение в полость таза может быть незаметным, что приводит к частой недооценке кровопотери.

Спонтанные мышечные гематомы — частое и серьезное осложнение лечения антикоагулянтами.

Частота этого явления увеличивалась вместе с увеличением числа пациентов, получающих антикоагулянты.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) является основным инструментом обнаружения кровоизлияния.

Обнаружение активной утечки контрастного вещества во время артериальной или венозной фазы является показанием к применению артериальной эмболизации.

Артериальная эмболизация ножек, являющихся источником кровотечения, является эффективным методом.

Спонтанные мышечные гематомы (СМГ) — экстравазация крови в группе мышц, чаще в области брюшной стенки.

Гематомы могут оставаться локализованными в мышце, когда они удерживаются фасцией, или могут диффундировать в перитонеальное или забрюшинное пространство.

СМГ не связаны с травмой и в основном локализуются в подвздошно-поясничных мышцах и влагалище прямых мышц передней брюшной стенки.

Хотя это обычная, часто доброкачественная патология, СМГ может внезапно ухудшиться и стать опасной для жизни пациентов.

Развитие СМГ в значительной степени связано с лечением антикоагулянтами, особенно у пожилых людей.

На сегодняшний день нет критериев, позволяющих отличить нетяжелые СМГ от тех, которые могут стать опасными для жизни.

СМГ — это единое клиническое образование, разделенное на две категории:

Маленькие гематомы можно найти внутримышечно или внемышечно, но они остаются в фасции.

Эти гематомы рассасываются спонтанно, и показано консервативное лечение.

Объемные гематомы встречаются реже, могут привести к гемодинамической нестабильности.

В случае кровотечения с активной артериальной утечкой контрастного вещества и показана избирательная эмболизация.

Анатомия сосудистой артерии СМГ в основном встречаются в трех анатомических областях:

На каждой стороне по 4 мышцы передней брюшной стенки: прямая, внешняя косая, внутренняя косая и поперечная.

Васкуляризация этой группы мышц в основном обеспечивается глубокими нижними надчревными артериями (IEA), верхними надчревными артериями (SEA) и глубокими огибающими подвздошными артериями (CIA).

На рис. 1 показано происхождение IEA и CIA, расположенных по отношению к паховой связке, где наружная подвздошная артерия становится общей бедренной артерией.

IEA достигает задней части прямой мышцы, где они присоединяются к SEA, идущему от внутренних грудных артерий. Путь первой ветви IEA, выходящей около ее истока, в основном внутритазовый, анастомозирующий с артерией круглой связки у женщин или с наружной половой артерией у мужчин.

CIA проходят вдоль подвздошной кости, обеспечивая васкуляризацию внешних косых, внутренних косых и поперечных мышц, а также подвздошной головки подвздошно-поясничной мышцы.

На каждой стороне по 3 задних мышцы: подвздошная, поясничная и мышцы, выпрямляющие позвоночник.

Эти мышцы васкуляризированы поясничными артериями (LA) и подвздошно-поясничными артериями (ILA).

ILA — это первая восходящая ветвь задней ягодичной ствола внутренней подвздошной артерии, которая в дальнейшем становится верхней ягодичной артерией.

На каждой стороне по 5 ягодичных мышц: 3 ягодичные, грушевидная и внутренние запирающие мышцы.

Эта группа мышц васкуляризирована верхними и нижними ягодичными артериями, которые являются конечными ветвями заднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Топографическая анатомия

Есть переходная зона, расположенная на стыке медиальной и нижней трети прямых мышц, образованная дугообразной связкой.

В этот момент заднее влагалище прямых мышц становится передним.

Задний аспект теперь покрыт только поперечной фасцией, которая не имеет высокой устойчивости.

Вот почему СМГ, которые возникают над дугообразной связкой, сдерживаются.

Выше дугообразной связки СМГ являются вторичными по отношению к дистальным поражениям IEA и часто бывают небольшими.

Они закупорены спереди и сзади влагалищем прямой мышцы живота, таким образом блокируя их распространение.

Гематомы, расположенные ниже дугообразной связки, иногда являются вторичными по отношению к поражению проксимального отдела межпозвоночного пространства.

Они более объемные, а поражение сосудов иногда может быть вызвано самой гематомой.

Они глубоко рассекают мышцу, пересекают срединную линию и иногда срастаются около задней брюшины и позадилонного пространства.


Рис. 5. a и b: схематическая диаграмма анатомической взаимосвязи между прямыми мышцами и их задним влагалищем с поперечной фасцией согласно ниже и выше дугообразной линии. Выше дугообразной линии (а) прямые мышцы покрыты задней мышечно-сухожильной оболочкой, изолирующей их от брюшной полости. Гематома, видимая на КТ-ангиографии, находится перед оболочкой на этом уровне. Ниже дугообразной линии заднее влагалище исчезает, и поперечная фасция остается единственным контактом с брюшной полостью. Гематома на этом уровне не может быть локализована и сливается в брюшной полости (b) на снимке.

Гематома влагалища прямой кишки возникает в результате кровотечения в влагалище прямой мышцы живота, после повреждения эпигастральных артерий или прямого разрыва мышцы.

СГПМ часто локализуется ниже пупка, где нижняя надчревная артерия (ветвь внешней подвздошной артерии) проникает в прямые мышцы по дугообразной линии, и этот сосуд относительно неподвижен, поэтому ветви более подвержены травмам.

Кроме того, ниже дугообразной линии, которая находится примерно на 5 см ниже пупка, все апоневрозы проходят перед прямой мышцей живота, создавая таким образом возможность распространения гематомы между прямой мышцей и поперечной фасцией в предпузырное пространство без другие опорные плоскости.

Кровотечение из верхней надчревной артерии (конечная ветвь внутренней грудной артерии) менее распространено и незначительно, учитывая малый калибр этого сосуда, а также эффективный поддерживающий механизм заднего влагалища прямой мышцы живота.

Клинические симптомы СМГ различаются, они могут быть нечеткими, и иногда может проявляться местной болью.

Напряжении брюшной стенки, сопровождаемом более или менее сильной локальной болью.

Для постановки диагноза клинические признаки, указывающие на RSH, — это признак Карнетта (т. Е. Боль в животе усиливается после произвольного сокращения мышц живота), признак Фотергилла (т. Е.

Образование остается пальпируемым после произвольного сокращения мускулов живота) и признаки Каллена (т. е. околопупочные экхимозы) и Грея Тернера (т. е. экхимоз бока).

Сочетание общих симптомов, таких как тахикардия, гипотония или бледность являются признаками кровопотери.

Биологические тесты показывают анемию различной степени и часто присутствует функциональная почечная недостаточность.

В большинстве случаев МНО остается в пределах терапевтической цели, передозировка антикоагулянтом лишь в 33% случаев.

МСКТ — визуализирующий тест первой линии для радиологической диагностики СМГ.

СМГ I степени малы и ассоциируется с болью и без снижения уровня гемоглобина.

СМГ II степени более объемны и часто двусторонние, проходят между мышечной фасцией и рассекают ее.

Эти гематомы остаются ограниченными, без перитонеального или подбрюшинного выпота.

Наблюдается снижение уровня гемоглобина.

Наконец, ГМГ III степени большие и часто двусторонние, рассекают мышечную фасцию и распространяются на брюшину и позадилонное пространство.

Наблюдается значительное снижение уровня гемоглобина и нестабильность гемодинамики.

Основным ограничением этой классификации является то, что она не учитывает наличие или отсутствие активной утечки контрастного вещества на КТА.

Table 2. Berna classification.

GradeAnatomical extentSymptomsManagement
IIntramuscularStable hemoglobinConservative
UnilateralModerate painSimple monitoring
Does not dissect the fascia
II± BilateralMinor drop in hemoglobinHospitalization
Dissection between the right and the transversalis fascia± Transfusion
No extension in Retzius’ space
III± BilateralSignificant drop in hemoglobinAntagonization of anticoagulants
Large dissection between the transversalis fascia and the muscleHemodynamic instabilityTransfusion
Intraperitoneal extension and in Retzius’ space± Angiography

Тип I Гематома внутримышечная, наблюдается увеличение размера мышц, яйцевидная или веретенообразная форма и гиперплотные очаги или диффузно увеличенная плотность. Гематома односторонняя, не расслаивается по смежным фасциальным плоскостям.

Тип II Гематома внутримышечная (имитирует тип I), но с кровью между мышцами и поперечной фасцией. Он может быть односторонним или двусторонним, кровь не заполняет предпузырное пространство.

Тип III Гематома может поражать или не поражать мышцу, при этом кровь видна между поперечной фасцией и мышцей, в брюшине и в предпузырном пространстве.

КТ ангиография CTA-сканирование играет важную роль в лечении тяжелой формы СМГ.

Диагностическая чувствительность КТА-сканирования лучше, чем у артериографии для большинства локализаций, особенно брюшной полости.

Может быть обнаружено кровотечение со скоростью потока ≥ 0,3 мл / мин.

Определение местоположения сосудистого источника кровотечения хорошо на КТА.

Активная утечка контрастного вещества (в последовательности артериальной фазы) или усиление гематомы на изображениях венозной фазы определяет источник кровотечения.

Нет единого мнения о лечении СМГ, и оно часто основывается на лечении травматических гематом.

Однако в последнем случае пациенты часто молодые, без нарушений гемостаза.

Кровотечение может прекратиться спонтанно, когда гематома создает в мышце гемостатическую пробку.

Если в этих случаях присутствует гемодинамическая нестабильность, это обычно связано с другим сопутствующим травматическим поражением внутренних органов или кости.

Однако, в отличие от травматических гематом, СМГ встречается у пациентов, получающих антикоагулянты, и с несколькими сопутствующими заболеваниями.

Гематомы, особенно объемные, могут быть местом активного кровотечения у этих хрупких пациентов, и они могут не рассасываться самопроизвольно.

Консервативное лечение включает лечение нарушений гемостаза, прекращение и/или антагонизацию антикоагулянтов, переливание крови.

Хирургическая эвакуация гематом часто обсуждается в литературе, гемостатическая операция сложна, и определить сосудистую ножку, являющуюся источником кровотечения, сложно.

Хирургическая эвакуация показана только в том случае, если СМГ сжимает нервные структуры или вызывает кожную ишемию.

Рецидив является обычным после хирургической эвакуации.

Хотя артериальная эмболизация широко используется при лечении внешних кровотечений (кровохарканье, послеродовые кровотечения, политравма), она реже предлагается при СМГ.

Его преимущество заключается в том, что он менее инвазивен и селективен.

Наиболее распространенный метод эмболизации — избирательная катетеризация сосудистой ножки, вызывающей кровотечение.

Комбинированные «торпеды из пенопласта» и катушки являются наиболее распространенными материалами для эмболизации в различных сериях.

Систематическая эмболизация анастомозных артерий может быть рассмотрена для предотвращения рецидива.

При отсутствии визуализации активной утечки контрастного вещества, но при увеличении гематомы на изображениях венозной фазы, можно рассмотреть возможность систематической эмболизации соответствующих сосудистых областей.

Гематома влагалища прямой мышцы живота — вызвано скоплением крови в влагалище прямой мышцы живота, вторичным по отношению к разрыву эпигастрального сосуда или прямому разрыву волокон прямой мышцы.

Сильное сокращение прямой мышцы во время дефекации или кашля может вызвать сдвигающее усилие, достаточное для повреждения самой мышцы или разрыва эпигастральных сосудов, которые проходят между задней стороной мышцы и влагалищем прямой мышцы живота.

Антикоагулянтная терапия — известный фактор риска гематомы влагалища прямой мышцы живота.

Гематома влагалища прямой мышцы живота чаще приходится на нижние сегменты брюшной стенки.

Отсутствие заднего апоневроза ниже дугообразной линии делает сосуды в этой области более уязвимыми для травм.

Острая боль в животе, связанная с пальпируемым образованием в брюшной полости, является важным признаком для постановки диагноза.

При клиническом обследовании признак Фотергилла помогает отличить внутрибрюшное образование от образования, возникающего в брюшной стенке.

У пациентов с гематомой влагалища прямой мышцы живота образование в брюшной полости остается пальпируемым, когда пациент напрягает мускулатуру передней брюшной стенки, поднимая голову в положении лежа на спине.

Экхимоз брюшной стенки присутствует только в 17% случаев и указывает на внутрибрюшинный разрыв или экстраперитонеальное расширение гематомы.

Рис. Большая гематома влагалища прямой мышцы живота: сложная киста со многими перегородками.
Рис. При КТ в огромной гематоме выявлены признаки экстравазации контрастного вещества.
Рис. Спонтанная гематома правой подвздошной мышцы у пациента с Covid-19.
Рис. Спонтанная гематома прямой мышцы живота у пациента с Covid-19/
комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz