Плевральный выпот на УЗИ (лекция на Диагностере)
Плевральный выпот — всякая жидкость между висцеральным и париетальным листами плевры.
Выпот может содержать транссудат, экссудат, гной, лимфу, кровь, лекарство налитое мимо вены.
Причины: ХСН и ХПН, цирроз печени, инфекция, лимфостаз, перелом ребра, проникающая рана.
Когда жидкость поджимает легкое, хуже выносят физическую нагрузку, скоро наступает одышка.
Транссудат против экссудата
Транссудат бывает при повышенном гидростатическом и пониженном онкотическом давлении.
Например: застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром и цирроз с асцитом.
Транссудат часто двусторонний, жидкость светлая, быстро рассасывается и не оставляет спайки.
Экссудат накапливается при чрезвычайной проницаемости капилляров плевральной мембраны.
Например: пневмония, туберкулез, рак легкого, метастазы, мезотелиома, лимфома, ТЭЛА, СКВ, РА.
Экссудат чаще односторонний, выпот мутный, богат клетками (лейкоциты, эпителий, мезотелий).
В основе деления плеврального выпота на транссудат и экссудат лежит биохимический анализ.
Экссудат: удельный вес >1,020, белок >30 г/л, глюкоза <3,33 ммоль/л, лейкоциты >1000 на 1 мм3.
Признаки плеврального выпота
Плевральный выпот заподозрить просто: нет дыхания при аускультации, тупой звук перкуссии.
Определить и оценить плевральный выпот возможно различными способами: рентген, КТ, УЗИ.
Метод КТ — вожделенный образец; однако дорого и трудно в отделении интенсивной терапии.
Прикроватная рентгенография — единственная свободно доступная для визуализации легких.
Rg-признаки выпота — затененный реберно-диафрагмальный угол и косовосходящая граница.
Заднепередние снимки в положении лежа самого низкого качества, обнаруживают от 1000 мл.
Заднепередние снимки в положении стоя потребуют 250-600 мл, тогда выпот будет очевидный.
Боковые снимки более чувствительные, здесь самые глубокие реберно-диафрагмальные углы.
На боковых рентгенограммах в положении стоя и лежа различают 150 и 50 мл, соответственно.
Метод УЗИ диагностирует выпот более точно, чем рентгенография в положении лежа на боку.
УЗИ разнит выпот простой анэхогенный, сложный без перегородок, сложный с перегородками.
Простой анэхогенный выпот чаще транссудат, однако экссудат также встречается анэхогенный.
Любая степень эхо-неоднородности плеврального выпота будет исключать простой транссудат.
Эхогенная взвесь и линейные включения показывают экссудат с большим содержанием клеток.
Перегородки могут предсказывать инфекцию, тоже характерны для хилоторакса и гемоторакса.
Пиоторакс часто составлен из паутины перегородок, отдельные ячейки полные эхогенного гноя.
Однородной эхогенности плевральный выпот может оказаться гемотораксом или пиотораксом.
Для них характерный эффект расслоения — анэхогенная жидкость лежит на эхогенном осадке.
УЗИ определяет сопутствующие пневмоторакс, пневмонию, ателектаз, интерстициальный отек.
Очаг альвеолярной консолидации с воздушной бронхограммой свидетельствует об инфекции.
Узлы висцеральной и париетальной плевры предсказывают злокачественную причину выпота.
Анэхогенные аномалии плевры в 20% случаев являются солидными; ЦДК поможет различить.
Рисунок. На УЗИ гемоторакс (1) и пиоторакс (2, 3): выпот сложный без перегородок (1) и с перегородками (2, 3).
Рисунок. На УЗИ пиоторакс: плевра утолщена, эффект расслоения (1), селезенка и гной изоэхогенные (2), газ (3).
Рисунок. На УЗИ транссудат: выпот энэхогенный; от давления жидкости организуется пассивный ателектаз легкого.
Рисунок. На УЗИ пиоторакс: сложный выпот с перегородками, во многом числе извиваются «черви» фибрина.
Рисунок. У пациента с лимфобластной лимфомой сложный плевральный выпот с толстыми перегородками.
Объем плеврального выпота
Общего установленного лучшего метода определения объема плеврального выпота не принято.
Предпочтительно положение пациента сидя, тогда для исследования доступны бока и вся спина.
В работе Usta пациенты после операции на сердце; каждый способный дышать самостоятельно.
Положение больного сидя, сканирование со спины, датчик продвигают вдоль лопаточной линии.
Измеряют высоту висцеральной плевры от диафрагмы; объем выпота V(мл)=16×сепарация (мм).
Не всегда пациенты могут сидеть прямо, альтернативные положения лежа и полулежа на спине.
В работе Balik пациенты на ИВЛ; обращает внимание обширная средняя ошибка — 158±160 мл.
Положение больного полулежа на спине (угол 15°), сканирование по заднеподмышечной линии.
Датчик ставят перпендикулярно оси тела, и получают поперечное сечение плевральной полости.
Выявляют максимальную сепарацию листов плевры у основания легкого в самом конце выдоха.
Вычислить объем жидкости плевральной полости можно по формуле: V(мл)=20×сепарация (мм).
Рисунок. На УЗИ транссудат: анэхогенный плевральный выпот малого (1), среднего (2) и большого (3) объема.
Плевроцентез с помощью УЗИ
Плевроцентез — забор жидкости из плевральной полости с целью диагностики и/или лечения.
Плевроцентез позволяет определить структуру выпота, а удаление объема устраняет одышку.
Плевральный выпот замыкает грудная стенка, диафрагма, легкое (слева, осторожно, перикард).
Осложнения: перфорация легких, сердца, печени, пищевода, селезенки и нижней полой вены.
Под контролем УЗИ число опасных для жизни последствий плевроцентеза значимо снижается.
Расстояние от кожи до париетальной плевры — это глубина для доступа к плевральному выпоту.
Под ребром эхогенная линия плевры, выпот расщепляет висцеральный и париетальный листы.
Можно проводить плевроцентез, когда сепарация листов плевры составляет не меньше 15 мм.
Лучшее положение пациента сидя с поднятыми руками или лежа на спине с рукой за головой.
В такой позиции выпот стекает в основание легкого, здесь ширится сепарация листов плевры.
С помощью УЗИ отмечают место плевроцентеза; можно использовать прямое наведение иглы.
Прокол делают в 6-7 межреберье между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями.
Иглу вводят в межреберье по верхнему краю нижнего ребра, чтобы не ранить сосуды и нервы.
Удаляют не более 1500 мл; следует прекратить, если появится кашель или дискомфорт в груди.
Техника введения дренажа
Дренаж грудной клетки устанавливают под визуальным контролем в безопасный треугольник.
Границы треугольника — края грудной и широчайшей мышцы спины, линия по V межреберью.
Для дренирования вязкого гноя предпочитают дренажные трубки большого диаметра (> 24F).
Катетеры малого диаметра (10-14F) столь же эффективные при инстилляции тромболитиков.
Техника Сельдингера имеет начало подобное плевроцентезу: разметка места и введение иглы.
По игле входит проволочный направитель, за ним на глубину до 1 см вставляют расширитель.
Дренаж входит по проводнику, проводник удаляют и слив подключают к дренажной системе.
Заключение УЗИ для плеврального выпота
Пример 1
Плевральные полости по заднеподмышечной линии, пациент в положении ЛЕЖА:
Справа расхождение листов плевры 40 мм (расчетные 800 мл); жидкость анэхогенная.
Слева расхождение листов плевры 30 мм (расчетные 600 мл); жидкость анэхогенная.
Заключение: Двусторонний гидроторакс, D>S.
Пример 2
Плевральные полости по заднеподмышечной и лопаточной линии, пациент в положении СИДЯ:
Справа расхождение листов плевры 40 мм (расчетные 600 мл); жидкость содержит эхогенный «мусор», редкие перегородки; в пределе нижней доли легкого консолидация с динамичной воздушной бронхограммой; при ЦДК сосудистые стволы (артерии и вены) радиально ветвящиеся.
Слева расхождение листов плевры 7 мм (норма).
Заключение: Справа нижнедолевая пневмония, умеренный парапневмонический выпот.
Пример 3
Плевральные полости по заднеподмышечной и лопаточной линии, пациент в положении СИДЯ:
Справа расхождение листов плевры 80 мм (расчетные 1300 мл); жидкость анэхогенная; нижняя доля легкого в форме крошечного эхогенного треугольника со статичной воздушной бронхограммой.
Слева расхождение листов плевры 7 мм (норма).
Заключение: Справа компрессионный ателектаз нижней доли легкого, значительный гидроторакс.
Пример 4
Плевральные полости по заднеподмышечной линии, пациент в положении ЛЕЖА:
Справа расхождение листов плевры 7 мм (норма).
Слева расхождение листов плевры 40 мм (расчетные 800 мл); жидкость анэхогенная; в пределе нижней доли консолидация без воздушной бронхограммы, пульсация легкого; при ЦДК сосудистые стволы (артерии и вены) скученные и параллельные.
Заключение: Слева обтурационный ателектаз нижней доли легкого, умеренный гидроторакс.
Берегите себя, Ваш Диагностер!