УЗИ молочных желез у беременных и кормящих (лекция на Диагностере)

Опухоль груди у беременной, все предпочли бы сказать: «Разберемся после родов!?» Хотя большая часть изменений доброкачественная, рак груди в период беременности и лактации часто агрессивный. Главная причина плохого прогноза — поздняя диагностика и отложенное лечение. Мастэктомия возможна на любом сроке беременности; со второго триместра проводят химиотерапию; радио- и гормонотерапию начинают после родов.

УЗИ — оптимальный метод для исследования груди у беременных и кормящих женщин. Образования BI-RADS 2 не требуют дополнительной диагностики; BI-RADS 3 — мониторинг и/или маммография на усмотрение врача; BI-RADS 4 и 5 — обязательная маммография и часто биопсия. МРТ беременным не проводят, так как контрастное вещество проникает через плацентарный барьер. У кормящих женщин можно использовать МРТ.

Молочная железа беременной и кормящей женщины

Во время беременности в молочных железах идет подготовка к лактации: эстроген стимулирует развитие протоков, прогестерон — развитие долек. После родов пролактин в сочетании с метаболическими гормонами (инсулин, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, гормоны роста) запускают синтез и секрецию молока.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Рисунок. Во время беременности млечные протоки активно растут и ветвятся, терминальные протоково-дольковые единицы постепенно замещают междольковую строму, усиливается васкуляризация (1). К концу беременности в клетках ацинусов крупные ядра с ядрышками и секреторные вакуоли (2). В период лактации в расширенных ацинусах накапливается молоко (3).

Рисунок. Во время беременности (2) и лактации (5) грудь представлена преимущественно плотной, грубо узловатой фиброгландулярной тканью, поэтому диагностическая ценность маммографии снижается. Кормящим рекомендуют сцеживать молоко перед исследованием.

Рисунок. Кормящая женщина с локальным уплотнением в груди. На УЗИ железа представлена преимущественно фиброгландулярной тканью, очаговые изменения отсутствуют — BI-RADS 1. На маммограмме плотность молочных желез диффузно повышена, неоднородная. Заключение: Секреторная лобулярная гиперплазия.

Рисунок. Кормящая мамочка ощущает плотное образование в груди. На УЗИ железа представлена преимущественно фиброгландулярным компонентом, который локально расширяется в месте пальпируемой «опухоли». На маммограмме плотность железы диффузно повышена, неоднородная. Заключение по результатам биопсии: Секреторная лобулярная гиперплазия.

Рисунок. Кормящая мамочка жалуется на плотное образование в груди. На УЗИ частично отграниченный изоэхогенный узел; эхоструктура неоднородная за счет кистозных полостей; при ЦДК в солидном компоненте единичные пиксели; BI-RADS 4. Заключение по результатам биопсии: Секреторная лобулярная гиперплазия.

В конце беременности и в период лактации из-за трансформации эпителия протоков и усиленной васкуляризации может появиться кровянистое отделяемое из нескольких протоков. В случаях кровотечения из единcтвенного протока назначают галактографию, чтобы исключить внутрипротоковый рак или папиллому.

У беременных и кормящих женщин иногда находят рассеянные, преимущественно точечные кальцификаты, одно- или двусторонние. Считают, что это доброкачественные изменения вследствие гестационной и/или секреторной гиперплазии. Когда кальцификаты сгруппированы или линейно ветвятся, показана биопсия для исключения злокачественного процесса.

Рисунок. Кормящая мамочка с жалобами на боли в груди. На маммограммах в зоне болезненности определяются сгруппированные точечные и линейные микрокальцификаты (1, 2). Заключение по результатам биопсии: Секреторная лобулярная гиперплазия. Кормящая женщина с кровянистым отделяемым из одного протока; на маммограмме дорожка из точечных и линейных микрокальцификатов (3); при галактографии дефект наполнения на участке неправильной формы (4). Заключение по результатам биопсии: Внутрипротоковый рак молочной железы.

В подмышечной области, в редких случаях на лице, шее, груди, спине, ягодицах и конечностях может располагаться добавочная ткань молочной железы. Рассеянная железистая ткань без выводного протока называется добавочной долей, а сформированная структура с ареолой и соском — добавочная железа. В период беременности усиливается пигментация, появляется припухлость и даже лактация.

Рисунок. Беременная жалуется на «комки» в подмышках. На УЗИ определяют участки по эхоструктуре идентичные ткани молочной железы, хорошо видно протоки (1, 2); слева от мечевидного отростка дополнительный сосок без подлежащей железистой ткани (3). Заключение: Добавочная доля молочной железы в подмышечной области, с обеих сторон. Добавочный сосок слева от мечевидного отростка.

Во время беременности могут появляться кровоизлияния и очаги некроза в гипертрофированной железистой ткани или интранодулярно в фиброаденоме, лактирующей аденоме, гамартоме и пр. Появляется болезненная масса, часто сопутствуют реактивные изменения местных лимфоузлов. На УЗИ определяют очаг неправильной формы и неоднородной эхоструктуры. При BI-RADS 4 и 5 рекомендуют биопсию.

Макромастия у беременных на УЗИ

Макромастия, или гигантомастия, — это резкое чрезмерное двустороннее увеличение женской груди в течение недель или месяцев. Макромастия встречается в 1 случае на 100 000 беременностей. Осложнения макромастии — инфаркты железистой ткани, изъязвления кожи, кровотечения из расширенных сосудов. Биопсию не проводят из-за риска кровотечений и инфицирования. Лечение бромкриптином, после стабилизации роста возможна хирургическая коррекция.

Рисунок. У беременной с макромастией на микропрепарате избыточный рост опорной стромы, аномальные млечные протоки заканчиваются слепо и не формируют конечные протоково-дольковые единицы (2). На УЗИ кожа утолщена, паренхима гипоэхогенная, видно крупные анэхогенные трубчатые структуры — это сосуды и кистозно-расширенные млечные протоки (3).

Кисты молочной железы у беременных и кормящих на УЗИ

В молочных железах беременных и кормящих часто можно увидеть простые кисты и кисты с густым секретом — одно- и двусторонние, одиночные и множественные, размер от 5 до 60 мм. Разрастания в полости кисты обычно являются папилломами, но могут оказаться раком.

Рисунок. На УЗИ простая киста молочной железы: аваскулярная, анэхогенная без внутренних включений, округлой или овальной формы, с ровным и четким контуром, боковые тени и акустическое усиление позади. Акустическое усиление отсутствует вблизи грудной мышцы, при маленьких размерах кисты или выраженной фиброзной капсуле.

Молочные, масляные, геморрагические, инфицированные кисты могут иметь толстые стенки, внутренние включения и перегородки, слабое акустическое усиление. Такие кисты сложно отличить от солидного образования.

Галактоцеле, или жировая киста молочной железы, содержит молокоподобную жидкость. Если заблокирован млечный проток, в конце беременности или после родов образуется галактоцеле. Пункция является диагностической и лечебной процедурой.

На УЗИ галактоцеле выглядит как простая или сложная киста, эхоструктура зависит от соотношения анэхогенной воды и гиперэхогенного жира — молоко, маслянистая или сыровидная масса. Иногда можно видеть уровень жир/жидкость — жидкость в нижней, а жировая фракция в верхней части галактоцеле. Галактоцеле с густым секретом имитирует солидное образование.

Рисунок. На УЗИ образование округлой формы, изоэхогенное, однородной эхоструктуры, выраженное акустическое усиление позади (1); на маммограмме четко отграниченная масса, округлой формы, плотность указывает на высокое содержание жира (4). Заключение: Галактоцеле по типу псевдолипомы. На УЗИ образование с уровнем жир/жидкость, на границе сгусток промежуточной плотности (2); на маммограмме округлая масса с уровнем жир/жидкость (5). Заключение: Галактоцеле по типу киста с уровнем. На УЗИ масса неоднородной эхоструктуры (3); на маммограмме округлое образование, неоднородное, с элементами жировой плотности, уровни жир/жидкость (6). Заключение: Галактоцеле по типу псевдогамартомы.

Рисунок. Беременная на поздних сроках заметила небольшую опухоль в молочной железе. На УЗИ почти анэхогенное образование, неправильной формы, контур нечеткий и неровный, акустическое затенение позади; BI-RADS 4b. На маммограмме четко отграниченное, округлое, полупрозрачное образование с уровнем. Заключение: Галактоцеле; BI-RADS 2.

Мастит и абсцессы у беременных на УЗИ

Инфекция молочных желез редко встречается у беременных, более характерна для периода лактации. Диагноз ставят на основании клинических признаков — воспаление, отек, болезненное уплотнение молочной железы, реактивные изменения региональных лимфоузлов, лихорадка, лейкоцитоз. Биопсия может понадобиться, если более 10 дней нет ответа на лечение антибиотиками.

Рисунок. На УЗИ мастит у кормящей мамочки: кожа и подкожная клетчатка утолщены, видно лимфатические сосуды, кровоток заметно усилен; эхогенность паренхимы диффузно повышена, расширенные млечные протоки не сжимаются при надавливании датчиком.

Рисунок. Кормящая мамочка с лихорадкой в течение 10 дней, правая грудь плотная и болезненная, кожа ярко красная и отечная. На УЗИ два аваскулярных образования, контур неровный, эхоструктура неоднородная; увеличенные лимфоузлы в правой подмышечной области. Заключение: Абсцессы правой молочной железы. Реактивный лимфаденит.

Фиброаденома у беременной на УЗИ

Фиброаденома — самая частая доброкачественная опухоль периода беременности и лактации. У беременных из-за высокого уровня эстрогенов фиброаденома может быстро расти. В крупных фиброаденомах случаются инфаркты, тогда безболезненное образование становиться болезненным.

На УЗИ типичная фиброаденома отграниченная, овальной формы, гипоэхогенная, почти однородная, рост горизонтальный, часто акустическое усиление позади — BI-RADS 3. Из-за  ишемических изменений и кровоизлияний фиброаденома может быть смешанной эхогенности, с нечеткими границами и жидкостным компонентом — BI-RADS 4 и 5.

Если фиброаденома впервые обнаружена во время беременности: BI-RADS 3 наблюдают каждые 4-8 недель; BI-RADS 3 с быстрым ростом может потребовать биопсии; фиброаденомы BI-RADS 4 и 5 требуют биопсии.

Если фиброаденома была диагностирована до беременности: BI-RADS 3 мониторинга не требует даже при росте на 20%, биопсию проводят при значительном увеличении размеров или изменении эхоструктуры.

Если фиброаденомы множественные: BI-RADS 3 наблюдают; в сомнительных случаях проводят биопсию самой подозрительной фиброаденомы, при подтверждении диагноза остальные узлы наблюдают.

Рисунок. Беременная в третьем триместре ощущает комок в молочной железе. На УЗИ гипоэхогенное образование, овальной формы, контур четкий и ровный, BI-RADS 3. Заключение по результатам биопсии: Фиброаденома молочной железы, периканаликулярный вариант.

Рисунок. Кормящая мамочка прощупывает уплотнение в груди. На маммограмме плотность молочных желез диффузно повышена, четко отграниченное образование слева (1). Проведена биопсия под контролем УЗИ (2). Заключение по результатам биопсии: Фиброаденома, смешанный вариант.

Лактирующая аденома у беременной на УЗИ

Лактирующая аденома молочной железы – доброкачественная опухоль, состоит преимущественно из терминальных протоково-дольковых единиц с изменениями характерными для поздних сроков беременности и лактации. Лактирующие аденомы появляются в третьем триместре беременности (редко в первом или втором триместре), а также во время и после прекращения грудного вскармливания.

На УЗИ лактирующая аденома овальной формы, рост горизонтальный, контур четкий, ровный или волнистый (при дольчатом строении), эхоструктура однородная, акустическое усиление позади. Редкие экземпляры имитируют злокачественную опухоль — неровный угловатый контур, акустическое затенение позади; можно видеть рассеянные точечные гиперэхогенные включения — жир в молоке, которое секретирует опухоль. Лактационная аденома, как правило, односторонняя, но могут быть двусторонние и множественныe.

Рисунок. Беременная ощущает уплотнение в груди. На УЗИ хорошо отграниченный гипоэхогенный узел, овальной формы, границы четкие и ровные; неоднородная эхоструктура за счет точечны гиперэхогенных включений без тени; при ЦДК единичные пиксели на периферии узла. BI-RADS 4. Микропрепарат: гиперплазия эпителия терминальных протоково-дольковых единиц; клетки со множеством вакуолей, можно видеть секрет в протоках. Заключение по результатам биопсии: Лактирующая аденома.

Рисунок. Лактирующая аденома у кормящей мамочки: посреди железистой ткани небольшие кисты с желто-белым молочным секретом (1); альвеолы выстилает секретирующий эпителий — клетки со множеством вакуолей, можно видеть секрет в протоках (2).

Рисунок. Кормящая мамочка с уплотнением в груди. На УЗИ масса с нечетким контуром, неоднородной эхоструктуры (1); BI-RADS 4a. На маммограмме четко отграниченная масса, овальная формы, неоднородная за счет небольших участков жировой плотности (2). При аспирации посреди молокоподобной жидкости представлены островки клеток (3), что может соответствовать галактоцеле, лактирующей аденоме или фиброаденоме с лактационными изменениями. При микроскопии клеточного компонента становится ясно, перед нами лактирующая аденома (4).

Гамартома молочной железы у беременной на УЗИ

Гамартома, или фиброаденолипома, — доброкачественная опухоль, состоит из неорганизованных зрелых элементов — волокнистой, железистой и жировой ткани. На УЗИ гамартомы отграниченные овальные или округлые массы, с четким волнисто-дольчатым контуром, псевдокапсулой, часто неоднородной эхоструктуры.

Рисунок. На УЗИ отграниченная масса, овальной формы, рост горизонтальный, контур волнисто-дольчатый, неоднородная эхоструктура — преимущественно гипоэхогенная с гиперэхогенными линейными участками; при ЦДК в патологической зоне единичные пиксели. Заключение по результатам биопсии: Гамартома молочной железы.

Рисунок. Гамартома молочной железы покрыта псевдокапсулой, центральная беловатая полоска паренхимы с кистозно-фиброзными изменениями, по бокам желтая жировая ткань (1). На другом макропрепарате гамартомы однородной структуры (2). На микропрепарате дезорганизованные дольки и жировая ткань (3).

Рак груди на фоне беременности

Рак груди на фоне беременности встречается с частотой 1 случай на 3000-10000 беременных. Только 20% случаев рака диагностируют во время беременности, большая часть проявляется в первый год после родов.

На УЗИ только 40% рака груди имеют признаки инвазивного роста — неровный и нечеткий контур, вертикальный рост, акустическое затенение позади. Особенно тщательно изучайте границы, всякое поражение с микродольчатым и/или размытым контуром классифицируют BI-RADS 4 и 5. Ищите увеличенные подмышечные лимфоузлы с признаками злокачественного перерождения. В сомнительных случаях назначают маммографию.

Рисунок. Женщина на 12-ой неделе беременности обнаружила уплотнение в груди; образование смешанной эхогенности трактовали как фиброаденому (1). После родов узел увеличился, рост вертикальный, эхоструктура неоднородная с микрокальцификатами (2); вблизи похожее по эхоструктуре образование меньших размеров (3). Заключение по результатам биопсии: Инвазивная внутрипротоковая карцинома.

Рисунок. Беременная 23-х лет впервые обнаружила опухоль в груди. На УЗИ гипоэхогенное двудольное образование, контур четкий и ровный, рост горизонтальный (1); BI-RADS 4. Заключение по результатам биопсии: Фиброаденома с предраковой пролиферацией эпителия. Женщина 39-ти лет через месяц после родов обнаружила опухоль в груди. На УЗИ гипоэхогенная масса с точечными гиперэхогенными включениями — микрокальцификаты (2); BI-RADS 5. Заключение по результатам биопсии: Инвазивная внутрипротоковая карцинома. Кормящая мамочка 33-х лет пришла на УЗИ груди, так как в семье случай рака груди в пременопаузе. На УЗИ определяется округлое образование смешанной эхогенности, граница нечеткая, рост вертикальный (3); BI-RADS 5. Заключение по результатам биопсии: Инвазивная внутрипротоковая карцинома.

Рисунок. Кормящая мамочка с опухолью в груди. На УЗИ почти анэхогенная масса неправильной формы, контур нечеткий, рост вертикальный, акустическая тень позади (1); BI-RADS 5. На маммограмме масса звездчатой формы, высокой плотности, содержит микрокальцификаты (2, 3). Заключение по результатам биопсии: Инфильтрирующий рак со смешанной протоковой и дольковой пролиферацией.

Рисунок. Кормящая мамочка с опухолью в груди. На УЗИ гипоэхогенная масса, контур неровный и нечеткий, рост вертикальный; эхоструктура неоднородная за счет точечных гиперэхогенных включений без акустической тени; BI-RADS 5 (1, 2). На маммограмме в проекции опухоли сгруппированы микрокальцификаты (3). Заключение по результатам биопсии: Инвазивная протоковый рак молочной железы.

Рисунок. Беременная с плотной безболезненной опухолью в груди. На УЗИ гипоэхогенная масса, неправильной формы, контур нечеткий и неровный, рост вертикальный; BI-RADS 5 (1, 2). На маммограмме плотность молочной железы диффузно повышена, образование с нечетким контуром в верхнем квадранте (3). Заключение по результатам биопсии: Инвазивный протоковый рак молочной железы.

Что делать, если у беременной опухоль в груди

На УЗИ нормальная грудь BI-RADS 1 — осмотр акушера-гинеколога в декретированные сроки, в сомнительных случаях проводят маммографию.

На УЗИ простая киста BI-RADS 2 — осмотр акушера-гинеколога в декретированные сроки.

BI-RADS 3 обычно соответствуют доброкачественные фиброаденома, лактирующая аденома, гамартома или киста с густым секретом. Следует проявлять настороженность у носителей мутации BRCA1.

На УЗИ киста с густым секретом BI-RADS 3 (круглая или овальная форма, четкий и ровный контур, гипоэхогенная, однородной эхоструктуры, не видно стенки, акустическое усиление позади) — УЗИ- контроль каждые 4-8 недель или пункция.

На УЗИ солидное образование BI-RADS 3 (горизонтальный рост, четкий и ровный контур, однородная эхо-структура) — УЗИ-контроль каждые 4-8 недель или маммография. Если при маммографии опухоль жировой плотности и отсутствуют микрокальцификаты, можно снизить риски до BI-RADS 2.

Образование с солидным и кистозным компонентами BI-RADS 4 может быть следствием ишемических изменений в фиброаденоме, лактирующей аденоме, гамартоме, а также некрозом рака.

На УЗИ подозрительная солидная масса BI-RADS 4 (неровный контур, вертикальный рост, смешанная эхогенность) — если на маммограмме масса жировой плотности и/или уровень жир/жидкость, можно снизить риски до BI-RADS 2; во всех остальных случаях выполняют биопсию.

На УЗИ образование BI-RADS 5 — рекомендуют двустороннюю маммографию и биопсию.

Клинический случай

У беременной на УЗИ обнаружили увеличенный лимфоузел в правой подмышечной области, а так же три узла в молочных железах (1, 2, 3). Как бы вы оцените изменения по шкале BI-RADS. Следует ли проводить маммографию? Ваши рекомендации: наблюдение, маммография, биопсия?

Ответы

1. Узел 1 — рост горизонтальный, но микродольчатый контур и неоднородная эхоструктура — BI-RADS 4. Узел 2 — овальная форма, рост горизонтальный, контур ровный и четкий, однородная эхоструктура — BI-RADS 3. Узел 3 — двудольный, рост вертикальный, границы нечеткие — BI-RADS 4.
2. Поскольку массы оценены выше BI-RADS 3 и увеличенный лимфоузел в правой подмышечной области, показана маммография. Двусторонняя маммографии патологии не выявила.
3. Оба образования BI-RADS 4 требуют биопсии. Если они окажутся доброкачественными, образование BI-RADS 3 можно наблюдать. Так как пациентка уезжает на длительный период, проведена биопсия трех узлов и пункция лимфоузла.
4. Заключение по результатам биопсии: узел 1 — секреторная метаплазия паренхимы молочной железы с многочисленными очагами псевдоангиоматозной стромальной гиперплазии (PASH); узел 2 — псевдоопухольный склерозирующий аденоз; узел 3 — фиброаденома; в лимфоузле реактивные изменения. Все изменения доброкачественные, пациентка не требует наблюдения.

Берегите себя, Ваш Диагностер!