Транскраниальный доплер (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

Транскраниальная доплерография полезна для диагностики эмболии, стеноза, вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния, деформации сосудов и др.

Чтобы УЗ-луч прошел кость черепа, используют секторный датчик 1-2,5 МГц. Стенку и просвет сосудов в В-режиме не видно, исследуют «цветной» слепок и скорости потока.

Для височного и орбитального доступа пациент в положении лежа на спине; доступ через большое затылочное отверстие со стороны затылка.

Орбитальный доступ через верхнее веко при закрытых глазах пациента; можно видеть глазную артерию и поперечный срез сифона ВСА.

Доступ через висок кпереди, над и кзади от ушной раковиной: можно видеть СМА, ПМА, ЗМА, ПСА, ЗСА, поперечный срез, СМВ, вены Розенталя и Галена, прямой синус.

Доступ через большое затылочное отверстие: можно видеть ПА и ОА, Р1 и Р2 сегменты ЗМА, мозжечковые артерии; прямой синус, венозные сплетения основания черепа.

ТКДС начинают с общего осмотра структур головного мозга в В-режиме, оценивают наличие патологических образований в них. Средний мозг — «бабочка» средней эхогенности. «Бабочку» огибает пульсирующая структура — ЗМА.

Височные рога бокового желудочка определяются в височной доле как гипоэхогенные структуры продолговатой формы, содержащие гиперэхогенное сосудистые сплетение.

Основание черепа имеет высокую эхоплотность. Гиперэхогенные малые крылья каменистой и клиновидной костей, формирующих границу средней черепной ямки, являются ее главными ориентирами.

Параллельно им в гипоэхогенной сильвиевой щели находится пульсирующая структура, соответствующая стволу (сегмент M1) средней мозговой артерии (СМА).

При легком наклоне датчика краниально визуализируется таламус овоидной формы. Шишковидная железа имеет повышенную эхоплотность.

Третий желудочек и межполушарная щель визуализируются как среднелинейные структуры повышенной эхоплотности. В области межполушарной щели определяется пульсация передней мозговой артерии (ПМА), по бокам от межполушарной щели несколько асимметрично, продолговатой формы рога боковых желудочков.

Анатомическим ориентиром при сканировании СМА, сифона ВСА, ПМА, СМВ является гиперэхогенная пирамида височной кости; сегмент А1 ПМА в проекции межполушарной щели; ЗМА, вена Розенталя, поперечника ОА рядом с ножками мозга; вена Галена, прямой синус и зоны синусовый сток в районе таламуса и III желудочка.

Все артерии питающие головной мозг имеют низкое периферическое сопротивление: высокая скорость в диастолу и низкий ИР. В парных артериях разница скорости потока до 30%, ИР до 10%.

Количественные показатели кровотока у здоровых лиц вариабельны и зависят от АД, времени суток, эмоционального фона, времени от момента выкуривания последней сигареты, фазы менструального цикла.

В СМА поступает около 55% общего объема крови, в ПМА 20% и в ЗМА 25%. У взрослых  в норме линейная скорость кровотока в СМА 75±15 см/сек, ПМА 49±11 см/сек, ЗМА 38±11 см/сек.

СМА красная, спектр выше базовой линии, так как поток направлен к датчику, TAMX 122 см / с. Передняя мозговая артерия сегмента A1 синяя, спектр ниже базовой линии, поскольку поток от датчика направлен к средней линии мозга.

Наиболее часто используют среднюю по времени максимальную скорость (TAMX), также называемое средней скоростью. Пиковая систолическая скорость (VS) и конечная диастолическая скорость (VD) также могут быть измерены.

При локальном сужение артерии или спазме TAMX повышается в сегменте 5-10 мм на 30 см/с по сравнению с противной стороной.

Высокий TAMX при стенозе, спазме сосудов, гипердинамическом потоке, пониженном гематокрите; низкий TAMX при артериальной гипотензии, смерти ствола мозга.

Таблица. Средняя по времени максимальная скорость (TAMX) в сосудах основания мозга (Aaslid, 1982)

Можно рассчитать два показателя, отражающие сосудистое периферическое сопротивление. Индекс пульсации PI в норме 0,7-1,1. Резистивный индекс RI после периода новорожденности составляет 0,5 ± 15% (0,43-0,58).

Эти два индекса всегда меняются в одном направлении. При низком сопротивлении потоку во время диастолы скорость потока выше, RI и PI снижаются.

Например, ниже по течению от тяжелого стеноза из-за ишемии повышается PCO2, наступает вазодиляция.

Внутричерепная гипертензия из-за диффузного увеличения сопротивления приводит к повышению индексов.

Скорость на внутричерепных артериях повышается при высоком объемном потоке или стенозе. Стеноз менее 50% не приводит к значимым нарушениям гемодинамики. Состояние экстракраниальных сосудов влияет на результат.

В сифоне ВСА из-за физиологического изгиба трудно установить датчик под правильным углом; косвенными признаками стеноза в этой зоне считают однотипные изменения спектра в СМА и ПМА.

В ПСА, ЗСА, супраклиновидной части ВСА, СМА и ОА встречаются аневризмы; к основному сосуду прилежит цветное пятно округлой формы; из-за слепых участков с тромбами трудно оценить размер.

При ТКДС видно венозные структуры головного мозга: верхний сагиттальный синус 0-54%. поперечный синус 20-73%, сток синусов 17-53%. При скорости кровотока менее 4 см/сек сосуд не определяется на ТКДС.

Исследование глубокой венозной системы проводят через висок на аксиальном срезе через промежуточный мозг, где видно дорсальные части таламуса и затылочные доли конечного мозга. Параллельно средней мозговой артерии располагается глубокая средняя мозговая вена.

Прямой синус представляет собой окрашенную в синий цвет точечную структуру, расположенную в дорсальной части серединной линии, в ряде случаев возможно визуализировать впадение его в синусный сток. Синусный сток определяется каудальнее прямого синуса и проецируется несколько асимметрично на контралатеральную затылочную кость. Кпереди от прямого синуса, в среднедорсальной части промежуточного мозга, определяется окрашенная синим цветом тубулярная структура — большая вена мозга, или вена Галена, в которую впадают внутренние и базальные вены мозга.

Через затылок визуализируют прямой синус; также возможно получение изображения верхнего и нижнего сагиттальных синусов. В норме спектр допплеровского сдвига частот в венах мозга имеет слабовыраженную фазность.

Таблица 2.10. Показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга и синусам в норме<

Вазоспазм

Cкорости потока обратно пропорциональны диаметру сосуда и прямо пропорциональны степени сужения сосуда или стеноза, пока не будет достигнут критический стеноз, при котором скорости потока фактически уменьшаются.
В целом, чем уже диаметр сосуда и чем выше выраженность спазма сосудов, тем выше скорость потока.

Спазм сосудов после субарахноидального кровоизлияния обычно отсутствует в первые 72 часа. Спазм сосудов обычно возникает на 3-й день, достигает пика между 6 и 12 днями и проходит через 15–20 дней после начала кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние из-за разрыва аневризмы может привести к спазму сосудов головного мозга, что связано с 15%-20% риском инсульта или смерти. Рентгенологически детектируемый вазоспазм, по оценкам, возникает у 50–70% пациентов после разрыва аневризмы, причем примерно у половины пораженных проявляются клинические признаки и симптомы, как правило, в течение 3–14 дней после начала кровоизлияния.

Параметры, используемые для обнаружения и измерения спазма сосудов при транскраниальной допплерографии, включают PSV, MFV и различные показатели (например, RI).

Только увеличение скорости потока не является достаточным основанием для уверенной диагностики вазоспазма; физиологические состояния, такие как гиперемия и ауторегуляция, и индуцированные состояния, такие как гипертония и гиперволемия, также могут приводить к увеличению или уменьшению скорости потока.

Чтобы скорректировать и провести различие между этими динамическими состояниями, Lindegaard предложил использовать соотношение, полученное из одновременных измерений MFV в СМА и дистальной ипсилатеральной экстракраниальной ВСА (MFVСМА/MFVВСАэк).

Индекс Линденгаарда позволяет отличить гипердинамический кровоток и вазоспазм в СМА: MFVСМА/MFVВСАшеи. Индекс Линденгаарда модиффицированный позволяет отличить вазоспазм в ОА: MFVОА/MFV(средняя ПА шеи). Коэффициент Слоана показывает вазоспазм ПМА: MFVПМА/MFVВСАшеи.

Стеноз
Показано, что транскраниальная допплерография позволяет надежно исключить наличие внутричерепного сосудистого стеноза. Однако, несмотря на то, что данные при транскраниальной допплерографии (например, повышение скорости потока, турбулентность) могут свидетельствовать о наличии стеноза, эти результаты должны быть подтверждены с помощью обычной ангиографии или КТ-ангиографии, прежде чем будет поставлен диагноз.

КТ-ангиографии круга Уиллиса показывают тяжелый стеноз короткого сегмента сегмента M1 правой MCA (стрелка), Хотя тяжелый вазоспазм может иметь тот же внешний вид, атеросклероз, как полагают, является причиной стеноза, потому что вазоспазм обычно поражает более длинный сегмент сосуда и потому, что, несмотря на клинические признаки и симптомы инсульта, субарахноидального кровоизлияния не было обнаружено при неутвержденной КТ.

Окклюзия ВСА

Полученные на УЗИ результаты окклюзии экстракраниального ВСА включают эхогенный материал, заполняющий сосуд при визуализации в оттенках серого, и отсутствие потока при цветном доплеровском изображении потока и в допплеровских спектрах. Кроме того, форма ипсилатеральной общей сонной артерии изменяется от низкого к высокому сопротивлению.

При наличии окклюзии может образоваться коллатеральный путь, при котором ипсилатеральная внешняя сонная артерия снабжает ОА, который, в свою очередь, может снабжать мозг через СМА. Когда этот путь присутствует, форма волны во внешней сонной артерии становится «интернализованной» (преобразуется из структуры потока с высоким сопротивлением в схему с низким сопротивлением) и поток внутри ОА меняется на обратный. Обращение потока в ОА может быть продемонстрировано на транскраниальной допплерографии с использованием трансорбитального подхода.

ВСА стеноз с коллатеральным кровообращением. (а) Энергетический доплеровский поток На изображении США показан эхогенный материал, заполняющий правую ВСА (стрелки). Поток не был идентифицирован ни с помощью энергетического допплера, ни с помощью спектральных доплеровских методов. Эти данные указывают на окклюзию ВСА. (б) Цветное допплеровское изображение в США и спектральная форма волны Допплера показывают низкоомное внутреннее течение в правой наружной сонной артерии с низким сопротивлением. (c) Изображение транскраниальной допплерографии, полученное с помощью трансорбитального доступа, показывает реверсирование кровотока в правом ОА, что свидетельствует о коллатеральном оттоке от наружной сонной артерии к МСА через правый ОА. (d) Изображение транскраниальной допплерографии США, полученное в левой ОА для сравнения, показывает нормальный поток.