Патология поджелудочной железы на УЗИ (лекция на Диагностере)

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Кисты поджелудочной железы на УЗИ

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Фото. Простые кисты поджелудочной железы на УЗИ. А, Б — Одиночные простые кисты в области тела (А) и шеи (Б) поджелудочной железы с тонкой гладкой стенкой и анэхогенным содержимым. В — Классические признаки хронического панкреатита: главный панкреатический проток расширен на фоне атрофии паренхимы, контур железы неровный с зазубринами, в паренхиме обызвествления и маленькие кисты.

Важно!!! Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

Фото. А, Б — Доброкачественная микроцистная аденома поджелудочной железы: большое кистозное образование в головке поджелудочной железы. В — Аденома поджелудочной железы с макро- и микроцистным компонентом.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит на УЗИ

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Фото. Острый панкреатит на УЗИ: А — Отек паренхимы поджелудочной железы (р), контур железы необычайно ясен, небольшое скопление жидкости по границе (стрелки). Б, В — Скопление жидкости по контуру тела поджелудочной железы, тонкий ободок жидкости по ходу селезеночной вены (стрелки), паренхима неоднородная, окружающая клетчатка гиперэхогенна — отек и воспаление, расширен общий желчный проток (В). В этом случае надо исключить желчнокаменную болезнь.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

Фото. Острый панкреатит на УЗИ: Поджелудочная железа необычайно контрастна на фоне гиперэхогенных окружающих тканей, тонкая полоса жидкости по контуру (А), в хвосте гипоэхогенный очаг (Б), в воротах селезенки жидкость (В). Гипоэхогенный хвост можно ошибочно принять за опухоль.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Фото. А — Большая псевдокиста между головкой поджелудочной железы и печенью после перенесенного панкреатита. Б, В — Тяжелый некротический панкреатит продольный (Б) и поперечный (В) срезы: обширный некроз, плавление окружающего жира в области хвоста, скопление жидкости вокруг железы.

Хронический панкреатит на УЗИ

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Кальцификаты в поджелудочной железе на УЗИ

Важно!!! Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Фото. А — В расширенном протоке небольшой камень. Б — В расширенном протоке поджелудочной железы ряд из нескольких камней с затенением позади. В — У больного с хроническим панкреатитом огромные камни в расширенном протоке. Обратите внимание на интенсивное затенение позади.

Фото. А, Б — Кальцификаты в паренхиме поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. Некоторые кальцификаты имеют тень. В — Мальчик 5-ти лет с хроническим наследственным панкреатитом: обызвествления (маленькие стрелки) и дилатация протока поджелудочной железы (большая стрелка). C — слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Расширенный проток поджелудочной железы на УЗИ

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта); камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

Фото. Мужчина с инсулинзависимым сахарным диабетом жалуется на потерю веса и боли в животе несколько месяцев. На УЗИ расширеный общий проток поджелудочной железы с неровной стенкой. При дальнейшем осмотре хорошо видно в протоке кальцификаты с тенью позади (В).

Фото. Больной с острым панкреатитом: на уровне хвоста сформировалась большая псевдокиста (смотри выше), расширенный проток поджелудочной железы открывается в псевдокисту.

Опухоли поджелудочной железы на УЗИ

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

Фото. Карцинома головки поджелудочной железы (стрелка): расширены общий желчный проток (А) и проток поджелудочной железы (Б), гипоэхогенная опухоль окружает верхнюю брыжеечную вену (В).

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно!!! Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Фото. Карцинома головки поджелудочной железы: контур головки неровный за счет объемного гипоэхогенного образования, паренхима тела очень тонкая (атрофия), расширен панкреатический (А) и общий желчный (Б) протоки, в воротах печени большой округлый лимфоузел (В).

Фото. Большой лимфоузел (стрелка) рядом с поджелудочной железой можно ошибочно принять за опухоль головки. Увеличенные брыжеечные лимфоузлы округлой формы, гипоэхогенные и без центрального рубчика, что указывает на их злокачественность.

Фото. Большая нейроэндокринная опухоль(стрелки) поджелудочной железы с обызвествлением и метастазами в печени (В).

Применение к болезням

Общепринятый размер протока поджелудочной железы при УЗИ менее 2 мм, а в голове — до 3 мм. Размер действительно увеличивается с возрастом, а проток расширяется у пациентов с камнями в желчном пузыре. При остром панкреатите проток также увеличивается до 3 мм и уменьшается в размерах по мере улучшения состояния пациента. Расширенный проток обычно является признаком обструкции из-за панкреатита или карциномы. Точно так же, когда заболевание возникает, болезнь не может удерживаться в пределах ПЖ. Экссудат или злокачественные новообразования выходят наружу на ранних этапах естественного течения болезни. Хронический панкреатит Хронический панкреатит — хроническое воспаление ткани ПЖ, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани, следовательно дисфункции железы. Чтобы поджелудочная железа потеряла экзокринную функцию, необходимо потерять более 90% экзокринной ткани. Тогда появляются симптомы мальабсорбции жира и стеаторея, им предшествует нарушение всасывания белка и креаторея. Нарушение всасывания углеводов возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов. В отличие от пациентов с синдромом мальабсорбции из-за патологии тонкой кишки имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов сохраняется. Может возникнуть дефицит витамина В12, так как для расщепления комплекса В12 и R-белка требуются протеазы ПЖ. Только после этого витамин В12 связывается с фактором Кастла и может абсорбируется. Хронический кальцифицирующий панкреатит, составляет 80% всех случаев хр. панкреатита, возникающий на фоне алкоголизма. Он характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках. Также могут наблюдаться стеноз и атрофия панкреатических протоков. Хр. обструктивный панкреатитвозникает на фоне обструкции протока либо фатерова соска опухолью или стриктурой. Хр. воспалительный панкреатит — редкая форма, этиология до конца неясная Первый приступ болей в возрасте 30-40 лет, в последующие два года приступы повторяются. Частота приступов возрастает, наконец, формируется хр. болевой синдром, синдром мальабсорбции, диарея. В ткани образуются кальцификаты, можно выявить на обзорной рентгенограмме брюшной полости. При хроническом панкреатите с болями в животе уровень липазы и амилазы в крови в норме. Либо атрофия такая, что железа не содержит достаточного количества экзокринной ткани. Либо из-за выраженные фиброзные изменения железы предотвращают поступление ферментов в кровь. Это происходит при заболеваниях поджелудочной железы, например, при хроническом панкреатите. Пациент имел бы плохое самочувствие, стеаторею, непереносимость жиров, боли в животе, вздутие живота и метеоризм. С возрастом увеличивается заболеваемость диабетом II типа из-за потери инсулин-секретирующих бета-клеток. Непроходимость протока приведет к атрофии железы, связано с камнем в протоке, новообразованием на шее и голове. При хроническом панкреатите — неровности контура и расширение основного протока и боковых ветвей. Боковые ответвления обычно не видны, если они визуализируются косвенно, они расширены. В тяжелых случаях наблюдается резкое расширение боковых ветвей, в результате чего возникает «цепочка озер». Другие признаки хронического панкреатита включают образование стриктуры и внутрипротоковые камни. Общая потеря объема железы обычно вызвана старением, хроническим панкреатитом или закупоркой протока. Диффузное увеличение железы встречается редко, вызвано острым панкреатитом, лимфомой и метастазами. Относительная степень отека и увеличения поджелудочной железы при тяжелом панкреатите минимальна. Связано с тем, что в ПЖ жидкость просачивается в окружающие ткани — перипанкреатический выпот. Забрюшинный орган обрамленный газом тонкой и толстой кишки ПЖ часто неоптимально видно на УЗИ. При панкреатите непроходимость тонкой кишки приводит к газификации кишечника, плохой обзор ПЖ. Наполнение желудка водой иногда помогает при обследовании, так как улучшает передачу ультразвука. Хвост поджелудочной железы можно видеть селезенка используется в качестве окна визуализации. КТ гораздо лучше подходит для получения последовательного изображения забрюшинного пространства. О наличии болезни иногда судят только по утолщению фасции Героты или боковой конической фасции на КТ. Аденокарцинома поджелудочной железы обычно является быстро смертельным заболеванием. Тем немногим, кому посчастливилось пережить болезнь, был поставлен диагноз на ранней стадии. Важно, чтобы рутинная оценка ПЖ фокусировалась на незначительных изменениях формы и текстуры. При кистозном фиброзе сок значительно уплотняется и образует конкременты. Могут в конечном итоге стать вколоченными, ограничивая поток вверх по течению и вызывая закупорку. При сужении от панкреатита или карциномы так же препятствуют потоку. Выше по потоку проток будет расширен, а нижний по потоку часть будет декомпрессирована. Самой сложной проблемой является выявления ранней бессимптомной карциномы ПЖ. Деформация формы и отклонения в шаблоне — ключевые проблемы, на которые следует обращать внимание. Протоковая ацинарная карцинома представляет собой наиболее распространенную форму карциномы. Важная характеристика — имеет плохое кровоснабжение, представляет гиповаскулярную массу. В теле и хвосте идентифицировать несложно, но в голове и крючковом отростках нормальная неоднородность. Есть опухоли, которые обманули самых опытных наблюдателей, потому что они экзофитны. Развитие аденокарциномы из экзокринной части более вероятное, так как доминирует по чистому объему. Говорилось, 98% клеточного объема поджелудочной железы является экзокринным и 2% эндокринным. Аденокарцинома экзокринной части встречается гораздо чаще, чем опухоли островкового происхождения. Аденокарцинома экзокринной части демонстрирует характерный десмопластический (фиброзный) ответ. Приводит к закупорке протоков, артерий, вен и лимфатических сосудов и имеет важное клиническое значение. Васкуляризация отличает эндокринные от экзокринных опухолей поджелудочной железы. Эндокринная система тесно связана с сосудистой системой, эти опухоли являются гиперваскулярными. Они также имеют тенденцию быть большими в момент обнаружения, так как долго бессимптомные. Поскольку островки больше в хвосте, эндокринные опухоли чаще встречаются в хвосте. Экзокринные опухоли являются наиболее распространенными формами рака. Являются гиповаскулярными и демонстрируют характерную фибробластическую реакцию. Поражение желчных протоков, протоков поджелудочной железы, артерий, вен и нервов — не редкость. Стриктуры желчных протоков вызывают желтуху, а поражение нервов вызывает боль. Поражение кровеносных сосудов обычно не имеет клинической корреляции, но имеет прогностическое значение. Из-за фибробластических изменений и стриктур экзокринные аденокарциномы проявляются, когда опухоль небольшая. Несмотря на это, прогноз для этой опухоли мрачный.

Берегите себя, Ваш Диагностер!