НСГ доплер
Статья находится в разработке.
Данные эхографического исследования головного мозга могут быть дополнены результатами допплерографической оценки мозгового кровотока. Это исследование желательно проводить всем детям, поскольку в 40-65% случаев, несмотря на наличие неврологической симптоматики, данные эхографического исследования мозга остаются нормальными.
Существует несколько режимов допплеровского исследования: импульсный, постоянно-волновой, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетический допплер (ЭД). Выбор режимов определяется целью исследования: если необходимо визуализировать сосуд и отличить его от какого-то другого сходного образования (киста, цистерна и т.п.), узнать расположение сосуда, определить степень васкуляризации объемного образования – выполняется ЦДК или ЭД, при необходимости уточнения направления кровотока – только ЦДК. Исследование в импульсном режиме дает возможность узнать, есть ли кровоток в обследуемом образовании, определить направление кровотока в сосуде, провести количественный анализ кривой кровотока. Постоянно-волновой режим позволяет оценить высокие скорости кровотока и используется, главным образом, при исследовании внутрисердечной гемодинамики.
Методически сосуды в любых органах обследуются одинаково: при эхографическом исследовании находят сосуд или зону интереса, после чего включают режим ЦДК, в котором движение крови к датчику обычно кодируется красным цветом, а от датчика – синим. При медленной скорости кровотока, а также в случаях, когда угол между осью ультразвукового луча и осью сосуда больше 60º, визуализация движения крови затрудняется. При исследовании в энергетическом режиме все движущиеся структуры окрашиваются в оранжевый цвет, независимо от направления потока и его скорости.
При исследовании в импульсном или непрерывно-волновом режимах в просвет сосуда, который был определен в двухмерном режиме или в режиме ЦДК, вводится объемный маркер, размер которого зависит от ширины просвета этого сосуда. Важно, чтобы границы маркера не касались стенок сосуда. При регистрации артериального кровотока допплерограмма имеет пульсирующий вид в соответствии с фазами сердечного цикла – с подъемом во время систолы и падением во время диастолы, кривая венозного кровотока, как правило, линейная или с низкоамплитудной пульсацией. Однако по некоторым венам (печеночная, нижняя полая) кровоток может иметь характерные особенности, которые будут описаны ниже.
В программы современных ультразвуковых аппаратов заложено множество расчетных формул для оценки показателей кровотока, результаты которых выдаются автоматически, что до минимума снижает элемент субъективизма. Основными количественными показателями, характеризующими кровоток, являются:
— линейные скорости кровотока (максимальная систолическая, минимальная диастолическая, средняя, усредненная по времени средняя скорость, усредненная по времени максимальная скорость),
— объемная скорость,
индексы (резистентности, пульсации, систоло-диастолическое
объемного образования – выполняется ЦДК или ЭД, при необходимости уточнения направления кровотока – только ЦДК. Исследование в импульсном режиме дает возможность узнать, есть ли кровоток в обследуемом образовании, определить направление кровотока в сосуде, провести количественный анализ кривой кровотока. Постоянно-волновой режим позволяет оценить высокие скорости кровотока и используется, главным образом, при исследовании внутрисердечной гемодинамики.
Методически сосуды в любых органах обследуются одинаково: при эхографическом исследовании находят сосуд или зону интереса, после чего включают режим ЦДК, в котором движение крови к датчику обычно кодируется красным цветом, а от датчика – синим. При медленной скорости кровотока, а также в случаях, когда угол между осью ультразвукового луча и осью сосуда больше 60º, визуализация движения крови затрудняется. При исследовании в энергетическом режиме все движущиеся структуры окрашиваются в оранжевый цвет, независимо от направления потока и его скорости.
При исследовании в импульсном или непрерывно-волновом режимах в просвет сосуда, который был определен в двухмерном режиме или в режиме ЦДК, вводится объемный маркер, размер которого зависит от ширины просвета этого сосуда. Важно, чтобы границы маркера не касались стенок сосуда. При регистрации артериального кровотока допплерограмма имеет пульсирующий вид в соответствии с фазами сердечного цикла – с подъемом во время систолы и падением во время диастолы, кривая венозного кровотока, как правило, линейная или с низкоамплитудной пульсацией. Однако по некоторым венам (печеночная, нижняя полая) кровоток может иметь характерные особенности, которые будут описаны ниже.
В программы современных ультразвуковых аппаратов заложено множество расчетных формул для оценки показателей кровотока, результаты которых выдаются автоматически, что до минимума снижает элемент субъективизма. Основными количественными показателями, характеризующими кровоток, являются:
— линейные скорости кровотока (максимальная систолическая, минимальная диастолическая, средняя, усредненная по времени средняя скорость, усредненная по времени максимальная скорость),
— объемная скорость,
— индексы (резистентности, пульсации, систоло-диастолическое отношение, диастоло-систолическое отношение), характеризующие состояние периферического сопротивления и являющиеся уголнезависимыми величинами.
Головной мозг кровоснабжается ветвями внутренней сонной и базиллярной артерий, образующих на основании мозга Виллизиев круг (Рис.1.20). Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия, меньшей по диаметру ветвью – передняя мозговая. Задние мозговые артерии ответвляются от короткой базиллярной артерии и задними соединительными артериями соединяются с ветвями внутренней сонной. Магистральные мозговые артерии – передняя, средняя и задняя – своими разветвлениями образуют артериальную сеть, из которой в мозговое вещество проникают мелкие сосуды, питающие кору и белое вещество мозга.
Допплерографическое исследование кровотока проводят в наиболее крупных артериях и венах головного мозга (Рис.1.21, 1.22, 1.23). При стандартном исследовании показатели кровотока регистрируют на определенных участках сосудов, где угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда минимален (Рис.1.24).
Переднюю мозговую артерию визуализируют на (пара)сагиттальном срезе, для получения показателей кровотока объемный маркер
устанавливают перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед ее изгибом вокруг этой структуры. Эта мозговая артерия является наиболее доступной для исследования.
Для исследования кровотока во внутренней сонной артерии на парасагиттальном срезе используют ее вертикальную часть сразу после выхода из каротидного канала над уровнем турецкого седла.
Базиллярную артерию исследуют в срединном сагиттальном срезе в области основания черепа сразу перед мостом в нескольких миллиметрах за местом обнаружения внутренней сонной артерии.
Средняя мозговая артерия расположена в сильвиевой щели. Наилучший угол для ее инсонации достигается при аксиальном подходе через височную кость на уровне ножек мозга.
Короткую и широкую вену Галена, образующуюся при слиянии двух внутренних мозговых вен, визуализируют на сагиттальном и корональном срезах под мозолистым телом вдоль крыши третьего желудочка. Максимальная скорость в вене Галена не превышает 10-12 см/сек.
Кровоток в сосудах головного мозга ребенка увеличивается по мере развития нейроанатомических структур и нарастания метаболической активности. С четвертых суток жизни кровоток в артериях основания мозга характеризуется равномерным поступательным током крови в фазах систолы и диастолы (Рис.1.22) при сохранении постоянных значений индекса резистентности, показатели которого составляют в среднем 0,72±0,04. Нормативы абсолютных скоростей кровотока (максимальной систолической, минимальной диастолической и средней) весьма вариабельны, поскольку у каждого человека сосудистая система мозга имеет свои индивидуальные особенности строения. Также скоростные показатели артериального и особенно венозного мозгового кровотока у детей различаются в зависимости от времени суток, эмоционального состояния ребенка, погодных условий. Уголнезависимые показатели, в частности индекс резистентности, обладают наибольшей чувствительностью и стабильностью. В норме с возрастом индекс резистентности уменьшается.
Доплеровской визуализации круга Уиллиса и области вены Галена является важной частью оценки, регистрируют пиковую систолическую скорость (ПСВ), конечную диастолическую скорость (EDV) и резистивный индекс (RI). При доплерографии хорошо видно не только крупные, но и малые сосуды — медуллярные стволы и каналы, субэпидемиальные вены, отдающие таламостриатные вены, перфорационные артерии. Обращайте внимание на области гипер- или гиповаскуляризации при подозрении на окклюзию сосудов, ишемию или инфаркт.
Доплер сосудов головного мозга: 1 — Поперечные синусы на уровне мозжечка. Если визуализируется только одна или нет поперечных синусов, попробуйте снизить частоту повторения импульсов (PRF). Если после этого еще один или ни один из поперечных синусов может быть идентифицирован через передний родничок, используйте высокочастотный линейный зонд для визуализации через сосцевидный родничок. 2 — Визуализируйте круг Виллиса с внутренними сонными артериями, средними мозговыми артериями и передними мозговыми артериями на уровне лобных рогов боковых желудочков. Различение левой и правой передних мозговых артерий часто является сложной задачей, но обычно не требуется. Определите стриатный канделябр артерий. 3 — Визуализируйте основную артерию с соседними яремными венами. 4 — Визуализируйте внутренние мозговые и таламостриальные вены.
Изображения передней мозговой артерии на продольных срезах. Оцените скорость потока и RI в определенной части этого сосуда (обычно ниже genu мозолистого тела). Вблизи средних средних скоростей во внутренней мозговой вене можно легко измерить.
Используя высокочастотный линейный датчик через передний родничок в поперечном срезе, определите верхний сагиттальный синус. Если это не удастся, уменьшите количество давления, прикладываемого зондом к роднику.