Нейросонография для начинающих (лекция на Диагностере)

Нейросонография позволяет диагностировать врожденные аномалии развития мозга, а так же оценивать динамику ишемических и травматических внутричерепных повреждений у младенцев.

Строение головного мозга новорожденных

Оболочки и цистерны мозга

Головной мозг защищает многослойный футляр оболочек: твердая, паутинная, мягкая.

Твердая оболочка на основании черепа неразрывна с надкостницей, в крыше крепится рыхло; отростки (серп мозга, палатка и серп мозжечка, крышка турецкого седла) разделяют отсеки; между слоями венозные синусы (сагиттальный, прямой, поперечный, клиновидный, пещеристый, межпещеристый).

Паутинная оболочка бессосудистая; с твердой оболочкой стыкуется рыхло, в некоторых местах грибовидными выростами; переходит с извилины на извилину, не погружаясь в борозды; с мягкой оболочкой соединяется тонкими нитями.

Мягкая (сосудистая) оболочка проникает во все борозды и прилегает к веществу мозга; состоит из сосудов и обильно питает серое вещество; образует сосудистые сплетения желудочков.

В подпаутинном пространстве обращается ликвор, крупные сосуды и нервы погружены в цистерны.

• Большая цистерна между мозжечком, продолговатым мозгом и затылочной костью.
• Цистерна моста кпереди от моста, здесь основная артерия разделяется на две ветви.
• Базальная цистерна включает цистерну перекреста и межножковую; представляет пятиугольник, где углы соответствуют артериям Виллизиева круга.
• Цистерна четверохолмия между сосудистым сплетением III желудочка и червем мозжечка.
• Обводная цистерна связывает цистерну четверохолмия и базальные цистерны.
• Цистерна островка в латеральной щели мозга.

Извилины и борозды

Поверхность головного мозга рассекают борозды, между ними возвышаются извилины. Глубокие борозды отграничивают пять долей полушария: лобная, теменная, височная, затылочная и островок.

По бороздам и извилинам определяют степень зрелости мозга новорожденного: в 22-23 недели гестации проступает теменно-затылочная и шпорная борозда; в 26 — поясная; в 27-28 — обонятельная; в 28-29 — верхняя височная и борозды островка; в 34-36 — верхняя лобная; к 40-й неделе латеральная борозда полностью закрывает островок.

Мозолистое тело, полость прозрачной перегородки и карман Верге

Полушария мозга соединяет мозолистое тело, где спереди назад выделяют клюв, колено, ствол и валик. Ствол мозолистого тела срастается со столбами свода.

Под мозолистым телом срединная эмбриональная полость. Она не сообщается с желудочковой системой, отделена от боковых желудочков листками прозрачной перегородки, ликвор пробивается через поры.

У 60% доношенных новорожденных срединная эмбриональная полость определяется кпереди от столбов свода, у недоношенных и незрелых — от колена до валика мозолистого тела.

Срединная эмбриональная полость кпереди от столбов свода называется полость прозрачной перегородки, кзади — карман Верге. С возрастом закрывается сначала карман Верге, затем полость прозрачной перегородки.

Желудочки мозга

В каждом полушарии есть боковой желудочек, в промежуточном мозге — III желудочек, в среднем мозге — водопровод, в заднем мозге (мост и  мозжечок) — IV желудочек. Желудочки содержат ликвор, который вырабатывают сосудистые сплетения.

Боковой желудочек состоит из лобного, височного и затылочного рога, которые сходятся в атриуме. Лобный рог лежит над головкой хвостатого ядра и продолжается в тело; височный рог опускается в височную долю; затылочный рог упирается в затылочную долю.

III желудочек – узкая вертикальная полость между зрительными буграми; в центре межталамическое сращение. На сагиттальном срезе спереди карман воронки, сзади карман шишковидного отростка. III желудочек сообщается с боковыми желудочками через отверстия Монро, с IV желудочком через водопровод.

IV желудочек — полость заднего мозга. Дно образовано мостом и продолговатым мозгом; имеет форму ромба; боковые карманы через отверстия Люшко открываются в мосто-мозжечковые цистерны. Шатер крыши врезается в червь мозжечка; через срединное отверстие Мажанди сообщается с большой цистерной.

Сосудистые сплетения есть в крыше IV и III желудочка. Сосудистое сплетение III желудочка через отверстие Монро переходит на дно тела бокового желудочка и продолжается в крышу височного рога; в атриуме заметно утолщение — сосудистый клубочек; передние и затылочные рога не содержат сосудистых сплетений.

До 5-го месяца внутриутробного развития желудочки представляют замкнутую систему, затем через отверстия Люшка и Мажанди ликвор попадает в подпаутинное пространство. С увеличением возраста гестации желудочки уменьшаются, у зрелого новорожденного они щелевидные.

Подкорковые ядра

Подкорковые ядра — это скопления серого вещества в глубоких отделах мозга; относят зрительный бугор, хвостатое и чечевицеобразное ядро; чечевицеобразное ядро в наружных отделах — скорлупа, внутренняя часть — бледный шар.

Хвостатое ядро состоит из головки, тела и хвоста: головка образует дно переднего рога бокового желудочка, тело — дно тела бокового желудочка, хвост — крышу височного рога. Зрительные ядра формируют боковые стенки III желудочка; соединены межталамической спайкой.

На продольном и поперечном срезах чередование полос серого и белого вещества называют полосатым телом; состоит из хвостатого и чечевицеобразного ядра; чечевицеобразное ядро имеет наружную более темную скорлупу и внутренний бледный шар.

Между хвостатым ядром и зрительным бугром различают каудоталамическую выемку. Здесь у недоношенных детей залегает герминальный матрикс, который регрессирует после 35 недели гестации. Эмбриональная ткань с хрупкими сосудами — частый источник пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

Мозжечок

Мозжечок расположен в задней черепной ямке; бороздой делится на два полушария, связанных червем. На срединно-сагиттальном срезе мозжечок имеет форму «яблока» с треугольной выемкой IV желудочка в центре вентральной части.

Техника нейросонографии

У детей с открытым большим родничком используют секторный или микроконвексный датчик 5,0 МГц. Если родничок закрыт, попробуйте конвексный датчик 3,5 МГц. Для оценки поверхностных структур и у недоношенных детей подходит линейный датчик 7,5-10 МГц.

Головной мозг младенца до 12-14 месяцев жизни исследуют через передний родничок. У недоношенных хороший вид через венечный и стреловидный швы. Заднюю черепную ямку до 6-ти месяцев жизни осматривают через задний и боковые роднички, позже через большое затылочное отверстие.

На УЗИ гиперэхогенные — кости черепа, мозговые оболочки, борозды и щели, сосудистые сплетения и сосуды, червь мозжечка; средней эхогенности — полушария мозга и мозжечка, подкорковые ядра; анэхогенные — желудочки, цистерны, полость прозрачной перегородки и карман Верге.

Через отверстие в черепе датчик устанавливают на твердую мозговую оболочку: гиперэхогенная паутинная оболочка (∇) разделяет субдуральное (∗) и подпаутинное пространство; гиперэхогенная сосудистая оболочкой плотно прилегает к гипоэхогенной ленте серого вещества коры (↓), эхоплотность белого вещества чуть выше.

Протокол НСГ включает 16 стандартных срезов головного мозга: через передний родничок получают 6 коронарных срезов ото лба к затылку (1), затем выполняют 1 сагиттальный и по 3 парасагиттальных среза в каждом полушарии (2); через боковые роднички доступны 3 аксиальных среза (3).

Посмотреть срезы мозга здесь

Коронарные срезы

Поместите датчик в середину переднего родничка. На коронарном срезе получите симметричное изображение, возможна небольшая асимметрия в лобных рогах или телах желудочков. Настройте глубину, чтобы видеть контур черепа. При небольшом размере родничка возможны затруднения.

Для последовательного изучения передних и задних отделов мозга изменяют наклон датчика. Шесть стандартных коронарных срезов: в передней черепной ямке, через передние рога боковых желудочков, через отверстия Монро и III желудочек, через тела боковых желудочков, через атриум, через затылочные доли.

Коронарный срез в передней черепной ямке: с боков яркая лобная и височная кости, основание — решетчатые кости; центрально гиперэхогенный серп и межполушарная щель, от которой отходят борозды; в веществе лобных долей видно полуовальные области средней эхогенности — мощные пучки проводящих волокон.

Коронарный срез через передние рога: по обе стороны от межполушарной щели анэхогенные «бумеранги» боковых желудочков; между внутренними стенками передних рогов листки прозрачной перегородки ограничивают полость; крышу передних рогов образует мозолистое тело, дно — головка хвостатого ядра.

Коронарный срез через отверстия Монро: передние рога боковых желудочков вытягиваются в «тюльпан», ножкой которого служит третий желудочек; отверстия Монро соединяют III и боковые желудочки; сосудистое сплетение крыши III желудочка простирается в дно боковых желудочков и  образует гиперэхогенную «U».

Кнаружи от III желудочка располагаются зрительные бугры, дальше подкорковые ядра, гиперэхогенный островок и латеральная Y-борозда. Нижние рога боковых желудочков проецируются на внутреннюю поверхность височной доли в вершине извилины гиппокампа, в норме из-за узости просвета  не определяются.

Коронарный срез через тело боковых желудочков: гиперэхогенное U-пятно сосудистых сплетений боковых и III желудочка разделяется на три части; ниже  тела бокового желудочка последовательно располагаются хвостатое ядро и зрительные бугры, гипоэхогенные ножки мозга; в задних отделах гиперэхогенный намет мозжечка в форме треугольника с вершиной кпереди, гипоэхогенные полушария мозжечка и гиперэхогенный червь по центру; почти анэхогенная зона кзади от червя мозжечка — большая цистерна мозга.

Коронарный срез через атриум: сосудистые сплетения боковых желудочков определяются в виде полос высокой эхогенности; по внутренней поверхности задней части сплетений за контур выступают сосудистые клубочки; иногда между боковыми желудочками можно различить анэхогенную полость Верге, а в задних отделах валик мозолистого тела и гиперэхогенный намет мозжечка.

Коронарный срез в задне-теменной области: центрально гиперэхогенный серп и межполушарная щель; в веществе теменных долей овальные области средней эхогенности — мощные пучки проводящих волокон; паренхима мозга упирается в яркие теменные и затылочную кости, между которыми видно лямбдовидный шов.

Задача. На каком уровне головного мозга проходят коронарные срезы?

Сагиттальные срезы

Датчик разворачивают на 90° и последовательно изучают правое и левое полушария. Семь стандартных срезов: через срединные структуры головного мозга; в правом и левом полушарии дублируют изображения через каудоталамическую вырезку, через боковой желудочек, через островок.

Срединный сагиттальный срез: центрально располагается мозолистое тело — гипоэхогенная дуга с тонким гиперэхогенным контуром; над мозолистым телом поясная борозда; под мозолистым телом полость прозрачной перегородки, позади сосудистого сплетения III желудочка заканчивается карманом Верге.

В центре III желудочка можно разглядеть гиперэхогенное межталамическое сращение; в заднем кармане III желудочка шишковидная железа; затем последовательно пластина четверохолмия и соответствующая цистерна, гиперэхогенный червь мозжечка, куда вклинивается анэхогенный треугольник IV желудочка, большая цистерна, затылочная кость; выше IV желудочка гипоэхогенные ножки мозга, затем мост и продолговатый мозг; теменно-затылочная борозда отграничивает теменную долю от затылочной.

Парасагиттальный срез через каудоталамическую вырезку получается при наклоне датчика на 10-15° от средней линии, оптимальный подход для исследования зрительных бугров и полосатого тела; между медиальной частью головки хвостатого ядра и зрительным бугром у недоношенных детей можно увидеть гиперэхогенную область герминативного матрикса.

Парасагиттальный срез через боковой желудочек получают под углом более 20° от средней линии,  выводят все части бокового желудочка — хорошо видно лобный рог, тело и атриум; затылочный и височный рог плохо определяется из-за их узости; сосудистое сплетение кзади от отверстия Монро в виде гиперэхогенной структуры, дорсально продолжающейся до нижнего рога, окаймляя подкорковые ядра; в атриум сосудистое сплетение образует утолщение — сосудистый клубочек.

Парасагиттальный срез через островок получают при наклоне датчика на 30-40° от средней линии, четко видно латеральную борозду, круговую островковую борозду, поверхность островка с длинной и короткими извилинами.

Задача. Определите на каком уровне сделаны УЗИ-срезы и какие структуры головного мозга представлены.

Аксиальные срезы

Датчик размещают горизонтально над ухом на стыке височной, лобной и теменной костей — передний боковой родничок. Последовательно изучают три стандартных аксиальных среза: через ножки мозга, через III желудочек и зрительные бугры, через тела боковых желудочков.

Аксиальный срез через ножки мозга: центрально расположена гипоэхогенная «бабочка» — ножки мозга; между ножками часто видно гиперэхогенный водопровод; кпереди от ножек – щелевидный III желудочек; хорошо видно височные доли; при ЦДК круг Виллиса.

Аксиальный срез через III желудочек и зрительные бугры: центрально гиперэхогенная линия III желудочка, боковые стенки образованы зрительными буграми; в расширенном желудочке можно увидеть межталамическое сращение.

Аксиальный срез через боковые желудочки датчик смещаю кверху и сканируют через чешую височной кости: центрально гиперэхогенная межполушар
ная щель с серповидным отростком твердой мозговой оболочки, полость прозрачной перегородки; параллельно ей с каждой стороны располагаются линейные эхогенные образования, представляющие латеральные стенки боко
вых желудочков, можно вывести сосудистые сплетения боковых желудоч
ков, их медиальные стенки.

Дополнительные доступы

Для исследования задней черепной ямки датчик помещают позади уха на стыке височной, теменной и затылочной костей — задний боковой родничок: видно IV желудочек и его карманы; при расширенном желудочке можно увидеть его соединение с большой цистерной через отверстие Мажанди; отверстия Люшка видно только при крайней степени вентрикуломегалии; кпереди водопровод соединяет IV и III желудочки; кзади от IV желудочка червь и полушария мозжечка.

Сканирование через задний родничок коронарный срез через III и боковые желудочки:

Срединный сагиттальный срез через задний родничок.

Сканирование через большое затылочное отверстие: полно выводится анэхогенная боль
шая цистерна мозга, гипоэхогенные стволовые структуры (мост, про
долговатый мозг), начальные отделы спинного мозга; кзади от стволовых образова
ний гиперэхогенный червь мозжечка.

Нормальный мозг при нейросонографии

В норме сосудистые сплетения почти полностью занимают просвет боковых желудочков (за исключением передних и задних рогов!), симметричны по размерам и эхогенности, имеют ровные и четкие контуры. Легкая асимметрия боковых желудочков (до 2 мм) встречается в 50% случаев и не является признаком патологии.

В паренхиме полушарий мозга вокруг боковых желудочков, преимущественно лобных и затылочных рогов, часто симметричные зоны повышенной эхогенности с размытым контуром — нормальный вариант для недоношенных и незрелых детей; обычно на 2-м месяце жизни бесследно исчезают. Эхоплотность этих зон на уровне сосудистых сплетений характерно для гипоксически-ишемических проявлений — перивентрикулярная лейкомаляции.

Сглаженность борозд и извилин у зрелого, доношенного ребенка может быть признаком отека мозга или свидетельствовать о врожденном пороке развития мозга.

Особенности НСГ у недоношенных детей:

• относительно большее количество спинномозговой жидкости — обычно шире межполушарная щель, субарахноидальное пространство, сильвиевы борозды и боковые желудочки;
• ткань мозга более податлива и боковые желудочки могут увеличиваться («натекать») в зависимости от положения головы;
• сосудистые сплетения относительно шире;
• чаще визуализируются полости прозрачной перегородки и Верге;
• видно гиперэхогенную полоску герминального матрикса в области отверстий Монро;
• дифференцированность борозд и извилин мозга снижена.

Задача. Нейросонграфия у недоношенного 28 недель: на поперечном (1) и продольном (2) срезах хорошо видно структуры мозга, поверхность незрелого мозга гладкая.

Задача. У новорожденного в возрасте 1 день на УЗИ задний коронарный срез через передний родничок (1): гиперэхогенный участок треугольной формы в месте соединения левой лобной и височной доли (↑) — псевдоповреждение; гиперэхогенный очаг округлой формы в лобной доле справа (∇) — подтвержденный очаговый геморрагический инфаркт. У новорожденного в возрасте 5-ти дней на УЗИ левый парасагиттальный срез через задний родничок (2) гиперэхогенная округлая зона в таламусе (↑), при сканирование через передний родничок (3) очаг исчез — таламическое псевдоповреждение.

Задача. НСГ новорожденного в возрасте 2-х дней: левый парасагиттальный срез через передний родничок (1) определяет гиперэхогенный очаг позади расширенного затылочного рога бокового желудочка (↑), который исчез на парасагиттальном срезе через задний родничок (2) — псевдоповреждение. НСГ корональный срез через задний родничок (3) в обоих желудочках определяются симметричные двойные гиперэхогенные сосудистые сплетения — вариант нормального строения.

Задача. НСГ новорожденного в возрасте 3-х дней: коронарный срез через передний родничок (1) показал скопление участок повышенной эхогенности на внутренней стенке бокового желудочка (∗); на парасагиттальном срезе (2) гипоэхогенная зона в проекци  затылочного рога имитирует внутрижелудочковое кровоизлияние — на медиальной стенке заднего рога заметен валик — птичья шпора, calcar avis, образованная вдавлением со стороны sulcus calcarinus. НСГ на парасагиттальном срезе (3) гиперэхогенный очаг (↑) — сосудистый клубочек в сосудистом сплетении бокового желудочка.

Берегите себя, Ваш Диагностер!