Мышцы, связки, сухожилия, кости, хрящи на УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.
Мышцы имеют протяженную длину, самая длинная 50 см. Ретракция проксимального конца разорванной мышцы может быть более 10 см. Оптимально использовать режим панорамного сканирования.
Датчик с частотой 12-18 МГц. Исследование начинают с самого болезненного участка, который, как правило, соответствует месту повреждения. Важно исследовать место прикрепления мышцы, место сухожильно мышечного перехода и мышечную функцию во время сокращения и расслабления. Начинают с продольного сканирования вдоль длинной оси мышцы, патологический участок оценивают во время изометрического сокращения и расслабления в двух плоскостях, сравнивая с противной стороной.
В норме отдельные мышечные волокна покрыты эндомизием, пронизаны обильной сетью капилляров и неров. Мышечные волокна группируются в мышечные пучки, окруженные перимизием, состоящим из соединительной и жировой тканей, сосудов и нервов. Мышечные волокна заключены в плотную соединительно-тканную оболочку, — эпимизий.
Внутренняя структура мышцы зависит от функции: если расположены вдоль длинной оси , то предназначены для легких движений на большое расстояние; если расположены под углом к длинной оси (одно-, дву-, циркумперистые), то предназначены для поднятия тяжестей на короткие расстояния.
Каждая мышца имеет брюшко и два сухожилия. Может быть более одного брюшка, например, у прямой мышцы живота. Может несколько исходных прикреплений мышц соединяются в одно брюшко. Например, двух- и трехглавая мышца плеча, четырехглавая мышца бедра
Прикрепление мышцы к кости происходит сухожилием или фиброзно-костным сочленением.
Перистая структура мышц лучше всего видна при продольном сканировании. Мышцы выглядят как гомогенные гипоэхогенные пучки, разделенные множеством параллельных гиперэхогенных соединительно-тканных прослоек (перимизий) по типй пера. Прослойки происходят из сухожильной части мышцы.
На поперечном срезе на гипоэхгенном фоне гиперэхогенные точечные структуры по типу «звездное небо».
Режим тканевой гармоники более четко прорабатывает фиброзные прослойки в мышечной ткани и делает изображение более пестрым.
Панорамное сканирование видит мышцу на всем протяжении, ее переход в сухожилие и прикрепление к кости.
Мышечная ткань всегда более низкой эхогенности, чем подкожная клетчатка или сухожилия. При сокращении толщина мышцы увеличивается, ход волокон изменяетяс, эхогенность снижается.
Сухожилия
Начинают исследование с определения костной структуры. Где прикрепляется сухожилие. Для поиска мелких сухожилий одобен поперечный срез. Исследуют продольный и поперечниый срез, также противную сторону. Важно, чтобы исследуемое сухожилие было под 90 к УЗ-лучу, иначе происходит изменение эхогенности из-за эффекта анизотропии.
Сухожилия состоят из длинных коллагеновых волокон. Вокруг некоторых сухожилий имеется синовиальная оболочка. Между сухожилием и оболочкой содержится небольшое количество синовиальной жидкости, облегчает скольжение сухожилия во влагалище. Синовиальное влагалище встречается в особо подвижных суставах – кисть, лодыжка, запястье. При исследовании плеча хороо видно сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое окружено синовиальной оболочкой. Сухожилия без синовиальной оболочки окружены соединительной тканью паратеноном в месте своего прикрепления всегда формируют сумки (бурсы). На УЗИ хорошо видно крупные сухожилия – аххилово, подошвенный, проксимальный икроножный и полуперепончаты. Более мелкие сухожилия трудны для УЗИ диагностики.
На УЗИ продольные срезы выглядят как линейные фибриллярные, чередующиеся между собой, гипер- и гипоэхогенные структуры. Режим тканевой гармоники более четко прорисовывает контуры и волокнистую структуру сухожилий. Сухожилия в синовиальной оболочке окружены гипоэхогенным «гало», которое в норме содержит небольшое количество жидкости. Сухожилия без синовиальной оболочки окружены гиперэхогенной соединительной тканью, формирующей околосухожильное пространство.
Ход волокон сухожилий в области прикрепленияне всегда перпендикулярен УЗ-лучу и поэтому из-за эффекта анизотропии эта зона выглядит гипоэхогенной. При поперечном сканированиинекоторые сухожилия имеют округлую форму, например сухожилие короткой головки бицепса или овальную – ахилл, квадратную – подошвенное сухожилие.
Связки – фибриллярные структуры соединяют кости между собой. Два типа связок: внутрисуставные и внесуставные. УЗИ внутрисуставных связок затруднено из-за костного окружения, оуенка с помощью МРТ.
Внесуставные связки на УЗИ начинают исследовать с определения костных прикреплений. По эхоструктуре связки похожи на сухожилия – гиперэхогенные фибриллярные структуры. Они состоят из коллагеновой ткани и соединяют одну ость с другой, например внутренняя боковая связка коленного сустава или собственная связка надколенника. Однако, некоторые из них, например наружная боковая связка коленного сустава. Гипоэхогенная за счет дополнительных волокон, идущих в другом направлении. Внутрисуставные связки, например, крестообразные связки коленного сустава, видно как гипоэхогенные структуры, так как их ход не перпедикулярен УЗ-лучу.
При поперечном сканировании связки часто плохо отличимы от окружающих тканей, поэтому их сканируют параллельно их длинной оси.
Нервы
Высокочастотные матричные и широкополостные датчики, тканевая гармоника и компаунд сканирование делает УЗИ методом выбора для оценки нервных стволов. Принято соотносить ход нерва с его проекцией на кожу.
Важно осведомиться о боли, гиперестезии, слабости в определенных группах мышц или их усталости, нарушение функции, атрофии мышц, нарушений кожной чувствительности.
Для исследования седалищного нерва используют датчик 3-5 МГц, в некоторых случаях 7-15 МГц. На поверхность датчика наносят большое количество геля, датчик фиксируют мизинцем, чтобы оставить просвет и обеспечить минимальной давление на исследуемую область.
Знание хода нервов значительно помогает их поиску. Медиальный нерв в области запястья располагается позади длинного ладонного сухожилия, сразу за удерживателем сухожилий сгибателей пальцев. При сканировании даже при потере ерва, можно вернуться к исходной точке.
Вначале получают поперечный срез нерва, затем на большом увеличении анализируют поперечное сечение.
Энергетический доплер полезен для поиска мелких ветвей нервов, которые всегда сопровождаются артерией. Некоторые патологические процессы видно только при динамическом исследовании – локтевой нерв может смещаться из локтевой ямки медиально к надмыщелку только при сгибании в локтевом суставе; медиальный нерв уменьшает свое смещение внутри карпального канала при сгибании и разгибании пальцев. – первый симптом карпального туннельного синдрома. Можно также обнаружить остеофит. Повреждающий нерв при движениях в суставе.
В норме на поперечном срезе нервы имеют зернистую структуру по типу «соли и перца», в гиперэхогенной оболочке; имеют более редкие и толстые волокна, чем сухожилия; меньше подвержены анизотропии, меньше смещаются при движении. Нерв состоит из множества нервных волокон, заключенных в оболочку.
Нужно измерит поперечный и ПЗР, оценить форму поперечного среза, контуры, эхоструктуры. Сравнивают с дистальным и проксимальным отделом, контрлатеральной стороной.
Суставные сумки – мешок содержит синовиальную жидкость; чаще располагаются в месте прикрепления сухожилий, между сухожилием и костью. Делят на коммуцирующие с полостью сустава и некоммуницирующие. Чаще встречаются некоммуницирующие. Бывают поверхностные и глубокие.
Самая большая сумка субакромиально-субдельтовидная располагается глубоко под дельтовидной мышцей. С полостью сустава связаны наднадколенниковая, поверхностная надколенниковая, сумка локтевого отростка.
В норме полость сумки – тонкая гипоэхогенная полоса около 1-2 мм толщиной, окружена гиперэхогенными линиями — стенками сумки. В наднадколенниковой сумке в норме 3-5 мл жидкости; сдавливая латеральные отделы сумки к центру можно улучшить видимость сумки.
Суставы – сложный орган, состоит из капсулы, синовиальной оболочки, хряща и кости; для стабилизации имеются связки сухожилия и мышцы. Не все суставы одинаковы по структуре.
Три основных типа суставов: хрящевые, волокнистые и волокнисто-хрящевые. Типичный пример хрящевых суставов, где капсула выстлана синовиальной оболочкой и движения происходят посредством скольжения гиалиновых хрящей – тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой и др. К волокнисто-хрящевым суставам относят лобковый симфиз.
Патология чаще отмечается в хрящевых суставах.
Движения в суставе увеличивают зону обзора. Костные структуры выглядят как гиперэхогенные линии с дистальной акустической тенью. Гиалиновый хрящ на артикулярной поверхности суставов состоит из коллагена, гликозаминогликанов, гликопротеинов и эластина. У молодых всегда выглядит как гипо- или анэхогенная полоса на поверхности сустава. Эхогенность увеличивается с возрастом и при хондрокальуинозе. На рентгене хрящ не видно.
Суставной хрящ на УЗ гиперэхогенный из-за большого числа разнонаправленных коллагеновых волокон – например, мениск.
Синовиальная оболочка выстилает суставы; участвует в продукции синовиальной жидкости для питания гиалинового хряща.
Кость и периост
На УЗИ возможно оценить поверхность кости и кортикального слоя. Прицельно исследуют при ревматоидном артрите, травме, инфекциях. Краевые эрозии и синовиальные изъязвления наилучшим образом видно на УЗИ.
Продольное и поперечное сечение следует проводить перпендикулярно поверхности кости. Режим тканевой гармоники помогает более четкой визуализации контуров костных структур, вывлению костных фрагментов, выступов и впадин. Режим панормного сканирования позволяет получить отображение костных структур на большом протяжении.
Кость отражает УЗ-луч, получается отображение только поверхности кости, которая выглядит как яркая гиперэхогенная линия. Периост становится видно только при патологических изменениях.