Доплер сосудов почки (лекция на Диагностере)

Строение сосудов почки

Почечные артерии отходят от брюшной аорты чуть ниже верхней брыжеечной артерии — на уровне II поясничного позвонка. Кпереди от почечной артерией располагается почечная вена. В воротах почки оба сосуда находятся кпереди от лоханки.

ППА проходит позади нижней полой вены. ЛПВ проходит через «пинцет» между аортой и верхней брыжеечной артерией. Иногда встречается кольцевидная ЛПВ, тогда одна ветвь располагается впереди, а другая — позади аорты.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Для исследования сосудов почки используют конвексный датчик 2,5-7 МГц. Положение пациента лежа на спине, датчик располагают в эпигастрии. Оцените аорту от чревного ствола до бифуркации в В-режиме и ЦДК. Проследите ход ППА и ЛПА от аорты до ворот почки.

Рисунок. В режиме ЦДК на продольном (1) и поперечном (2) срезах от аорты отходят ППА и ЛПА. Сосуды направляются к воротам почки. Кпереди от почечной артерии располагается почечная вена (3).

Рисунок. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (1, 2). Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать ЛПВ (3).

Рисунок. В воротах почки главная почечная артерия делится на пять сегментарных: задняя, верхушечная, верхняя, средняя и нижняя. Сегментарные артерии разделяются на междолевые артерии, которые располагаются между пирамидками почки. Междолевые артерии продолжаются в дугообразные → междольковые → приносящие артериолы клубочков → капиллярные клубочки. Кровь от клубочка отходит по выносящей артериоле в  междольковые вены. Междольковые вены продолжаются в дугообразные → междолевые → сегментарные → главную почечную вену → нижнюю полую вену.

Рисунок. В норме при ЦДК сосуды почек прослеживаются до капсулы (1, 2, 3). Главная почечная артерия входит через ворота почки, добавочные артерии из аорты или подвздошной артерии могут подходить у полюсов (2).

Рисунок. На УЗИ здоровая почка: вдоль основания пирамид (кортикомедуллярный переход) определяются линейные гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной дорожкой в центре. Это дугообразные артерии, которые ошибочно расценивать как нефрокальциноз или камни.

Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ

Доплер сосудов почки в норме

Диаметр почечной артерии у взрослых в норме от 5 до 10 мм. Если диаметр <4,65 мм, вероятно наличие дополнительной почечной артерии. При диаметре главной почечной артерии <4,15 мм, дополнительная почечная артерия имеется почти всегда.

Почечную артерию следует оценивать в семи точках: при выходе из аорты, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах, а так же верхушечную, среднюю и нижнюю сегментарные артерии. Оцениваем пиковую систолическую (PSV) и конечно-диастолическую (EDV) скорости кровотока, индекс резистивности (RI), время ускорения (АТ), индекс ускорения (PSV/АТ). Подробнее смотри Доплер сосудов.

Нормальный спектр почечных артерий имеет выраженный систолический пик с антеградным диастолическим потоком на протяжении всего сердечного цикла. У взрослых в норме на главной почечной артерии PSV 100±20 см/сек, EDV — 25-50 см/сек, у детей раннего возраста PSV 40-90 см/сек. В сегментарных артериях PSV падает до 30 см/сек,  в междолевых до 25 см/сек, в дуговых до 15 см/сек и междольковых до 10 см/сек. RI в воротах почки <0,8, RI на внутрипочечных артериях 0,34-0,74. У новорожденного RI на внутрипочечных артериях достигает 0,8-0,85, к 1 месяцу опускается до 0,75-0,79, к 1 году до 0,7, у подростков 0,58-0,6. В норме PI 1,2-1,5; S/D 1,8-3.

Рисунок. Нормальный спектр почечных артерий — высокий систолический пик, антеградный диастолический поток, низкое периферическое сопротивление — RI в норме <0,8.

Рисунок. Спектр сосудов почки у новорожденных: почечная артерия — выраженный систолический пик и антеградным диастолический поток (1); высокое сопротивление на внутрипочечных артериях считается нормальным для новорожденных — RI 0,88 (2); почечная вена — поток антеградный с постоянной скоростью на протяжении всего сердечного цикла, минимальные дыхательные колебания (3).

Доплер при стенозе почечной артерии

Стеноз почечной артерии можно встретить при атеросклерозе или фибромышечной дисплазией. При атеросклерозе чаще страдает проксимальный сегмент почечной артерии, а при фибромышечной дисплазии — средний и дистальный сегменты.

Прямые признаки стеноза почечной артерии

Элайзинг указывает место турбулентного высокоскоростного потока, где следует производить измерения. В зоне стеноза PSV >180 см/сек. У молодых на аорте и ее ветвях в норме может быть высокая PSV (>180 см/сек), а у пациентов с сердечной недостаточностью PSV низкая даже в области стеноза. Эти особенности нивелирует почечно-аортальное соотношение RAR (PSV в зоне стеноза/PSV в брюшной аорте). RAR при стенозе почечной артерии >3,5.

Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ

Косвенные признаки стеноза почечных артерий

Прямые критерии является предпочтительными, диагноз не должен быть основан исключительно на косвенных признаках. В постстенотическом отделе поток затухает — tardus-parvus эффект. При стенозе почечной артерии на внутрипочечных артериях PSV слишком поздний (tardus) и слишком маленький (parvus) — АТ >70 мс, PSV/АТ <300 см/сек². Настораживает значительная разница между двумя почками — RI >0,05 и PI >0,12.

Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ

Рисунок. Пациентка 60-ти лет с рефрактерной артериальной гипертензией. PSV на брюшной аорте 59 см/сек. В проксимальном отделе ППА при ЦДК элайзинг (1), PSV значительно повышен 366 см/сек (2), RAR 6,2. В среднем сегменте ППА при ЦДК элайзинг, PSV 193 см/сек (3), RAR 3,2. На сегментарных артериях без существенного увеличения времени ускорения: верхняя — 47 мс, средняя — 93 мс, нижняя — 33 мс. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.

Рисунок. Пациент с острой почечной недостаточностью и рефрактерной артериальной гипертензией. УЗИ брюшной аорты и почечной артерий затруднено из-за газа в кишечнике. На сегментарных артериях слева RI о,68 (1), справа RI 0,52 (2), разница 0,16. Спектр правой сегментарной артерии имеет форму tardus-parvus — время ускорения увеличено, PSV низкий, вершина округлая. Заключение: Косвенные признаки стеноза правой почечной артерии. КТ-ангиография подтвердила диагноз: в устье правой почечной артерии атеросклеротические бляшки с кальцификацией, стеноз умеренной степени.

Рисунок. Пациент с артериальной гипертензией. PSV в аорте 88,6 см/сек (1). В проксимальном отделе ППА элайзинг, PSV 452 см/сек, RAR 5,1 (2). В среднем отделе ППА элайзинг, PSV 385 см/сек, RAR 4,3 (3). В дистальном отделе ППА PSV 83 см/сек (4). На внутрипочечных сосудах tardus-parvus эффект не определяется, справа RI 0,62 (5), слева RI 0,71 (6), разница 0,09. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.

Доплер почечных вен

Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать вену, что ведет к венной почечной гипертензии. В положении стоя «пинцет» сжимается, а в положении лежа — раскрывается. При синдроме Щелкунчика затрудняется отток по левой яичковой вене. Это фактор риска развития левостороннего варикоцеле.

Из-за сдавления спектр ЛПВ похож на воротную вену — спектр выше базовой линии, постоянная низкая скорость, контур плавными волнами. Если соотношение диаметра ЛПВ перед и в зоне сужения более 5 или скорость потока менее 10 см/сек выносим заключение о повышении венозного давления в левой почке.

Задача. На УЗИ левая почечная вена расширена (13 мм), участок между аортой и верхней брыжеечной артерией заужен (1 мм). Кровоток в зоне стеноза с высокой скоростью (320 cм/сек), реверс кровотока в проксимальном сегменте. Заключение: Компрессия левой почечной вены аортомезентериальным «пинцетом» (синдром Щелкунчика).

Сдавление почечной вены возможно из-за аномального расположения позади аорты. Соотношение диаметра и скорость потока оценивают по вышеуказанным правилам.

Характер кровотока в правой почечной вене приближается к кавальному. Форма кривой меняется при задержке дыхания может быть более пологой. Скорость кровотока 15-30 см/сек.

Берегите себя, Ваш Диагностер!