Шунты при облитерации артерий н/к на УЗИ (лекция на Диагностере)

УЗДГ — это первичная диагностическая процедура при подозрении на нарушение функционирования шунта.

Результаты могут рассматриваться в качестве показаний для проведения ангиографического исследования или для превентивного хирургического вмешательства на шунтирующих сосудах.

Виды шунтирующих операций

В зависимости от уровня проксимального и дистального анастомозов, выделяют:

• аорто-бедренное (аорто-бифеморальное),
• подвздошно-бедренное,
• бедренно-подколенное (выше или ниже щели коленного сустава),
• бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование.

В качестве шунтирующего сосуда используют аутовену или протезы (синтетические или биологические).

Биологические протезы представляют собой специально обработанную пупочную вену или сосуды животных (крупного рогатого скота, свиней).

Биологические протезы не отличаются по своей структуре от нативной артерии или вены.

В большей степени могут быть подвергнуты аневризматическому расширению и тромбообразованию.

Иногда используют комбинацию протезов (синтетический протез соединяется с аутовеной или соединяют между собой синтетический и биологический протезы).

Если реконструкция бедренно-подколенного сегмента выполняется после коррекции поражения аортоподвздошного сегмента, то лучшие результаты наблюдаются при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза.

Шунты анастомозируют с артериями по типу «конец в конец» или «конец в бок».

Рисунок. Бедренно-подколенное шунтирование комбинированным протезом, анастомоз по типу «конец в конец». Место соединения синтетического протеза из дакронаи биологического протеза (внутренняя грудная артерия быка). Локализация промежуточного анастомоза — выше уровня щели коленного сустава.

Рисунок.  Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, проксимальный анастомоз по типу «конец в конец».  Ангиограмма: место соединения общей подвздошной артерии с протезом.

Рисунок. Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, проксимальный анастомоз с аортой по типу «конец в бок».

Рисунок. Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, дистальный анастомоз с общей бедренной артерией по типу «конец в бок».

Рисунок. Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной, дистальный анастомоз с подколенной артерией по типу «конец в бок».

При реконструктивных операциях на артериях бедренно-подколенного и берцового сегментов аутовенозное шунтирование (в позиции in situ или реверсированной большой подкожной веной) имеет меньше частоту тромбоза шунта по сравнению с шунтированием протезом.

Рисунок. Стеноз бедренно-подколенного аутовенозного шунта более 70%, группа наивысшего риска. Стеноз вне зоны анастомоза — верхняя 1/3 шунта Vmax 83 см/с, в месте стеноза Vmax 430 см/с, на 8 см дистальнее стеноза Vmax 35 см/с, за 2 см до дистального анастамоза Vmax 25 см/с.

Рисунок. Бедренно-подколенный аутовенозный шунт без признаков стеноза, низкий риск тромбоза шунта. Область проксимального анастомоза, продольное сечение, отсутствует дефект наполнения в режиме ЦДК. Допплерограмма кровотока из зоны проксимального анастомоза (Vps — 125 см/с), из средней 1/3 шунта (Vps — 76 см/с), из шунта на 2-3 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 80 см/с).

Самым длительным эффектом обладают аорто-бедренные шунты.

При аорто-бедренном шунтировании используют синтетические протезы, материал которых может быть представлен фторлавсаном или дакроном с ребристой структурой, политетрафторэтиленом или полиуретаном с гладкой внутренней поверхностью.

Рисунок. Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из политетрафторэтилена, проксимальный анастомоз.

Рисунок. Бедренно-подколенное шунтирование биологическим протезом (внутренняя грудная артерия быка), средняя 1/3 протеза. Анэхогенное жидкостное образование (экссудат) в парапротезном пространстве, косвенный признак воспаления.

Рисунок.  Аневризматическое расширение и пристеночный тромбоз биологического протеза. Средняя 1/3 бедренно-подколенного шунта неравномерно расширен;функционирующий просвет протеза., тромбомассы на уровне максимального расширения.

УЗДГ в первый месяц от момента хирургического вмешательства.

Если стеноз аутовенозного шунта не выявляется в первый месяц (примерно 80% шунтов), рекомендуется наблюдение с 6-месячным интервалом в течение первого года, а затем, по истечении первого года после аутовенозного шунтирования, ежегодно.

Наблюдение за протезными реконструкциями рекомендуется с 6-месячным интервалом.

В клинических рекомендациях — Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) только регулярные клиническое обследование и измерение плечелодыжечного индекса давления.

Измерение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) и расчетом соотношения скоростей кровотока на протяжении всей длины шунта.

Задачи УЗДГ

Тромбоз шунта сопровождается низкой вероятностью сохранения конечностей, главная задача ранняя диагностика тромбоза шунта.

Заключение о тромбозе делается на основании обнаружения структур в просвете шунта в В-режиме, при отсутствии кровотока в шунте, а также на основании характеристик кровотока ниже области дистального анастомоза.

В протоколе особое внимание уделяется описанию структурно-анатомических изменений приносящих сосудов и характеристике кровотока в них, характеристике кровотока и оценке состояния проксимального, дистального анастомозов и шунтирующего сосуда на всем протяжении, а также описанию структурно-анатомических изменений выносящих сосудов и характеристике кровотока в них.

При исследовании шунтирующего сосуда делаются акценты на анализе Vps и расчете отношения пиковой скорости кровотока в зоне ее локального увеличения (в зоне стеноза) к пиковой скорости кровотока, зарегистрированной проксимальнее стеноза (Vps-ratio).

Кроме того, протокол ультразвукового исследования требует максимально полного описания планиметрических характеристик стенозированного сегмента шунта.

В случае аутовенозного шунтирования — оценки диаметра шунтирующей вены в поперечном сечении над и ниже стеноза, протяженности стеноза и четкого указания анатомической локализации стеноза.

Рисунок. Тромбоз (окклюзия) шунта. Средняя 1/3 бедренно-подколенного аутовенозного шунта в просвете шунта эхогенное содержимое, кровоток в режиме ЦДК не регистрируется. Бедренно-подколенное шунтирование протезом из политетрафторэтилена. Средняя 1/3 протеза, эхогенные структуры в протезе, кровоток в режиме ЦДК не регистрируется.

Косвенные признаки воспаления (экссудата) в проекции протеза и инфицирования протеза неблагоприятный прогностическими факторами, сопровождающимися высоким риском тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее значимыми предвестниками тромбоза шунта являются стенозы центрального и/или дистального анастомозов, стенозы шунтов вне зон анастомозов, а также снижение скоростных показателей кровотока по шунту.

Около 20% инфраингвинальных аутовенозных шунтов имеют остаточный послеоперационный стеноз или стеноз развивается в течение первого года после реконструкции.

Стенозы локализуются как в области анастомозов, так и в любом другом сегменте шунта.

Для искусственных или биологических протезов стенотическое поражение протеза вне зон анастомозов менее характерно.

Рисунок. Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, стеноз в области дистального анастомоза 50-75%, группа высокого риска. На 3-5 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 34 см/с), из зоны стеноза (Vps — 292 см/с), в области дистального анастомоза, планиметрическая оценка степени стеноза «по диаметру», стеноз 59%. Магистральный кровоток в поверхностной бедренной артерии в средней 1/3 бедра (Vps — 111 см/с). Нормальные характеристики кровотока ниже дистального анастомоза позволяют исключить стеноз более 75% и подтверждают результаты планиметрической оценки «по диаметру».

Рисунок.  Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из фторлавсана, низкоскоростной кровоток в протезе. Кровотока из средней 1/3 протеза (Vps — 30 см/с), значимые сужения проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла не обнаружены.

Градация степени стеноза

Допплерографическая градация степени стеноза аутовенозных шунтов базируется на оценке Vps в зоне стеноза и Vps-ratio.

Оценка степени риска тромбоза аутовенозного шунта на основе комбинации показателей: Vps в зоне стеноза, Vps-ratio, средняя Vps в шунте (среднее значение пиковой систолической скорости кровотока из 3-4 равноудаленных зон шунта вне области стеноза), лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛИД).

Низкая скорость кровотока по шунту увеличивает риск тромбоза.

К группе наивысшего риска (I степень) с угрозой тромбоза в ближайшее время относятся шунты, стенозированные более чем на 70% с Vps в зоне стеноза > 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с низкоскоростным кровотоком по шунту (средняя Vps < 45 см/с) вне области стеноза и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) более чем на 0,15 у.е..

К группе высокого риска тромбоза (II степень) относятся шунты, стенозированные более чем на 70% с Vps в зоне стеноза > 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

Вероятность прогрессирования стеноза или развития тромбоза в этих группах в течение 3-6 месяцев составляет 40-50%.

Для группы наивысшего риска (I степень) рекомендуется немедленное восстановление проходимости шунта.

Для группы высокого риска (II степень) возможно восстановление в плановом порядке в течение 1-2 нед.

К группе умеренного риска тромбоза (III степень) относятся шунты, стенозированные на 50-70% с Vps в зоне стеноза 180-300 см/с, Vps-ratio > 2 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

К группе низкого риска тромбоза (IV степень) относятся шунты, не стенозированные или стенозированные < 50% с Vps в зоне стеноза < 180 см/с, Vps-ratio < 2 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

В группах риска III и IV степени поражения шунта, обнаруженные в первые 3 мес. от момента шунтирования, в 20-30% случаев регрессируют, в 10-20% случаев остаются стабильными, а в 40-50% случаев прогрессируют до стеноза более 70%.

Для группы умеренного риска рекомендуется динамическое наблюдение с интервалом в 4-6 нед для подтверждения или исключения прогрессирования стеноза.

При бедренно-бедренном протезном шунтировании ультразвуковыми предвестниками тромбоза шунта являются Vps в приносящей подвздошной артерии более 300 см/с, наличие стеноза протеза с локальным увеличением Vps более 300 см/с и средним значением Vps в протезе менее 60 см/с.

Детальная допплерографическая градация степени стеноза и степени риска тромбоза для синтетических и биологических протезов отсутствует.

Допустимо использование ультразвуковых критериев степени стеноза и степени риска тромбоза аутовенозных шунтов для синтетических и биологических протезов.

В качестве прогностического критерия риска тромбоза протезного шунта может быть использовано среднее значение Vps в протезе менее 45 см/с.

Однако низкая скорость кровотока по шунту прежде всего предполагает тщательное исследование проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла с целью исключения/подтверждения значимых сужений.

Самостоятельное значение низкой скорости кровотока по шунту до конца не определено, однако требует в протоколе ультразвукового исследования указания: «снижение скоростных показателей кровотока по шунту».

Осложнения шунтирующих операций

• аневризма сосудов в области проксимального (центрального) и/или дистального анастомозов,
• аневризма протеза на протяжении (более характерно для биологических протезов),
• диагностике пульсирующей гематомы, ложной аневризмы в области проксимального или дистального анастомозов,
• артериовенозных фистул.

Одним из предрасполагающих факторов к развитию тромбоза является перегиб (перекрут) шунта/протеза, сопровождающийся сужением функционирующего просвета и локальными нарушениями кровотока в виде увеличения Vps.

Рисунок.  Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, перегиб протеза.  на 2-4 см ниже уровня проксимального анастомоза перегиб протеза, Vps локально увеличена до 150 см/с.

Рисунок. Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, аневризма в области дистального анастомоза. из шунта на 1-2 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 120 см/с),  зона дистального анастомоза расширенная общая бедренная артерия (диаметр — 17 мм), Магистральный кровоток в поверхностной бедренной артерии на 1-2 см ниже уровня дистального анастомоза (Vps — 70 см/с).

Рисунок. Пульсирующая гематома в подвздошно-паховой области. Исследование проведено в первые сутки от момента хирургического вмешательства. Полость гематомы, общая бедренная артерия, канал между общей бедренной артерией и полостью гематомы, диаметр канала — 3-3,5 мм. кровотока из канала, Vps локально увеличена до 320 см/с.

Рисунок. Ложная аневризма в области дистального анастомоза подвздошно-бедренного шунта. Исследование проведено через 3 месяца от момента хирургического вмешательства. аневризматический мешок, широкое основание аневризматического мешка, синтетический протез, поверхностная бедренная артерия. из шунта перед областью аневризматического мешка, магистральный кровоток, Vps — 84 см/с. из средней 1/3 поверхностной бедренной артерии, дистальнее аневризматического мешка, магистральный кровоток, Vps — 103 см/с.

Рисунок. Артериовенозная фистула между поверхностной бедренной артерией и поверхностной бедренной веной, верхняя 1/3 бедра. Состояние после тромбэктомии из поверхностной бедренной артерии. кровотока из области фистулы, диаметр фистулы — 2,5-3 мм. Стрелка 1 — поверхностная бедреннартерия, стрелка 2 — поверхностная бедренная вена; из поверхностной бедренной вены на 3-5 см дистальнее фистулы, характер кровотока псевдоартериальный, Vps — 45 см/с.

Рисунок. Артериовенозная фистула после аутовенозного шунтирования in situ в нижней 1/3 бедра. Исследование через 1-е сутки после шунтирования.  из аутовенозного шунта на 4-5 см выше фистулы (притока аутовены), средняя 1/3 бедра, характер кровотока магистрально-измененный (низкорезистентный), Vps — 120-130 см/с, RI — 0,8 у.е. из фистулы (притока аутовены), характер кровотока артериальный, Vps — 95 см/с.