Инфаркт миокарда на ЭхоКГ (лекция на Диагностере)


Статья в разработке.

Сердце — это полый мышечный орган конической формы, способный к автоматической работе.

В грудной клетке занимает центральное средостенье, стоит на сухожильном центре диафрагмы.

Главные питающие коронарные артерии сердца родятся в правом и левом синусах Вальсальвы.

Основные ветви этих артерий лежат в предсердно-желудочковой и межжелудочковой борозде.

Поперечная предсердно-желудочковая борозда (иначе коронарная) венчает основание сердца.

Продольная межжелудочковая борозда (передняя и задняя) окружает сердце спереди и сзади.

Правая коронарная артерия (ПКА) по правой коронарной борозде огибает правый край сердца.

Продолжается в заднюю нисходящую артерию, что лежит в задней межжелудочковой борозде.

ЗНА кровоснабжает нижнюю стенку ПЖ и частично ЛЖ, через перегородочные ветви 1/3 МЖП.

Правая краевая ветвь идет вдоль нижнего края сердца и кровоснабжает переднюю стенку ПЖ.

Левая коронарная артерия (ЛКА) короткая (10-15 мм), огибает легочный ствол с левой стороны.

ЛКА разделяется на левую переднюю нисходящую (ЛПНА) и левую огибающую (ЛОА) артерии.

ЛПНА идет в передней межжелудочковой борозде, на верхушке сердца анастомозирует с ЗНА.

ЛПНА снабжает переднюю стенку ЛЖ и частично ПЖ, сквозь перегородочные ветви 2/3 МЖП.

ЛОА идет в левой предсердно-желудочковой борозде, и на задней стороне стачивается с ПКА.

ЛОА питает заднюю стенку ЛЖ, левая краевая ветвь с диагоналями ЛПНА — боковую стенку ЛЖ.

Анатомические варианты доминантной коронарной артерией (сосуд, из которого исходит ЗНА):

80% правый тип — ЗНА от ПКА, 20% левый тип — ЗНА от ЛОА, кодоминирование — от ПКА и ЛОА.

Синоатриальный узел в правом предсердии, снабжен узловой ветвью SA 60% из ПКА, 40% из ЛОА.

Атриовентрикулярный узел находится в центре сердца, АВ-ветвь при правом типе из ПКА, при левом типе из ЛОА.

Питание пучка Гиса из перегородочных ЛПНА, важно помнить при различных ЭКГ-проявлений проксимальной окклюзии ПМЖВ.

II, III, aVF — нижняя стенка ЛЖ; V1, V2 — МЖП, V3, V4 — передняя стенка ЛЖ; V5, V6 — боковая стенка ЛЖ.

Следовательно, паттерн повреждения именно в этих отведениях позволяет определить топику ИМ.

Понимание анатомии коронарных артерий, позволяет предположить окклюзию определенного сосуда.

Рис. «Глаз быка» левого желудочка: 16-сегментная модель и территории коронарных артерий. Обозначения: ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия; ЛОА — циркумфлексная артерия; ПКА — правая коронарная артерия.
Задача. На ЭКГ повышение ST в отведениях II, III, aVF, реципрокная депрессия ST в V1-V4. При правом типе доминирования ПКА питает нижнюю стенку ЛЖ. Заключение: окклюзия ПКА.
Задача. На ЭКГ повышение ST в отведениях V1-V4. На Эхо-КГ гипокинез верхушки и апикального сегмента межжелудочковой перегородки. Заключение: окклюзия ЛПНА.
Задача. На ЭКГ повышение сегмента ST в отведениях V1-V6. Подробнее смотри Инфаркт миокарда переднебоковой (случай на Диагностере).

Локальные нарушения сократимости стенки левого желудочка описывают как гипо- или акинез.

Если в систолу стенка утолщается менее чем на 30%, можно предполагать наличие гипокинеза.

Частые причины гипокинеза: текущая ишемия, постинфарктный рубец, другие кардиомиопатии.

При остром инфаркте миокарда зоны гипокинеза привязаны к окклюзии омывающих сосудов:

правая коронарная (ПКА), левая передняя нисходящая (ЛПНА), левая огибающая (ЛОА) артерии.

UOTW #51 Answer – Core Ultrasound

UOTW #51 Answer – Core Ultrasound
UOTW #51 Answer – Core Ultrasound

Локальные нарушения сократимости — ранняя, очень чувствительная примета острой окклюзии.

Regional Wall Motion Abnormalities - County EM Ultrasound in MI

Баллонную ангиопластику используют при подготовке коронарной артерии к установке стентов.

Регионарная дисфункция миокарда проявляется через 5-20 секунд окклюзии артерии баллоном.

Выраженный гипокинез спустя 40 секунд, восстановление сократимости занимает 45-70 секунд.

Допустим, локальные аномалии движения стенки чувствительны к полной коронарной окклюзии.

Тогда всякий пациент с полной окклюзией должен иметь региональную дисфункцию миокарда.

И наоборот, у пациента без регионарной аномалии движения стенки не будет полной окклюзии.

Какие другие причины, кроме острой окклюзии коронарной артерии, нарушают движение стенки:

постинфарктный рубец, блокада левой ножки пучка Гиса, кардиостимуляция, очаговый миокардит.

Если нет предыдущего ЭхоКГ, отличить свежие и старые аномалии движения стенки невозможно.

Зона инфаркта гипокинетична, резерв преднагрузки восполняет гиперкинез здоровых областей.

Некроз миокарда на раннем этапе инфаркта может причинить разрыв стенки левого желудочка.

Возможные осложнения: тампонада, псевдоаневризма, дефект межжелудочковой перегородки.

Часто от дилятации желудочка подостро развивается функциональная митральная регургитация.

Створки имеют характерную форму «шатра», линия смыкания перемещается в левый желудочек.

Острая ишемическая регургитация бывает при частичном и полном разрыве сосочковой мышцы.

Как правило, при нижней локализации инфаркта, требуется неотложная хирургическая помощь.

Иногда при острой ишемической митральной регургитации происходит внезапный отек легких.

Инфаркт правого желудочка расценивают как грозное осложнение нижнего инфаркта миокарда.

Сопровождается кардиогенным шоком, на ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST в V3R и V4R.

На ЭхоКГ систолическая экскурсия кольца ТкКл ≤14 мм, укорочение площади желудочка <32%.

При постинфарктном ремоделирование КДО и КСО растут согласно, отчего ФВ может не страдать.

Фракция выброса оценивают на глаз, либо с помощью метода дисков (моноплана или биплана).

Надо учитывать, что фракция выброса при ЭхоКГ значительно отличается у разных специалистов.

Рестриктивный тип наполнения левого желудочка после инфаркта обозначает худший прогноз.

Рис. Пик E-волны более чем вдвое превышает пик A-волны, время замедления E-волны <150 мс.

От дисфункции левого желудочка и митральной регургитации нарастает давление в предсердии.

Затем увеличивается объем полости, и повышается систолическое давление в легочной артерии.

Regional Wall Motion Abnormalities
Рис. Стресс ЭхоКГ: региональная дисфункция предшествует депрессии ST и болевому синдрому.
Wall Motion Abnormality in Echo - YouTube

Transthoracic Echo full protocol Part III: apical window - YouTube
Echocardiographic Evaluation of Coronary Artery Disease | SpringerLink
Functional Evaluation of the Heart by Transesophageal Echocardiography |  SpringerLink
Acute Myocardial Infarct - Radiologic Clinics
Acute Myocardial Infarction | SpringerLink
Acute Left Ventricular Remodeling After Myocardial Infarction on  Transthoracic Echocardiography: A Case Series - Journal of the American  Society of Echocardiography
Рис. Острое ремоделирование левого желудочка после инфаркта миокарда.
Acute Haemodynamic and Echocardiographic Effects of Multiple Configurations  of Left Ventricular Pacing Sites in Acute Myocardial Infarction:  Experimental Study - Heart, Lung and Circulation

Regional Wall Motion Abnormalities from Jacob Avila on Vimeo.

0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии