Диагностика, лечение и профилактика ТУБЕРКУЛЕЗА
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
Этиология
Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis hominis, редко М. bovis. Заражаются чаще всего воздушно-капельным путем от больного или при вдыхании пыли, содержащей высохшую мокроту, редко через молоко больных туберкулезом коров.
Распространение полирезистентных штаммов (устойчивых к 2 и более препаратам) — основная причина неэффективности терапии. В России среди взрослых больных резистентные штаммы составляют 25-50%, доля полирезистентных — 40-75%. Заражение такими штаммами детей ставит проблему преодолении у них резистентности.
Диагностика туберкулезного инфицирования
У человека, впервые встретившегося с туберкулезной инфекцией, развивается бессимптомная инфекция или клиническая форма первичного туберкулеза. Вторичный туберкулез возникает у инфицированного туберкулезом, обладающего определенной степенью иммунитета. Первичный туберкулез у детей характеризуется наклонностью к генерализации, поражением лимфатического аппарата, гиперергическими воспалительными реакциями. Вторичный туберкулез у подростков, как и у взрослых — обычно легочный, однако при этом у подростков могут сохраняться черты первичного периода.
Заражение туберкулезом сопровождается появлением положительной пробы Манту через 6-8 недель («вираж»), развитие клинических форм, в т.ч. генерализованных через 3-12 месяцев. Раннее выявление инфицированности и превентивное лечение позволяют предотвратить заболевание. Об инфицировании судят по виражу туберкулиновой пробы, но у привитого БЦЖ она выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию; последняя достигает максимума через 1-2 года, после чего сохраняется годами. Размер пробы Манту с 2 ТЕ после вакцинации варьирует от года к году чаще в пределах 2-11 мм, что во многом связаны с техническими моментами. Проба Манту 12-16 мм более характерна для инфицированных, но иногда наблюдаются и у получивших БЦЖ.
Реакция Манту может быть отрицательной у инфицированных лиц с дефектами клеточного иммунитета (в т.ч. с ВИЧ-инфекцией), после кори.
В России реакцию Манту детям делают ежегодно, так что о вероятном заражении вирулентной туберкулезной инфекцией говорит появление гиперергической реакции (более 17 мм) и положительной пробы после повторно отрицательной. В США у получивших БЦЖ детей подозрительными считают пробу Манту >10 мм, тогда как в Англии — >15 мм, причем лечение им проводят лишь при наличии изменений на рентгенограмме. В России считается также значимым увеличение размеров положительной пробы (от предыдущей) на >6 мм, во Франции — на 10 мм. Эти различия указывают на очевидную потребность в надежном тесте — такие тесты (выделение интерферона Т-клетками в ответ на антиген М. hominis, отсутствующий у М. bovis BCG) проходят испытания у детей (QuantiFERON-TB Gold и T-Spot-TB).
Диагностика туберкулезного заболевания у детей грудного и раннего возраста клиническая с рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. Увеличенные лимфоузлы особенно хорошо видны на КТ. Выявление туберкулезных кислотоустойчивых палочек у детей в промывных водах желудка удается нередко, метод прямой микроскопии мокроты эффективен у подростков. Во всех случаях важны посевы.
Клинические проявления
Инфицированностъ туберкулезом (латентная инфекция) — состояние, не сопровождающееся локальными очагами и/или клиническими проявлениями. Туберкулезная интоксикация — термин устаревший, симптомокомплекс общих нарушений в отсутствие локального процесса чаще всего связан с другим заболеванием. Хроническая туберкулезная интоксикация является, как правило, следствием остаточных, не полностью потерявших активность туберкулезных очагов, надежно выявляемых современными методами, что делает этот диагноз излишним.
Первичный комплекс — специфический очаг в месте внедрения микобактерий, лимфангит и регионарный лимфаденит, как и бронхоаденит — поражение внутригрудных лимфоузлов протекают остро либо малосимптомно; без лечения они склонны к прогрессированию — развитию казеозного некроза, перехода процесса на стенку бронха, с выделением казеозных масс в его просвет и развитием сегментарных и долевых бронхолегочных поpaжений. Частично кальцинированные казеозные лимфоузлы и легочные очаги являются источником развития вторичного туберкулеза. При адекватном лечении эти поражения подвергаются обратному развитию за 5-6 месяцев или кальцинации.
Туберкулез легких кодируется А15 при наличия бактериологического и/или гистологического подтверждения диагноза, и А16 в отсутствие такого подтверждения.
Гематогенно-диссиминированный туберкулез в периоде первичной инфекции обычно протекает в виде милиарного туберкулеза (А 19) с очагами в костях, почках, коже, других ораганах, прогрессирование которых приводит к развитию виелегочного туберкулеза. Туберкулезный менингит без лечения всегда приводит к смерти.
Туберкулез легких вторичного периода наблюдается у подростков, чаще всего в результате реактивации под влиянием неблагоприятных внешних (инфекция, стресс) или эндогенных (эндокринная перестройка) влияний «дремлющих» легочных очагов первичного периода. Очаг0вый и, особенно, инфильтративный туберкулез, чреваты распадом тканей с развитием каверны и бацилловыделением.
Диагностика туберкулезного заболевания у детей грудного и раннего возраста — клиническая с рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. Увеличенные лимфоузлы особенно хорошо видны на КТ. Выявление туберкулезных — кислотоустойчивых палочек у детей в промывных водах желудка удается нередко, метод прямой микроскопии мокроты эффективен у подростков. Во всех случаях важны посевы.
Антибактериальная химиотерапия туберкулеза
Лечение больного туберкулезом ребенка проводится на 1 -м этапе (интенсивная фаза) 4-5 препаратами с последующим применением 2-3 препаратов. Такой подход позволяет преодолеть возможную устойчивость возбудителя и предотвратить развитие устойчивости, если он чувствителен. Длительность каждой фазы определяется в соответствии с прогрессом (Табл. 10.1) — исчезновением бацилловыделения, регрессией воспалительных изменений, клиническими данными. Препараты вводят 1 раз в день, лучше под наблюдением медперсонала. При благоприятном течении лечение в фазе продолжения проводят по интермиттирующей схеме (3 и даже 2 раза в неделю). Преимуществом этой схемы лечения является укорочение курса и предупреждение появления устойчивых штаммов микобактерий.
Табл. 10.1 Схемы химиотерапия туберкулеза у детей
Категория больных | Интенсивная фаза | Фаза продолжения лечения |
1. Активные бациллярные больные. Распространенные и осложненные абациллярные формы. В нелегочные тяжелые формы. | 3-6HRZ(Е) | 3HZ(E) + 2-3HR(Z) |
2. Больные с рецидивами туберкулеза | 3HRZSE + 3HRZE | 3HRZ + 3HR(Z) |
3. Малые (менее 2 сегментов легких или 2 групп лимфоузлов) легочные абациллярные формы. Нетяжелые внелегочные формы. | 2-3HRZ(S) | 4HR или 6HZ(E) |
4. Хронические формы туберкулеза с микобактериями, устойчивыми, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину. | Лечение по индивидуальным схемам резервными препаратами |
Цифра — курс терапии в месяцах, Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этамбутол, S- Стрептомицин, в скобках — альтернатива рядом стоящему препарату.
Табл.10.2. Противотуберкулезные препараты.
Антибиотик | Дозы | Показания | |
Изониазид | Внутрь, в/м: ежедневно 5-15 мг/кг/cyт (макс. 0,3 г/сут), 2 раза в неделю: 20-30 мг/кг/доза (макс. 900 мг) | Основной препарат. Обязательно сочетать с вит В6 60-100 мг/сут | |
Стрептомицин | В/м: 15 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) | Основной аминогликозид, курс не более 2 месяцев | |
Капреомицин | В/м: 15-30 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут) | Замена стрептомицина | |
Канамицин | В/м: 15-20 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) | Замена стрептомицина | |
Метазид | 20-30 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут) | Замена изониазида | |
ПАСК | Внутрь: 200-300 мг/кг/сут (макс. 12 г/сут) | Только в составе комбинированной терапии | |
Пиразинамид | Внутрь ежедневно: 20-40 мг/кг/сут, 2 раза в неделю: 50 мг/кг/доза (макс.2 г) | Основной препарат | |
Протионамид | Внутрь: 10-20 мг (макс. 1 г/сут) | Замена пиразинамида | |
Рифампицин | Внутрь: 10-20 мг/кг/сут, дважды в неделю: 10-20 мг/кг/доза (макс. 0,6 г/сут) | Основной препарат | |
Рифабутин | Внутрь: 5 мг/кг/сут (макс. 450 мг/сут). Дети >14 лет | Аналог рифампицина с медленным выведением | |
Фтивазид | Внутрь: 40 мг/кг/сут (макс. 3 г/сут) | Химиопрофилактика, замена изониазида | |
Циклосерин | Внутрь: 10-20 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут) | Резервный препарат | |
Этамбутол | Внутрь ежедневно: 15-25 мг/кг/сут 2 раза в неделю: 50 мг/кг/доза(макс.2,5 г) | Основной препарат. Дети >2 лет | |
Этионамид | 15-20 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут). Дети старше 14 лет. | Замена пиразинамида |
Химиопрофилактика туберкулеза
Первичная химиопрофилактика имеет целью предотвращение инфицирования здоровых, проводится детям, находившимся в контакте с больным туберкулезом. Назначают изониазид + пиразинамид 2-месячными курсами, а в очагах инфекции — курсами по 3 месяца 2 раза в год в течение 1-3 лет. Новорожденный ребенок из контакта, получивший БЦЖ в родильном доме, должен быть изолирован на срок 2 месяца (развитие поствакцинальной аллергии), т.к. химиопрофилактика может инактивировать вакцинный штамм.
Вторичная химиопрофилактика туберкулеза проводится инфицированным туберкулезом детям в возможно более ранние сроки первичной инфекции, лучше в периоде «виража», т.е. детям, у которых инфицирование произошло в течение предыдущего года. Цель — подавление активности в первичном очаге туберкулеза, предотвращения его прогрессирования, диссеминации и реактивации в будущем. Химиопрофилактику проводят и при неизвестном сроке инфицирования, т.е. детям и подросткам с впервые выявленной положительной реакцией Манту.
С учетом сложностей интерпретации реакции Манту в вакцинированной БЦЖ популяции, показания к вторичной химиопрофилактике включают следующие положения:
- Дети старше 3 лет, у которых туберкулиновая проба из отрицательной стала положительной или увеличилась в размерах на 6-10 мм и более, при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного процесса, берутся на учет в VI группу диспансерного учета и им проводится химиопрофилактика.
- Нарастание реакции Манту (увеличение ее размеров на 6-10 мм, в т.ч. до гиперергической) у детей с частыми ОРЗ, с соматической и аллергической патологией подлежат наблюдению в 0 группе учета с проведением лечения этих заболеваний. Повторная реакция Манту — через 3 месяца, снижение ее размеров до отрицательного или сомнительного (1-5 мм) говорит о неспецифическом ее характере. Сохранение размеров пробы или ее нарастание расценивается как свидетельство инфицирования туберкулезом, ребенок наблюдается в VI группе учета и ему проводится химиопрофилактика.
- У ребенка 1-2 лет впервые положительная реакция Манту может быть проявлением поствакцинальной аллергии, ее интерпретация проводится с учетом эпидокружения, ребенок наблюдается в 0 группе учета с повторной пробой через 3 мес. При нарастании пробы и исключении неспецифических влияний ребенок переводится в VI группу учета.
- Химиопрофилактика показана инфицированным детям, получающим длительно кортикостероиды, цитостатики, анти-ТНФ-препараты — при неизвестном статусе перед проведением такой терапии необходимо поставить реакцию Манту.
- Химиопрофилактика необходима ВИЧ-инфицированным детям, а также детям из семей, где есть ВИЧ-инфицированные.
Вторичную химиопрофилактику инфицированным туберкулезом детям в России проводят дифференцированно: одним препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в течение 3 месяцев детям с виражом туберкулиновых проб (группа VI-А), с нарастающей или гиперергической пробой (группа VI-Б) в отсутствие факторов риска. 2-3 препаратами в течение 3-6 месяцев — детям тех же групп при наличии у них специфических или социальных факторов риска.
В других странах вторичная химиотерапия проводится более длительными курсами; так в США изониазид вводится в течение 9 месяцев; полиохимиотерапия проводится детям из контактов с выделителем полирезистентных микобактерий.
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)