Аденовирус, Бокавирус, Коронавирус, Парагрипп, Риновирусы, РC вирус, Метапневмовирус

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Эпидемиология ОРВИ

Наиболее частые возбудители инфекций респираторного тракта (ОРВИ), протекающих с более или менее однотипными клиническими проявлениями, прежде всего катаром верхних дыхательных путей. К этой группе в настоящее время относят вирусы парагриппа, PC-вирус, рино-, адено-, корона- вирусы, а также недавно открытые бока- и метапневмовирус человека. Сходные проявления вызывает грипп.

Основной вид передачи этих инфекций — воздушно-капельный: с кашлем передаются инфекции, поражающие бронхи, с чиханием — при ринофарингитах. В не меньшей степени они передаются контактным путем — через загрязненные выделениями руки, так что мытье рук не менее важно, чем масочный режим; идеально — обслуживание больного в индивидуальных перчатках.

PC-вирус, вирус парагриппа типа III, эндемические типы аденовирусов (1, 2, 5, 6 типов) инфицируют практически всех детей в возрасте до 2 лет, вызывая в последующей жизни лишь легкие формы заболевания. Аденовирусы типов 3, 4, 7, как и микоплазмы (с меньшим инфекционным индексом) вызывают эпидемии каждые 4-5 лет. Риновирусы длительно циркулируют, оставляя часть популяции незараженной, однако обилие серотипов, не дающих перекрестного иммунитета, обеспечивает частую заболеваемость. Парагриппозные вирусы 1 и 2 типа активизируются каждый второй год, обычно в осеннее время, а вспышки вируса 3 типа — на следующий год, обычно весной.

В клинической практике обычно используются флюоресцентные методы выявления вирусных антигенов в носовом секрете, в соскобах или отпечатках слизистой носа.

Лечение ОРВИ

Есть наблюдения о том, что римантадин и индукторы интерферона (тилорон, Арбидол) сокращают длительность лихорадки при некоторых ОРВИ на 24 часа, но их эффективность подтверждена лишь отдельными, часто не очень доказательными исследованиями. Шире используются интерфероны (Виферон в свечах, Гриппферон, Ингарон в нос). Ингибиторы нейраминидазы не эффективны при ОРВИ. В отношении PC-вируса существуют препараты химио- и иммунотерапии (см. ниже).

Профилактика ОРВИ

Использование интерферонов для профилактики ОРВИ у детей групп риска при контакте с заболевшим в семье, а также у начинающих посещать детский коллектив ребенка вполне оправдано (дозировки — см. Грипп).

Аденовирусы

ДНК-вирусы имеют более 50 серотипов, составляющие 6 видов (A-F), большинство поражает респираторный тракт, вирусы серотипов 31, 40, 41 вызывают гастроэнтерит. Имеет значение и передача инфекции через конъюнктиву, в т.ч. с загрязненной водой бассейнов, при пользовании общими полотенцами, в лечебных учреждениях. Для энтеральных серотипов типичен фекально-оральный путь. Аденовирусы дают вспышки в коллективах (в частности, среди новобранцев). Инкубационный период для респираторных форм 2-14 дней, для кишечных (см. Главу 3) — 3-10 дней. Больной особенно заразен в первые дни болезни, но выделение вирусов может длиться неделями.

Лекарственная чувствительность. Специфических средств нет.

Клинические проявления. Назофарингит, тонзиллит, в т. ч. с налетами, фаринго-конъюнктивальная лихорадка, реже коклюшеподобный синдром, геморрагические конъюнктивит и цистит. Некоторые типы аденовируса (7, 21) вызывают вспышки облитерирующего бронхиолита с развитием синдрома сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода). У лиц с дефектами иммунитета возможна тяжелая пневмония, энцефалит.

Терапия симптоматическая.

Иммунопрофилактика (вакцина из аденовируса 7 типа) проводится в армейских коллективах в США.

Бокавирус

Недавно открытый вирус (семейство парвовирусов) — возбудитель обычных ОРВИ. Заболеваемость повышается в зимний период. Среди госпитализированных больных в некоторых сериях наблюдений уступает по частоте лишь PC-вирусу, обусловливая около 5% всех больных с ОРЗ.

Лекарственная чувствительность. Противовирусные средства не известны.

Клинические проявления. Наряду с больными с лихорадочным катаром верхних дыхательных путей бокавирус выявляется у грудных детей с бронхиолитом, обструктивным бронхитом, пневмонией. У 2/3 больных температура превышает 38,5°, иногда сопровождающаяся фебрильными судорогами, обычны кашель, диспноэ, рвота, иногда понос (бокавирус выделен также из кала).

Терапия симптоматическая.

Коронавирусы

Эти крупные РНК-вирусы делят на 3 группы. Наряду с многими вирусами животных в группу 1 входят патогенные для человека 229Е и NL63, в группу 2 — ОС43 и, возможно, вирус SARS. В группу 3 входят птичьи коронавирусы (вирус бронхита индеек и др.). Вирусы человека распространены повсеместно, заболеваемость учащается зимой. Инкубационный период 2-5 дней. Больной особенно заразен в разгар болезни.

Коронавирус SARS вызвал эпидемию в 2003 г. (заражение от животного, затем активно распространялся от человека к человеку, в т.ч. в условиях стационара); инкубация составила 2-7 дней, выделение вируса максимально на 2-й неделе болезни.

Лекарственная чувствительность. Специфические средства не известны.

Клинические проявления. Основные проявления инфекции — катар верхних дыхательных путей; считалось, что бронхит и пневмонию они вызывают лишь у иммунодефицитных. Однако недавно открытый вирус NL63 достаточно часто ассоциировался с бронхиолитом. Коронавирус SARS вызывает тяжелый острый респираторный синдром с поражением легких по типу респираторного дистресс-синдома взрослого типа.

Терапия симптоматическая, для лечения SARS использовались рибавирин, интерферон-альфа, озельтамивир, однако, их эффективность оценить трудно.

Метапневмовирус человека

Этот РНК-парамиксовирус был открыт в 2001 г., он имеет 2 антигенные подгруппы, инфицирует только человека и вызывает зимой и весной вспышки, совпадающие по времени с активизацией PC-вируса. К возрасту 5 лет практически все дети имеют антитела к вирусу. Часто выявляется вместе с другими вирусами. Инкубация 3-5 дней.

Лекарственная чувствительность. Противовирусные средства не известны.

Клинические проявления. Основные проявления — ринит, бронхиолит, круп; с учетом высокой частоты смешанной инфекции роль каждого вируса оценить трудно.

Терапия симптоматическая.

Парагриппозные вирусы

РНК парамиксовирусы типов 1-3, 4А и 4 В вызывают спорадические заболевания и вспышки: вирус типа 1 — осенние, часто с крупом, вирус 2 типа либо сопровождает эти вспышки, либо «восполняет» заболеваемость в годы снижения активности вируса 1 типа. Вирус 3 типа активен весной и летом, 4 типа — вызывают спорадические заболевания. Инкубация — 2-6 дней, иммунитет не стойкий, повторные инфекции — не редкость.

Лекарственная чувствительность. Противовирусные средства не известны.

Клинические проявления. Вирусы парагриппа 1 и 2 типа чаще всего ассоциируются с крупом, 3 типа — с бронхиолитом

Терапия симптоматическая.

Риновирусы

Более 100 серотипов, относящихся к пикорнавирусам (РНК), заражают от человека к человеку, часто через загрязненные вирусом руки. Максимум вирусовыделения — первые 2-3 дня инфекции и прекращается к 7-10-му дню. Инкубация 2-3 дня.

Лекарственная чувствительность. Противовирусные средства не известны.

Клинические проявления. Ринит и ринофарингит, иногда бронхит, бронхиолит, обострения бронхиальной астмы.

Терапия симптоматическая: у детей до 5 лет деконгестанты, противогистаминные и иные безрецептурные «простудные» средства уступают по эффекту физраствору, который, по нашим данным, лучше способствует очищению слизистых.

Респираторно-синцитиальный (PC) вирус

РНК-парамиксовирус, имеет 2 основных штамма — А и В, циркулирующих одновременно. Вирус стоек во внешней среде (в течение нескольких часов на окружающих больного поверхностях, 30 минут на руках), что обусловливает его большую контагиозность, в т. ч. в стационаре. Заболеваемость увеличивается зимой и ранней весной.

Инкубационный период 2-8 (чаще 4-6) дней, выделение вируса — 3-8 дней, но у грудных детей, особенно с аллергией, у иммунодефицитных оно затягивается на 1 месяц и более. Вирус часто выделяется при каждом рецидиве обструктивного бронхита.

Лекарственная чувствительность. PC-вирус in vitro чувствителен к рибавирину.

Клинические проявления. У детей раннего возраста чаще всего — бронхиолит, который у детей групп риска (недоношенных, с бронхолегочной дисплазией, пороками) осложняется пневмонией. У старших детей и взрослых протекает как ринофарингит.

Терапия. Этиотропное лечение PC-вирусной инфекции — рибавирин — иногда используют в США в виде постоянных мелкодисперсных аэрозольных ингаляций через ингалятор Спар (6 г/300 мл воды в течение 18 часов в сутки 3-7 дней или 6 г/100 мл воды по 2 часа 3 раза в сутки); показания — тяжелая инфекция у новорожденных групп риска, эффект — некоторое улучшение сатурации кислородом, но без сокращения времени искусственной вентиляции и госпитализации. В Европе не используется.

Препарат паливизумаб (Синаджиз) — моноклональные антитела к F-протеину РС-вируса, используется при тяжелых формах бронхиолита у детей первых 2 лет жизни; с его помощью удается быстро снизить обилие PC-вируса в дыхательных путях.

Медикаментозная профилактика. Паливизумаб рекомендуется в США детям с бронхолегочной дисплазией, требующих постоянного лечения (02, бронходилататоры), недоношенным (менее 32 недель) в сезон повышения заболеваемости. Более широкому применению препятствует высокая стоимость препарата.