Круп

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Определение

Круп — нарушение дыхания на уровне гортани — один из наиболее частых жизнеугрожающих синдромов у детей первых лет жизни. Хотя гортань относят к нижним дыхательным путям, мы рассматриваем ее патологию отдельно ввиду наличия достаточно четких диагностических критериев. Преобладают формы патологии гортани, связанные с ОРВИ и гриппом, их дифференциальная диагностика с дифтерийным крупом и эпиглоттитом жизненно важна для проведения эффективного лечения.

Клиника и дифференциальная диагностика.

Ларингит острый (J05) начинается в 1-2-е (реже на 3-5-е) сутки ОРВИ с лающего кашля и дисфонии. Сужение просвета гортани (отек) развивается за несколько часов и сопровождается шумным вдохом, тахипноэ (круп 1 ст.), возбуждением, реже рвотой. При крупе 2 ст. видно участие дыхательных мышц, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, при 3 ст. — цианоз, выпадение пульса на вдохе; брадикардия предшествует остановке сердца. Чаще круп ограничивается 1-2 ст., улучшаясь через 1-3 дня.

Рецидивирующий (спастический) круп наблюдается чаще у детей с атопией, возникая также на фоне ОРВИ, часто очень быстро, может сочетаться с приступом астмы. По другим характеристикам рецидивирующий круп мало отличается от острого.

Эпиглоттит (J05.1) — бактериальное (Н. influenzae типа Ь, реже пневмококк, БГСА) воспаление надгортанника, его отличает от вирусного ларингита:

• начало с фебрильной температуры, выраженная интоксикация,
• отсутствие признаков ОРВИ, лающего кашля, дисфонии,
• боль при глотании, служащая причиной отказа ребенка от еды,
• усиление нарушений дыхания вплоть до асфиксии в положении на спине.

При осмотре зева часто виден красный, отечный надгортанник; но добиваться его визуализации не следует из-за опасности асфиксии. На рентгенограмме виден утолщенный надгортанник, а не подсвязочное сужение, как при крупе.

Дифтерийный круп (А36.2) с пленчатым налетом на голосовых связках развивается медленнее вирусного, на фоне выраженной интоксикации при малой выраженности катара. Характерно наличие контакта с больным дифтерией, а также отсутствие прививок (или неполный их курс). Уточняет диагноз посев, а также ларингоскопия.

Врожденный стридор гортани (Q31.4), обусловливающий обычно постоянное нарушение дыхания (нередко с втяжением уступчивых частей грудной клетки), требует дифференциальной диагностики с крупом у детей, у которых он проявляется лишь во время ОРВИ. Расспрос родителей выявляет обычно эпизоды «шумного дыхания» в прошлом. При этом отсутствует кашель, да и нарушения дыхания не прогрессируют.

Дополнительные исследования

Анализ крови. Эпиглоттит сопровождается лейкоцитозом в отличие от крупа.

Острофазные белки. Как и лейкоцитоз, повышение уровней СРБ и прокальцитонина характерно лишь для эпиглоттита (при вирусном и рецидивирующем крупе — не более, чем в 5% случаев). Получение такого результата оправдывает введение антибиотика даже до окончательного выяснения диагноза.

Лечебная тактика

Как острый ларингит, так и эпизод рецидивирующего крупа не являются показанием к введению антибиотиков; согласно международному консенсусу вводят в/м 0,6 мг/кг дексаметазона (или 20-25 мг преднизолона внутрь), что останавливает его прогрессирование (Табл. 2.6.). При нетяжелом стенозе достаточно ингаляции глю-кокортикостероидов, бета-агонистов или адреналина, в крайнем случае -введение в нос нафтизина (имея в виду его попадание в гортань). Отсутствие эффекта настораживает в отношении возможности дифтерийного крупа или эпиглоттита.

При рецидивирующем крупе необходимо обучить родителей введению стероидов при первых признаках ларингита (дексаметазон 5-10 мг в/м или преднизолон 25 мг внутрь).

При подозрении на эпиглоттит ребенка укладывают на бок и проводят интубацию для предотвращения внезапного закрытия просвета гортани. Парентерально вводят: амоксициллин/клавуланат 100 мг/кг/сут, цефуроксим 100-150 мг/кг/сут, цефотаксим 150-200 мг/кг/сут или цефтриаксон 80-100 мг/кг/сут, в т.ч. в сочетании с аминогли-козидами. Такая терапия позволяет провести экстубацию на 2-й день.

Лечение дифтерийного крупа проводится так же, как и дифтерии зева (см. выше).

Табл 2.6. Результаты лечения стероидами крупа (собственные данные)

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).