Возбудители инфекций мочевых путей

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Табл. 4.1. Структура (%) возбудителей инфекций моче­вых путей у детей

Инфекция мочевых путей иногда выявляется у новорожденных, более часта в последующие годы, достигая 1-1,5% у мальчиков и до 8% у девочек до 7 лет. Согласно исследованию АРМИД1 и нашим данным, основной возбудитель ИМП — кишечная палочка (Табл. 4.1).

Кишечная палочка

Esherichia coli является основным возбудителем ИМП. Их инфицирование у новорожденных происходит гематогенно, в более старших возрастах чаще восходящее, хотя допускается и «транслокация» из кишечника. Показано, что инфекция чаще наступает у лиц с группой крови Р1 — наличие этого рецептора на клетках эпителия слизистой мочевого пузыря облегчает адгезию Е. coli.

Клебсиеллы и протей

Эти возбудители при острых внебольничных ИМП наблюдаются значительно реже (около 20%), чем кишечная палочка. Они чаще высеваются у детей с рецидивами инфекции, особенно с урологической патологией (30%), наряду с псевдомонадами и энтерококками — по нашим данным, чаще выделяется Е. fecalis (85%), реже Е. fecium (15%). Вирусы рассматриваются как триггеры бактериального воспаления, генитальиые микоплазмы могут способствовать инфицированию мочевых путей.

Лекарственная чувствительность кишечной флоры

Кишечная палочка, изначально чувствительная к цефазолину и ампициллину, в последнее десятилетие приобрела к ним устойчивость. Большинство штаммов энтеробактерий — клебсиеллы в меньшей степени — сохраняют чувствительность к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам (Табл.4.2 и 4.3). Частота резистентности в педиатрическом отделении ниже, чем в урологическом, хотя для таких препаратов, как имипенем, цефепим, цефоперазон/сульбактам (для клебсиелл) и амикацин (псевдомонады) наблюдается обратное соотношение.

Табл. 4.2. Чувствительность (%) возбудителей внебольничных ИМП к антибиотикам (данные АРМИД-1)

Табл. 4.3. Чувствительность возбудителей ИМП к антибиотикам (собственные данные)

Гарднерелла

Gardnerella vaginalis — факультативно анаэробная грам-отрицательная палочка, обитающая во влагалище 60% здоровых женщин; многими рассматривается как причина преждевременных родов благодаря наличию активности фосфолипазы А2.

Лекарственная чувствительность: к пенициллину, ампициллину, ванкомицпну и клиндамицину. При устойчивости к метронидазолу in vitro, in vivo этот препарат достаточно эффективен. Гарднереллы устойчивы к неомицину, налидиксовой кислоте.

Клинические проявления. Гарднерелла считается возбудителем бактериального вагиноза (см), т.к. выявляется в большом титре практически у всех больных. Иногда вызывает сальпингит, другие воспалительные процессы женских гениталий; при ИМП выделяется менее, чем в 1% случаев.

Терапия. Метронидазол, ампициллин, клиндамицин.

Гонококк

Neisseria gonorrhoeae — грам-отрицательный диплококк, инфицирует только человека, заражение происходит при внесении на слизистые инфицированных экссудата и секретов. Передается половым путем, редко — контактно-бытовым, у новорожденных — во время родов. Выделение гонококка у ребенка или подростка без сексуального опыта подозрительно на сексуальное насилие. Инкубационный период 2-7 дней.

Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, гонококки устойчивы к пенициллинам и тетрациклинам, а в ряде стран — и к фторхинолонам.

Клинические проявления. У новорожденных — офтальмия, у препубертатных подростков (вследствие эбъюза) — вагинит, аноректальная либо фарингеальная инфекция. У сексуально активных подростков инфекция проявляется как у взрослых — уретритом у юношей, вагинитом, цервицитом, сальпингитом у девушек.

Терапия. При уретрите у подростков и гонококковом фарингите применяют в/м цефтриаксон в дозе 0,25 г или цефотаксим 0,5 г однократно, или внутрь цефиксим 0,4 г однократно. Рекомендуется одновременно проводить и противохламидийное лечение.

При гонобленорее у новорожденных часто промывают глаз физраствором + в/в или в/м цефтриаксон 30-50 мг/кг/сут (макс. 125 мг) или цефотаксим 50-70 мг/кг/сут на 7 дней, хотя и показана возможность излечения после однократного введения.

М. hominis и М. genitalium

Эти 2 вида микоплазм населяют женский генитальный тракт, а также выявляются при ряде воспалительных процессов в нем.

Лекарственная чувствительность обоих к макролидам и тетрациклинам, устойчивые к тетрациклину штаммы М. hominis чувствительны к клиндамицину, джозамицину

Клинические проявления. М. hominis, по-видимому, активна при бактериальном вагинозе и процессах в малом тазу (в т.ч. после родов и аборта). М. genitalium относят к облигатным патогенам, она вызывает негонококковый уретрит, слизисто-гнойный цервицит.

Терапия. При необходимости используют макролиды или клиндамицин.

Папилломавирусы (В97.7)

Имеется более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), их делят на кожные и слизистые. Онкогенные ВПЧ (типы 16, 18, реже 31, 45 и др.) вызывают рак шейки матки, влагалища, вульвы через годы после заражения. Инфекция не онкогенными ВПЧ (тип 6, 11 и др.) поражает гениталии, анальную область, слизистую рта, гортань, конъюнктиву. Аногенитальная инфекция, в т.ч. онкогенными типами, связана с половыми контактами и может выявляться у половины сексуально активных девушек.

Вирусы также вызывают папилломы гортани как следствие заражения в родах. Инкубационный период от 3 месяцев. Кожные ВПЧ вызывает бородавки, чаще у детей школьного возраста, пораженность может достигать 30%.

Лекарственная чувствительность к подофиллину (чистотелу); проводят прижигания грихлоруксусной кислотой, жидким азотом.

Клинические проявления. Инфекция онкогенными типами чаще всего течет субклинически и оканчивается самоизлечением, но в определенном числе случаев происходит прогрессирующая неопластическая трансформация слизистой (рак in situ) с последующим инвазивным ростом. Время появления рака на месте хронической инфекции — 10 лет и более. Не онкогенные типы вызывают образование кондилом.

Терапия. Лечение генитальных поражений проводится местными средствами, при выявлении предраковой трансформации слизистой шейки матки прибегают к хирургическим методам.

Профилактика: вакцина Церварикс (типы ВПЧ 16 и 18) на 70-80% снижают риск рака шейки матки, а вакцина Гардасил (типы ВПЧ 6, 11, 16, 18) — также и кондиломатоза. Прививки (3 дозы с интервалом 1-2 мес.) оптимальны у девочек 12-13 лет.

Трихомонады

Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее, возбудитель одного из самых частых заболеваний, передаваемых половым путем, часто сопутствует другим возбудителям (гонококкам, хламидиям и пр.). Наличие трихомонад у препубертатных девочек должно служить основанием думать о сексуальном насилии.

Лекарственная чувствительность: к нитроимидазолам.

Клинические проявления имеются у 50% женщин и только у 10% мужчин. У девочек подростков проявляется зудом, жжением, пенистыми желтоватыми или серо- зеленоватыми выделениями с мускусным запахом, реже дизурией, болями внизу живота. Гиперемия слизистой влагалища, как и шейки матки («клубничная шейка матки») типична для этой инфекции. У мужчин проявляется уретритом, редко — эпидидимитом.

Метронидазол, орнидазол или тинидазол 2 г однократно (подростки) дают почти 100% излечения, в случае неуспеха те же препараты дают в половинной дозе в течение 7 дней. Важно одновременное лечение полового партнера.

Уреаплазма

Ureaplasma urealyticum — частый обитатель урогенитального тракта сексуально активных взрослых (50% женщин и 20-30% мужчин), реже подростков.

Клинические проявления: негонококковый уретрит, имеющий тенденцию к самоизлечению. Роль уреаплазмы как возбудителя инфекции новорожденных не доказана.

Диагностические тесты. Обнаружение возбудителя — посев или ПЦР, последний получил более широкое распространение. Серологические методы не надежны.

Терапия. Для лечения уретрита используют доксициклин, у детей до 8 лет — макролиды. Уреаплазма у ребенка без признаков патологии — не повод для лечения.

Хламидии

Серовары Chlamydia trachomatis (см. также раздел 2.1.2) В и D-K поражают урогенитальный тракт, серовары А-С вызывают трахому (хроническое поражение конъюнктивы и роговицы), серовары L1-L3 — венерическую лимфогранулему.

Клинические проявления. Поражения урогенитального тракта девочек-подростков проявляется вагинитом, уретритом, сальпингитом, эндометритом (у препубертатных возможно сексуальное насилие). Для юношей характерны уретрит и эпидидимит. Уретрит может сочетаться с конъюнктивитом и артритом (синдром Рейтера). Венерическая лимфогранулема возникает при нарушении целостности кожи и проявляется односторонним гнойным лимфаденитом — паховым или феморальным. При анальном сексе развивается проктоколит, часто геморрагический, как при болезни Крона.

Терапия уретрита и цервицита у подростков: азитромицин 1 г 1 доза, джозамицин 0,5 г 3 раза в день или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Макролиды и доксициклин при лечении венерической лимфогранулемы вводятся в течение 3 недель.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)