Менингиты
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
Менингококки
Neisseria meningitides — грам-отрицательный диплококк, из 13 серотипов 5 (А, В. С, Y, W-135) патогенны для человека. В России преобладают серотипы А и В, в Европе — С. Колонизирует носоглотку, распространяясь воздушно-капельным путем; носительство (обычно до 1 недели), его частота — 5% повышается во время эпидемий до 50% и более. Риск заболевания повышен у лиц с аспленией, дефектами СЗ- и концевых компонентов комплемента, пропердина, с ликвореей. Инкубация 1-10 (4) дня.
Лекарственная чувствительность: к пенициллинам, цефалосиоринам, хяорамфениколу, рифампицину. Клиника и терапия — см. ниже
Менингит бактериальный (G00.9)
Этиология, частота. Основные возбудители — менингококки, гемофильная палочка типа b, пневмококки, другие бактерии (описания в других Главах). Заболеваемость менингитом в России: менингококковым — 16,7 на 100000 в 2006-2007 гг., гемофилюсным типа b менингитом — 6-28, пневмококковым -8-10 на 100 000 детей до 5 лет. Стафило-, стрепто- и энтерококковые менингиты характерны для новорожденных.
Клинические проявления. Лихорадка, рвота, красный дермографизм, выбухание родничка, менингеальные симптомы позволяют поставить диагноз, который уточняется исследованием СМЖ (Табл.5.1).
Табл. 5.1. Спинномозговая жидкость при разных нейроинфекциях
| Форма | Давление мм. Н20 | Лейкоциты в 1 мкл* | Р.Панди | Белок, мг% | Глюкоза, мг% | % глюкоза СМЖ/кровь |
| Норма: 0-1 мес | 40-200 | 0-30, пн 60% | отр. | 30-170 | 40-80 | 44-248 |
| >1 мес | 40-200 | 0-6 | отр. | 15-45 | 40-80 | 60-90 |
| Менингиты | ||||||
| Бактериальный | До 400 | >1000 пн>80% | +++ | >100 | <40 | <30% |
| Туберкулезный | До 300 | 30-500 пн<50% | +++ | > 100 | <40 | <30% |
| Серозный | Норма,Т | <500 пн <50% | -/+++ | <80 | >40 | >50% |
| Энцефалит | Норм а,Т | 100-300 ми | +++ | 100-600 | ||
| Опухоль | t, норма | До 500 пн | -/+ | 60-600 | 1 | |
* пн — полинуклеары, мн — мононуклеары, лимф — лимфоциты
Таблица 5.2. Дозы противомикробных средств для лечения острого бактериального менингита у детей*
| Препарат | Суточная доза (интервал между введениями, ч) | ||
| Новорожденные 0-7 дней1 | Новорожденные 8-28 дней | Дети старше 1 мес | |
| Амикацин2 | 15-20(12) | 30 (8) | 20-30 (8) |
| Ампициллин | 150(8) | 200 (6-8) | 300 (6) |
| Пенициллин | 150 000 ЕД/кг(8-12) | 200 000 ЕД/кг (6-8) | 300 000 ЕД/кг (4-6) |
| Банком ицин1 | 20-30 (8-12) | 30-45 (6-8) | 60 (6) |
| Гентамицин2 | 5(12) | 7,5 (8) | 7,5 (8) |
| Ко-тримоксазол | — | — | 10-20 ТМП (6-12) |
| Меропенем | — | — | 120 (8) |
| Оксациллин | 75 (8-12) | 150-200 (6-8) | 200 (6) |
| Рифампицин | — | 10-20(12) | 10-204(24) |
| Тобрамицин2 | 5(12) | 7,5 (8) | 7,5 (8) |
| Хлорамфеникол | 25 (24) | 50(12-24) | 75-100 (6) |
| Цефепим | — | — | 150(8) |
| Цефотаксим | 100-150 (8-12) | 150-200 (6-8) | 225-300 (6-8) |
| Цефтазидим | 100-150 (8-12) | 150(8) | 150(8) |
| Цефтриаксон | — | — | 80-100 (12-24) |
* Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Стецюк О.У. Инфекции центральной нервной системы. В кн Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (цит. выше).
- Наименьшие дозы и максимальные интервалы необходимо назначать недоношенным с массой тела <2 кг.
- Необходимо монигорировать пиковую и остаточную концентрации.
- Поддерживающая остаточная сывороточная концентрация -15-20 мкг/мл.
- Максимальная суючная доза — 600 мг.
Диагностические тесты отличить гнойный менингит от серозного при чувствительности в 98,3% (у детей старше 2 мес. — 100%) и отрицательном прогностическом показателе 99,9% позволяют следующие симптомы:
- плеоцитоз с 1 ООО и более нейтрофилов в 1 мкл ликвора и/или
- лейкоцитоз более 10-109/л в крови,
- уровень белка в ликворе выше 80 мг%,
- наличие микробов в окрашенном по Граму осадке ликвора.
Высев возбудителя из СМЖ подтверждает диагноз, при отрицательном посеве диагностическое значение имеет ПЦР и обнаружение антигена в СМЖ.
Терапия (дозы — Табл. 5.2.). Эмпирический выбор: в/в цефтриаксон или цефотаксим; при аллергии к лактамам — хлорамфеникол (действуют на кокки и на гемофильную палочку). При менингококковом и пневмококковом (МПК < 1мкг/мл) менингитах эффективны и ампициллин, и пенициллин, при пневмококковом (МПК > 1 мкг/мл) — ванкомицин (60 мг/кг/сут), цефотаксим (250-300 мг/кг/сут), цефтриаксон (100 мг/кг/сут), рифампицин (20 мг/кг/сут), меропенем (20 мг/кг/сут).
При гемофилюсном менингите используют цефотаксим или цефтриаксон, альтернатива — меропенем, ампициллин + хлорамфеникол (75-100 мг/кг/сут), при стафилококковом (в т.ч. МРЗС) — ванкомицин до 60 мг/кг/сут, лучше с аминогликозидом, при вызванном кишечной палочкой или псевдомонадами — цефтазидим или по устойчивости другими ПМС (Табл. 5.2).
У детей старше 6 недель за 15 минут до введения антибиотика или вместе с ним рекомендуется введение дексаметазона в/в 0,6 мг/кг/сут первые 4 дня, что уменьшает риск остаточных проявлений при гемофилюсном и, возможно, других менингитах.
Обычная длительность лечения менингококкового менингита — 7 дней, гемофилюсного — 10 дней, пневмококкового — 10-14 дней, стрептококкового группы В -14-21 день, кишечной палочкой, псевдомонадами, стафилококком, листериями — 3 недели.
Профилактика в очаге менингококковой инфекции — амоксициллин 4 дня, за рубежом используют рифампицин (5-10 мг/кг/сут детям до 1 г., 10 мг/кг/сут -1-12 лет, 2 дня) или 1 дозой в/м цефтриаксоиа 200 мг. Рекомендация о введении иммуноглобулина представляется устаревшей. Прививки по эпидпоказаниям проводят с возраста 2 лет вакциной А или А + С при подъеме заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения. За рубежом используют конъюгированную вакцину типа С с возраста 2 мес. В США с возраста 11 лет используют 4-валентную конъюгированную вакцину Menactra.
Менингококцемия (А39.2)
Клинические проявления. Фульминантный сепсис с быстрым ухудшением состояния на фоне высокой лихорадки, сосудистого коллапса, ДВС-синдрома, кровоизлияний в надпочечники с появлением геморрагической сыпи. В отсутствие помощи быстро наступает шок — синдром Уотерхауза-Фридрихсена, имеющий высокую летальность. Часто протекает без менингита, который может присоединиться позже.
Антибактериальное лечение проводят незамедлительно на фоне терапии шока (инфузии, преднизолон в/в, инотропы и т.д.). Вводят пенициллин 200000-400000 Ед/кг/сут (макс. 12 млн Ед/сут) с целью создания достаточной концентрации в СМЖ. Альтернатива — ампициллин (200-300 мг/кг/сут), цефтриаксон 100 мг/кг/сут, цефотаксим 200 мг/кг/сут, при аллергии к бета-лактамам — хлорамфеникол 100 мг/кг/сут.
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)