Эндокардит инфекционный (I33)

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Определение, этиология. Этим термином обозначают подострый и острый бактериальный эндокардит, грибковый и вирусные эндокардиты. У детей чаще вызывается а-гемолитическим (зеленящим) стрептококком (особенно после зубоврачебных манипуляций), золотистым стафилококком (у детей без врожденной сердечной патологии), энтерококками, белым стафилококком (при клапанных протезах, венозном катетере). Реже выявляются грибы (после операций на сердце), псевдомонады и серрация, возбудители группы НАСЕК (Haemophilus paraphrophilus, Н. parainfluenzae, Н. aphrophilus, ActinobaciJIus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella ssp.). В 5-10% возбудитель не высевается, вирусы играют роль триггера.

Развитию эндокардита способствуют эрозии эндокарда или интимы в местах турбулентности крови, поэтому чаще болеют дети с пороками сердца, особенно с дефектами межжелудочковой перегородки, клапанов.

Клинические проявления: лихорадка — высокая интермиттирующая, иногда длительная невысокая на фоне ухудшения состояния и потери веса — у ребенка с патологией сердца. Часты озноб, ночные поты, боли в груди, артро- и миалгия. Головные боли, судороги, инсульт — следствие эмболии. Характерны тахикардия, изменение аускультативной картины сердца, появление шумов, аритмии, гепато- и спленомегалия, геморрагическая сыпь (васкулит), болезненные узелки Ослера на подушечках пальцев, геморрагии на ногтевых ложах, ладонях и подошвах (признак Джаневея).

Лабораторные признаки. Высев возбудителя из крови (лучше повторно) подтверждает диагноз и позволяет выбрать эффективное ПМС. Обычны анемия, лейкоцитоз, повышение СРБ, гематурия. ЭхоКГ выявляет вегетации (риск эмболии при их размере более 1 см), дисфункцию искусственных клапанов, изменения (абсцесс) миокарда.

Терапия. Дозировка антибиотика в/в должна обеспечить его уровень в крови, в 8-15 раз выше его МПК (бактерицидность сыворотки в разведении 1:8-1:16).

Эмпирически — до получения данных посева — при остром эндокардите, в т.ч. у больных с протезами клапанов, следует назначать оксациллин или ванкомицин в комбинации с аминогликозидом, действующие на стафилококки и энтерококки, при подо-стром течении (S. viridans!) — пенициллин или ампициллине аминогликозидом.

При инфекции нативного клапана S. viridans или S. bovis вводят пенициллин (200-300 тыс. Ед/кг/сут, макс. — 20 млн. Ед. в 4 приема), при МПК выше 0,1 мкл/мл к нему добавляют гентамицин (3-7,5 мг/кг/сут, макс. — 240 мг/сут в 3 приема), при МПК 0,5 мкл/мл и более вводят ампициллин (300 мг/кг/сут, макс. — 12 г/сут. в 4-6 приемов) + гентамицин, амикацин или другой аминогликозид. При аллергии к пеннциллинам используют ванкомицин (40-60 мг/кг/сут, макс. — 2 г/сут в 3-4 приема).

При высеве МЧЗС вводят оксациллин (200 мг/кг/сут, макс. 12 г/сут в 4-6 приемов) с гентамиципом (дозы см. выше), а МРЗС (или аллергии к пенициллинам) — ванкомицин (дозы см. выше) с ко-тримоксазолом в/в или внутрь (12 мг/кг/сут ТМП, макс. — 1 г/сут).

У больных с протезами клапанов при инфекции S. aureus или S. albus к указанным выше комбинациям добавляют рифампицин (10-20 мг/кг/сут, макс. — 600 мг/сут в 2 приема), гемофильной палочкой — амоксициллин/клавуланат (100 мг/кг/сут), возможно с аминогликозидом, Б. fecalis — ампициллин + гентамицин. При высеве грам-отр. флоры, в т.ч. из группы НАСЕК, используют цефтриаксои + аминогликозид.

Длительность терапии — не менее 4-6 недель после подбора эффективных ПМС (при искусственных клапанах — 6-8 недель). Аминогликозиды вводят до 2 недель.

Вопрос о хирургическом лечении эндокардита ставится при неуспехе консервативной терапии, оно имеет высокий риск.

Профилактика. В группу высокого риска входят лица с протезами клапанов, перенесшие эндокардит, больные со сложными цианотическими пороками сердца (тетрада Фалло, транспозиция сосудов, общий желудочек) и сбросом крови слева направо. К группе умеренного риска относят детей с остальными пороками сердца, искусственными кондуитами, ревматическими пороками и гипертрофической кардиомиопатией, с пролапсом митрального клапана (ПМК) с выраженной регургитацией или утолщением створок.

Профилактика не рекомендуется оперированным по поводу дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки, перенесшим болезнь Кавасаки, ревматизм без поражения клапанов, лицам с функциональными шумами или ПМК без регургитации.

Профилактика проводится перед операциями и исследованиями, при которых вероятно повреждение кожи или слизистых, чреватое бактериемией. К ним относятся тонзил- и аденотомия, стоматологические процедуры, эндоскопические манипуляции, биопсии, бужирования.

При вмешательствах в полости рта, на дыхательных путях и пищеводе вводят за 1 час до их проведения шоксициллии внутрь или ампициллин в/м (50 мг/кг, макс. — 2 г), а при аллергии к лактамам — клиндамицин (20 мг/кг, макс — 600 мг) внутрь или в/м, кларитромицин (15 мг/кг, макс. — 500 мг) или цефалексин (50 мг/кг, макс. — 2 г) внутрь.

При вмешательствах па ЖКТ или органах мочевой системы больным группы высокого риска за 30-60 минут вводят в/в ампициллин (50 мг/кг, макс. — 2 г) + гентамицин (1,5 мг/кг, макс. — 120 мг), а через 6 часов после — ампициллин в/в или в/м или амокси-циллин внутрь (25 мг/кг, макс. — 1г). При аллергии на лактамы за 1-2 часа вводят ванкомицин (20 мг/кг) + гентамицин (те же дозы) в/в или в/м. Больным группы умеренного риска профилактику проводят как при вмешательствах в полости рта.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)