Лечение инфекций при иммунодефицитах

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Клинические проявления первичного иммунодефицита

При гуморальных дефектах иммунитета (иммунодефицит с преимущественной недостаточностью антител — D80; обычный вариабельный иммунодефицит — D83) страдает выработка иммуноглобулинов (одного или нескольких) и, соответственно, продукция антител. Эти больные особо восприимчивы к кокковым гнойным инфекциям. Они рано заболевают отитом, нагноением мягких тканей, парапроктитом, пневмонией, последняя течет тяжело и обычно заканчивается с развитием хронического процесса в легких.

Более легкая форма — дефицит IgA (частота в популяции 0,33%) сопровождается рецидивирующим бронхитом. При транзиторной гипогаммаглобулинемии (D80.7) — «поздний старт», возникают повторные нетяжелые отиты, фурункулез, улучшающиеся с возрастом. Основной подход у детей с гуморальными дефектами — раннее выявление, не агрессивное лечение гнойных инфекций, их вакцино- и химиопрофилактика.

При клеточных формах иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь D71, кожно-слизистый кандидоз) дефекты Т-лимфоцитов, как и иммуносупрессия, делают ребенка беззащитным по отношению ко многим возбудителям, прежде всего к грибам, микобактериям и простейшим, а дефекты фагоцитов — по отношению к внутриклеточным бактериям и стафилококкам; для них характерно развитие оппортунистических инфекций.

Комбинированные иммунодефициты (комбинированные иммунодефициты — D81, гипер-IgM-синдром — D80.5, тяжелый комбинированный иммунодефицит D81.1, синдром Вискотта-Олдриджа — D82.0) сочетают в себе признаки обоих видов иммунодефицита.

Диагноз первичного иммунодефицитного состояния

Клинические признаки. Иммунодефицит — диагноз клинический, для каждой его формы имеется спектр проявлений, позволяющий заподозрить его и затем подтвердить его лабораторными тестами. С учетом редкости врожденных иммунодефицитов скрининг на них не проводится. Иммунодефицит может быть заподозрено, если у больного имеет место:

• бактериальная пневмония в возрасте до 6 мес. или повторная пневмония, особенно сочетающаяся с синуситом, отитом;
• парапроктит, перианальный абсцесс;
• упорная молочница, микоз слизистых и кожи;
• упорная экзема в первые месяцы жизни;
• пневмоцистная пневмония;
• выраженная лимфаденопатия;
• упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея;
• вакциноассоциированный полиомиелит;
• генерализованный БЦЖ-ит или БЦЖ-остеит;
• осложненная ЛОР-патология (мастоидит, абсцесс мозга, менингит);
• рецидивирующий средний отит после 5-летнего возраста или синусит;
• тяжелое течение ветряной оспы;
• рецидивирующий менингит.

Нe являются признаками иммунодефицита: частые ОРЗ, рецидивирующий отит в возрасте до 5 лет, инфекция мочевых путей, общая астения, а также используемые в России понятия «снижение реактивности», «ослабленный ребенок», «вторичный иммунодефицит» (например, после ОРЗ) и т. п.; вообще, эти термины вряд ли правомерны.

Лабораторные показатели. Определение иммуноглобулинов сыворотки крови является основным для выявления иммунодефицита, однако, широкий разброс нормальных значений в первые месяцы жизни (Табл. 8.1) нередко требует повторных анализов. Характерно снижение доли гаммаглобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Дефекты антителообразования можно выявить, определив уровни антител к дифтерии и столбняку; отсутствие изогемагглютининов указывает на дефект IgM.

Табл. 8.1. Нормальные иммунологические показатели (мг%) — из Nelson Textbook of Pediatrics, 2003

Дефекты клеточного иммунитета не всегда отражаются на количественных показателях иммунограммы (Табл.8.2). Дефекты Т-лимфоцитов скорее проявляются отрицательными кожными пробами с туберкулином или кандидином. Для диагностики хронической гранулематозной болезни используют тесты (с тетразолием и др.), которые указывает на снижение окислительных процессов при возбуждении нейтрофилов.

Иммунограмма с определением субпопуляций лимфоцитов, ставшая кое-где в России чуть ли не рутинным методом, оправдана лишь у детей с клиникой иммунодефицита и положительными скрининг-тестами.

«Показатели иммунного статуса» имеют и в норме большой разброс (см. Табл. 8.1, 8.2). Поэтому выявление у ребенка без клинических признаков иммунодефицита отклонений в иммунограмме, не достигающих характерных для конкретного иммунодефицита уровней, не может служить поводом для диагноза. Это относится как к снижению уровней иммуноглобулинов, так и особенно к изменению в численности Т-клеток или соотношению их субпопуляций. Эти сдвиги закономерно возникают при многих болезнях, их патологическое значение сомнительно, они отражают циклические колебания иммунологических параметров.

Проще оценить вероятность иммунодефицита у больного по простым показателям. Нормальное абсолютное число лимфоцитов делает Т-клеточные дефекты очень маловероятными, нормальное число нейтрофилов исключает врожденную или приобретенную нейтропению, а также дефицит адгезии лейкоцитов. Нормальное число тромбоцитов исключает «пиаром Вискотта-Олдриджа, а нормальная СОЭ — хроническую бактериальную или  грибковую инфекцию.

Табл.8.2. Возрастные параметры клеточного звена иммунитета — из Nelson Textbook of Pediatrics, 2003

Терапия детей с первичными ИДС

Терапия гуморального иммунодефицита предусматривает восстановление нормального содержания иммуноглобулинов и агрессивную противомикробную терапию, заместительная терапия проводится внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ), дозы — см. Табл. 8.3; при дефиците IgA проводят с осторожностью, т.к. препараты ВВИГ, наряду с IgG обычно содержит следы IgA, способные вызвать сенсибилизацию.

Табл. 8.3 Иммуноглобулины (Иг) человека нормальные

Антибиотики выбирают эмпирически для воздействия как на кокковую (цефалоспорины 3-4 поколений, ванкомицин), так и на грам-отр. флору (аминогликозиды, карбапенемы), выделение возбудителя позволяет проводить целенаправленную терапию.

Терапия дефектов клеточного иммунитета. Методов, способных восстановить клеточный иммунодефицит, не создано, поэтому лечение таких детей симптоматическое (борьба с пневмоцистозом — см. раздел «ВИЧ», с кандидозом путем длительного применения азолов и т.д.). При ряде форм возможна трансплантация костного мозга. Ей может помешать гемотрансфузия, проведенная ребенку до постановки окончательного диагноза: реакция перелитых лимфоцитов против клеток реципиента. Поэтому в грудном возрасте важно все трансфузии делать только облученной эритроцитарной массой.

«Иммуномодулирующая терапия». Все рекомендации по этим видам терапии (тималин, Т-активин, рекомбинантиые интерфероны, миелопид, циклоферон и другие) при первичных иммунодефицитных состояниях не имеют убедительных доказательств эффективности.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями

Этиология. При гуморальных ИДС пневмонии вызывают пневмококки, стафилококки, бактерии кишечной группы. ВИЧ-инфекция предрасполагает к пневмонии, вызываемой пневмоцистами, реже ЦМВ, М. avium и M.intercellutare, грибами — в возрасте 1-2 г. — Candida, у старших — Aspergillus. Пневмоцистоз част у детей с первичными клеточными иммунодефицитами, он возможен и при длительных курсах стероидов в больших дозах. У детей, перенесших трансплантацию костного мозга, па фоне нейтропении преобладают стафилококковые и псевдомонадные пневмонии, позже — ЦМВ, адено-, герпес-вирусные инфекции, обычно в сочетании с пневмоцистами и грибами. Только через 6 месяцев на первый план выходят пневмококк и гемофильная палочка.

Пневмонии у больных лейкозом возникают на фоне лейко- и нейтропении у детей с очагами инфекции или язвенно-некротическим поражением слизистой рта, вдвое чаще — на фоне лейкозной инфильтрации легких.

Этиология: стафилококк, стрептококк, грам-отрицательная флора, часто при участии вирусов и грибов.

Терапия. При пневмониях на фоне гуморального ИДС эмпирически используют цефалоспорины 3-4 поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При устойчивой к лактамам и аминогликозидам псевдомонадной инфекции допустимо использование ципрофлоксацина. Длительность терапии — не менее 3 недель.

Лечение пневмонии в любом периоде лейкоза проводят на фоне специфической терапии и компонентных трансфузий (в т.ч. лейкоцитарной взвесью), внутривенных иммуноглобулинов, что особенно важно в период агранулоцитоза. Для лечения и профилактики грибковых, пневмоцистной и ЦМВ инфекций используют терапия сопровождения противогрибковыми средствами, ко-тримоксазолом и ганцикловиром.

Терапия больных на иммуносупрессии

При проведении иммуносупрессивной терапии противомикробными средствами вводят как в соответствии с имеющейся у больного инфекцией, так и профилактически против возбудителей, в норме подавляемых механизмами клеточного иммунитета. Речь идет о противогрибковых средствах, наиболее употребимый из которых — флуконазол, также о противогерпетических средствах (ацикловир, валацикловир, фоскарнет) и ко-тримоксазоле для профилактики пневмоцистоза.

У серонегативных по ЦМВ реципиентов трансплантатов от серопозитивных доноров профилактически используют специфический иммуноглобулин (неоцитотект), а также ганцикловир и фоскарнет, валганцикловир используют при пересадке органов, кроме печени.

При нейтропении — численности лейкоцитов менее 0,5х10⁹/л — инфекция возникает очень часто, проявляясь лишь лихорадочной реакцией. Особый риск инфекции при сохранении нейтропении более 1 недели или наличия венозного катетера. Таким больным необходимо назначение массивной терапии — эмпирически вводят цефепим, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам или карбапенем в комбинации с гентамицином или амикацином, а при вероятности энтеро- или стафилококковой инфекции (наличие нейтрального катетера) — ванкомицин с аминогликозидом. В случае падения лихорадки за 1-3 дня интенсивность лечения можно снизить, при выявлении возбудителя — перейти на монотерапию. Сохранение лихорадки требует смены препарата — добавление ванкомицина или введение защищенных лактамов, смены ванкомщина на линезолид. При отсутствии эффекта в течение 4-6 дней вводят противогрибковый препарат.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)