Аномалии движения стенок
Регионарные аномалии движения стенки часто легче распознать в клинических условиях, указывающих на ишемическую болезнь сердца (ИБС), по сравнению с некоронарными сценариями.
Некоторые причины, по которым аномалии движения стенки не коронарного русла трудно различить, заключаются в том, что они необычны и мало обсуждаются, что снижает наш опыт с ними.
Одной из таких аномалий является блок левой ветви пучка (LBBB). LBBB вызывает аномалию движения стенки, которая может имитировать ишемическую аномалию движения стенки межжелудочковой перегородки.
Следовательно, это важно для тщательной оценки движения стенки при наличии БЛНПГ.
Что такое LBBB? БЛНПГ — это распространенное нарушение проводимости, которое может присутствовать при любом структурном заболевании сердца или без него.
БЛНПГ определяется на ЭКГ по следующим критериям.
- QRS Длительность более 120 мс
- Шаблон M или M ’в V5 / 6, I, AvL
- Потеря Q перегородки в I, V5-6 (кроме aVL)
- Вторичные изменения ST / T
- Время активации желудочков более 60 мс в V5-6
- Потеря R в V1-3
КАК ОТЛИЧИТЬ НЕДОСТАТКУ ОТ ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ДВИЖЕНИЯ СТЕН
LBBB вызывает аномалию движения стенки, которая может имитировать ишемическую аномалию движения стенки межжелудочковой перегородки.
При тщательной оценке движения стенки при наличии БЛНПГ мы можем выявить признаки, которые помогают нам лучше дифференцировать ишемические аномалии движения стенки от БЛНПГ.
Нормальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП):
Систола: непрерывное движение МЖП к центру ЛЖ.
Диастола: движение назад, которое происходит от центра LV.
КЛАССИЧЕСКО ОПИСАННАЯ АНОМАЛЬНОСТЬ ДВИЖЕНИЯ СТЕНЫ 2D ИЗ-ЗА LBBB:
Видно на всех видах перегородки (парастернальный длинный, короткий и апикальный виды)
Раннее систолическое движение МЖП к центру ЛЖ с последующим движением от центра ЛЖ (парадоксальное движение).
Продолжительность этого парадоксального движения непостоянна:
Это может быть кратковременным почти до полной продолжительности систолы.
Чем больше продолжительность этого парадоксального движения, тем больше оно кажется нашим глазам как патологическая аномалия движения стенки в регионе.
Несмотря на это парадоксальное движение стенки, будет наблюдаться определенное утолщение стенки ИВС.
Это утолщение стенки является наиболее важным параметром, который помогает отличить жизнеспособную перегородку от нежизнеспособной.
Наличие утолщения также исключает жизнеспособную, но ишемическую и акинетическую перегородку (гибернирующий миокард).
У некоторых испытуемых парадоксальное движение настолько преходяще, что проявляется лишь в виде небольшого рывка на пути внутренней перегородки к центру ЛЖ.
В то время как у других это проявляется как полное дискинетическое движение МЖП от ЛЖ, но с сохраненным утолщением миокарда.
Нарушение движения стенки из-за БЛНПГ ограничивается базальной и средней частью МЖП и не влияет на апикальные сегменты.
Может быть полезно просмотреть двухмерные кинопетли в замедленной съемке.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ LBBB в M-РЕЖИМЕ
Во всех случаях БЛНПГ важно регистрировать М-режим через переднюю перегородку и митральный клапан в парастернальной длинной оси (PLAX) с синхронизацией ЭКГ.
В ранней систоле есть клювовидная проекция МЖП в М-режиме.
Этот «клюв» на трассировке в M-режиме получается в результате движения IVS к центру LV в ранней систоле с последующим немедленным обратным втягиванием от центра LV.
Этот клюв виден сразу после записи пика зубца R на ЭКГ или сразу после закрытия митрального клапана.
Рисунок 1 ниже — красная стрелка Рисунок 2 ниже — пурпурная стрелка
ВРЕМЕННАЯ ДИССИНХРОНИЯ
Помимо этих характерных признаков, в левом желудочке может быть межсегментарная височная дис-синхрония, которая не всегда может быть очевидна для глаз.
Что такое временная диссинхрония? Это просто означает, что некоторые сегменты LV сокращаются позже, чем другие сегменты LV.
В нормальном ЛЖ все сегменты имеют тенденцию сокращаться одновременно.
При БЛНПГ увеличивается общее время, необходимое для активации левого желудочка (увеличивается продолжительность QRS), а нижнебоковые и переднебоковые сегменты сокращаются позже, чем другие сегменты.
LBBB В ЭХОКАРДИОГРАФИИ:
СЛУЧАИ
Давайте рассмотрим несколько видеоизображений и уделим особое внимание движению переднебоковых и нижнебоковых сегментов стенки.
Эти сегменты сокращаются позже по сравнению с инферосептальным и антеросептальным сегментами.
Мы можем видеть, как средний нижнечелюстной сегмент перемещается от центра ЛЖ в систоле, в то время как апикально-перегородочный сегмент перемещается внутрь.
Нет истончения ни одного из сегментов
Парастернальная короткая ось ЛЖ
Видео проигрыватель 00:00 00:11 Апикальная 4-я камера
Видео проигрыватель 00:00 00:04 Апикальная 4-я камера
Видео проигрыватель 00:00 00:15
У пациентов с симптомами, указывающими на ИБС, заключение эхокардиографии о том, что движение стенки объясняется только БЛНПГ, недостаточно для закрытия случая.
Однако в тех случаях, когда у пациентов нет симптомов или есть симптомы какого-либо другого заболевания (не ИБС), заключение о том, что нарушение движения стенки связано только с БЛНПГ, помогает клиницистам сделать правильную интерпретацию. 5
ХАРАКТЕРИСТИК, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ДВИЖЕНИЕ СТЕНЫ ИЗ-ЗА LBBB:
1. Раннее систолическое искривление МЖП с последующим преходящим или длительным парадоксальным движением.
2. Сохранилось утолщение стенки ИВС.
3. Нарушение движения стенки ограничивается базальным и средним сегментами и не распространяется на апикальные сегменты.
4. Межсегментарная височная дисинхрония.
5. Отсутствие утонения стенок.