Антенатальные инфекции

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

В этой группе наибольшее значение имеют инфекции, входящие в группу TORCH (английские первые буквы — токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ и герпес), а также сифилис, парвовирусная В-19, ветряная оспа, способные инфицировать плод на протяжении всей беременности. Заражение плода такой инфекцией (кроме простого герпеса) в первом триместре (эмбриопатия) часто кончается выкидышем, во втором (фетопатия) — развитием грубых пороков, позже — задержкой развития, менее грубыми дефектами. В отношении парвовирусной В-19 инфекции и ветряной оспы, поражающих плод, терапевтические подходы практически отсутствуют, профилактика осуществляется путем массовой вакцинации (краснуха, в ряде стран также ветряная оспа), поэтому мы ограничимся описание 4 инфекций, курабельных в той или иной степени.

Диагностика врожденных инфекций по увеличению концентрации общего IgM в крови ребенка себя не оправдала, предпочтение отдается специфическим тестам. Однако, диагностическое значение имеют лишь положительные значения, тогда как сомнительные и даже отрицательные уровни пе исключают полностью инфекцию.

Герпеc-вирусная инфекция(Р35.2)

Этиология. Инфекция вирусом простого герпеса (см. также Гл. 4) новорожденного возникает при интранатальном заражении от матери, страдающей первичной генитальной герпес-вирусной инфекцией (риск — 30-50%). Намного реже (3-5%) новорожденные заражаются от матери при реактивации у нее инфекции. Факторы риска — вагинальные роды, недоношенность, безводный период более 6 часов, нарушение кожных покровов во время родов.

Клинические проявления. У 20-40% инфицированных с 5-14-го дня развивается распространенное поражение кожи и стоматит, часто кератит, с угрозой генерализации. Генерализованная форма с 4-10-го дня жизни поражает печень, надпочечники, протекает как тяжелое лихорадочное заболевание. Энцефалит развивается либо первично (часто без высыпаний на коже), либо осложняет указанные выше формы на 2-3-й неделе жизни. Характерны судороги, поражение теменных отделов на ЭЭГ, летальность достигает 25-30%, обычны выраженные остаточные изменения. У перенесших герпес детей обычны рецидивы уже на первом году жизни.

Лабораторные признаки. Серологические исследования новорожденных малопригодны, поскольку IgG-антитела могут иметь материнское происхождение, а появление IgМ требует времени. Обнаружение вируса (посев, ИФА и др. методами) в смывах конъюнктивы, полости рта, ануса, в жидкости везикул, а также в крови и ликворе уже через 48 часов после родов исключает загрязнение материнским материалом в процессе родов, указывая на репликацию вируса у ребенка. Выявление вирусного генома в крови, особенно в ликворе, имеет высокую диагностическую ценность, поскольку ликвор в начале болезни может не изменяться, хотя позже обычно повышается уровень белка и появляется цитоз (лимфоцитарный).

Терапия. При всех формах — в/в ацикловир 60 мг/кг/сут в 3 приема в течение 2 недели при кожной форме и 3 недель при энцефалите. При кератите — мазь с ацикловиром, капли с идоксиуридином (Офтан Иду): по 1 капле в инфицированный глаз каждый час днем и через каждые 2 ч ночью, при улучшении состояния — по 1 кап каждые 2 ч днем и 1 раз ночью в течение 3-5 суток; после подтвержденного улучшения (отрицательной флюоресцеиновой пробы) — 6 раз в сутки.

Сифилис

Этиология. Treponema pallidum — спирохета, передаваемая половым путем. Заболеваемость сифилисом, резко увеличившаяся в конце XX века как в России, так и других с транах, постепенно снижается, тем не менее, в год регистрируется около 100 000 свежих случаев. У не леченной беременной до 40% случаев инфекция сопровождается выкидышами, инфицируется 60-100% новорожденных. Носовой секрет и кожные поражения ребенка высоко инфективны. Инкубационный период при приобретенном сифилисе 10-90 (21) дней.

Лекарственная чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам, макролидам, однако при лечении беременных только пенициллин рассматривается как адекватный препарат.

Клинические проявления. Врожденный сифилис (А50) проявляется с рождения, реже в первые 2 года жизни. Симптомы: выраженный насморк, папулезная сыпь (характерна на ладонях и подошвах), изменения слизистых, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, изменение костей, псевдопараличи, отеки, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Без лечения (в т.ч. в отсутствие ранних симптомов) позже развиваются изменения со стороны ЦНС, саблевидные голени, седловидный нос, интерстициальный кератит, Гетчинсоновы зубы и другие признаки.

Приобретенный сифилис (А51) — первичная форма, проявляется твердым шанкром (обычно на гениталиях). Через 1-2 мес. возникает вторичная форма, проявляющаяся полиморфной сыпью (в т.ч. на ладонях и подошвах), иногда плоскими кондиломами на гениталиях и вокруг ануса, часто на фоне лимфаденопатии, спленомегалии. Эти симптомы исчезают (латентный сифилис) и появляются вновь (рецидивы). Третичный (гуммозный) и нейросифилис развиваются позже. Диагноз подтверждается серологическими тестами, по их выраженности судят и о результатах лечения.

Диагностические тесты. Новорожденный не должен покидать роддом без данных об обследовании матери на сифилис. Для диагностики сифилиса у ребенка тестирование пуповинной или его венозной крови неадекватно. Ребенок сероположительной матери должен дополнительно обследоваться, если у него есть признаки инфекции, а в их отсутствии — если титр пробы у матери нарос в 4 раза или если титр у ребенка в 4 раза выше, чем у матери. Кроме того, обследованию подлежат дети сероположительных матерей, если они во время беременности не лечились или лечились неадекватно (пенициллином менее, чем за 4 недели до родов или макролидами, доксициклином). Помимо серологических тестов, обще клинического обследования, рентгенографии длинных костей, всем детям с симптомами или серологическими признаками сифилиса необходимо исследование СМЖ — серологическое, на цитоз и содержание белка (подозрительны цифры 5 клеток в 1 мкл и 400 мг/л).

Терапия врожденного сифилиса. Новорожденным с доказанной или высоковероятной инфекцией: пенициллин в/в или в/м первые 7 дней 100 тыс. Ед/кг/сут в 2 приема, последующие 150 тыс. Ед/кг/сут в 3 приема в течение 3 или 7 дней. Альтернативы: бензилпенициллин прокаин 50 тыс. Ед/кг в/м однократно в течение 10 или 4 дней. Отечественные рекомендации допускают введение 3 доз бензатина бензилпенициллина по 50 тыс. Ед/кг в/м с недельным интервалом при отсутствии изменений в ликворе (доза делится на 2 части и вводится в разные ягодицы); ААП не рекомендует эту схему, указывая на возможность поражения нервной системы и при отрицательных данных исследования ликвора.

Детям без симптомов инфекции, с титрами нетрепонемных тестов не выше материнских, матери которых не лечились или лечились неадекватно (см. выше) ААП рекомендует 10-дневные курса пенициллина или бензилпенициллин прокаина или однократную в/м инъекцию бензатина бензилпенициллина (дозы см. выше). Однократная в/м инъекция бензатина бензилпенициллина рекомендуется и детям без признаков инфекции, чьи матери получили адекватный курс лечения.

Терапия приобретенного сифилиса проводится по методикам взрослых: при первичной форме — бензатина бензилпенициллин 50 тыс. ед/кг в/м (макс. 2400 тыс. ед) — 2 инъекции, при вторичной и ранней латентной формах — 3 инъекции с интервалом 1 неделю.

Профилактика: обследование и лечение беременных.

Токсоплазмоз (Р37.1)

Частота. Инфицирование плода происходит при свежем заражении беременной Toxoplasma gondii (а также при реактивации хронической инфекции у ВИЧ-инфицированной беременной), риск инфицирования (если беременная не лечилась) возрастает от 25% в 1-м триместре, до 50% во 2-м и 65% — в 3-м. В США частота врож-u иного токсоплазмоза оценивается в 1:1000 — 1:10000 родов.

Клинические проявления. До 70% и более инфицированных новорожденных не нмгют признаков токсоплазмоза, однако в последующем у многих из них выявляются пгнрологические признаки, отставание в развитии, нарушения зрения. Поэтому все дети у матерей которых выявлена первичная инфекция токсоплазмами (или имевшаяся ранее инфекция у ВИЧ-инфицированных) должны обследоваться лабораторно на токсоплазмоз, а также офтальмоскопически и сурдологически. У 10-30% новорожденных при рождении выявляется пятнисто-папулезная сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения; часто поражается ЦНС, но и при отсутствии изменений через месяцы и годы может развиться гидро- и микроцефалия, хориоретинит, судороги, умственная отсталость, кальцинаты в мозгу.

Лабораторные признаки. У новорожденного при наличии инфекции у матери диагноз подтверждает обнаружение IgM- и IgA-антител, с учетом возможности примеси материнской крови, анализ следует повторить через 10 дней. Антитела IgA выявляются чаще, чем IgM. Диагноз также подтверждает нарастание титра IgG-антител или их стойкое сохранение в возрасте после 1 года.

Терапия. Лечение проводится независимо от наличия симптомов: пириметамин 1 мг/кг/сут через день в комбинации с сульфадиазином 120 мг/кг/сут (или сульфадимидином 100 мг/кг/сут, или ко-тримоксазолом 6 мг/кг/сут триметоприма, или спирамицином 150-300 тыс. Ед/кг/сут) циклами по 5-7 дней в течение минимум 1 года. Побочное действие устраняется фолиевой кислотой (Лейковорин 0,005 1 раз в 3 дня).

Профилактика: беременным не рекомендуется есть не прожаренное мясо, ухаживать за кошкой, касаться собственных рта, носа и глаз при разделке мяса. При выявлении токсоплазмоза у беременной проведение лечения спирамицином или пириметамином + сулфадиазином сокращает на 50-60% риск врожденного токсоплазмоза (вероятно за счет того, что инфекция плода развивается через относительно длительный период после заражения матери).

Цитомегаловирусная инфекция (Н35.1)

Частота. Инфицирование цитомсгаловирусом плода наблюдается в 40% случаев первичной инфекции матери, редко (<1%) — при реактивации латентной инфекции. В целом, врожденная ЦМВ инфекция в большой серии наблюдений диагностировали у 1,3% новорожденных, что выводит ее на 1-е место среди всех врожденных инфекций.

Клинические проявления. Лишь 5% инфицированных рождается с симптомами: тромбоцитопенической пурпурой (76%), желтухой (67%), гепато-спленомегалией (60%), микроцефалией (53%), гепатитом (20%), энцефалитом, хориоретинитом. Еще у 5% новорожденных признаки ЦМВ-инфекции выражены слабо, тогда как 90% бессимптомны, но и у них в 15-25% в последующем возникают нарушения слуха, отставание в развитии и т.д. Заражение в родовых путях или при кормлении грудью (которое, видимо, наблюдается намного чаще, чем трансплацентарное) обычно бессимптомно. При переливании инфицированной крови недоношенному ребенку может развиться (через 3-12 недель) системная инфекция с хориоретинитом.

Лабораторные признаки. Врожденная инфекция подтверждается выделением вируса или его генома из мочи, крови, респираторных секретов и ликвора в первые 3 недели жизни, значение имеет и положительный тест на IgM-антитела к ЦМВ.

Лечение манифестной ЦМВ-инфекции проводят обогащенным в/в иммуноглобулином (Неоцитотектом — инфузия 5-7 мл/ч) по 2 мл/кг/сут через день 3-5 раз. Необходимость лечения латентной инфекции оспаривается. Хотя ганцикловир детям противопоказан, его применяли для лечения врожденной ЦМВ-инфекции и для профилактики потери слуха у бессимптомных инфицированных новорожденных; есть данные о безвредности курса в/в 10 мг/кг/сут, через 2-4 недели — 5 мг/кг/сут в течение 5-18 мес., затем прием внутрь в дозе 550 мг/м2 3 раза в день в течение 0,5 — 3 лет.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)