Визуализация опухолей желчных путей и желчного пузыря

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) развивается из холангиоцитов, выстилающих желчные протоки.

Вторая частая первичная злокачественная опухоль печени после гепатоцеллюлярного рака (ГЦР).

Большинство ХЦР — это аденокарциномы с различной степенью дифференцировки и фиброплазии.

ХЦР поражает протоки, нервы, сосуды, близкие структуры, метастазирует в лимфоузлы и отдаленно.

Различают узловую, перипротоковую инфильтративную, внутрипротоковую и смешанную формы.

Периферический ХЦР — чаще множественные некрупные узловые поражение паренхимы печени.

Инфильтрирующий перипротоковый ХЦР растет внутри стенки и распространяется вдоль стенки. 

Внутрипротоковый ХЦР — полиповидная или папиллярная опухоль, растущую в просвета протока.

ХЦР разделяют на внутрипеченочный, перихилярный (ворота, или опухоль Клатскина), дистальный. 

В отдельные группы размещают ампулярные раки, рак желчного пузыря и/или пузырного протока.

Внутрипеченочный ХЦР растет по периферии желчных протоков второго порядка (сегментарных).

ХЦР малого желчного протока — аденокарцинома с узловым ростом, проникающая в паренхиму.

Долго протекает бессимптомно, диагностируется на поздних стадиях, поэтому прогноз мрачный.

Перихилярный ХЦР возникает в правом или левом печеночном протоке и в месте их соединения.

Точкой анатомического различия проксимальных и дистальных ХЦР является пузырный проток.

Проксимальный и дистальный ХЦР диагностируется после манифестации механической желтухи.

Диагностика ХЦР методом УЗИ и CEUS

УЗИ используют в первую очередь, а доплер полезный для определения инвазии в воротную вену.

Изображение ХЦР будет варьироваться в зависимости от расположения и характера роста опухоли.

Узловые опухоли: очаг гипо/изоэхогенный, контур четкий, но неровный за счет ретракции капсулы.

Капсула сдавленной паренхимы образует ободок гало, позволяет отличить ХЦР от других опухолей.

Перидуктальная инфильтрация: желчные протоки сужены или расширены без проявления очага.

Внутрипротоковые опухоли: обычно расширение протока с видимым образованием или без него. 

Если видна полиповидная масса, она обычно гиперэхогенна по сравнению с окружающей печенью.

Ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) может помочь в диагностике ХЦР:

• артериальная фаза
  • периферическое усиление, как прерывистый ободок
  • гетерогенное или глобальное центральное усиление
• фаза воротной вены / отсроченная фаза
  • быстрое вымывание относительно паренхимы печени

Диагностика ХЦР методом МСКТ и МРТ

Массообразования: обычно они имеют однородно низкое затухание при неконтрастном сканировании и демонстрируют гетерогенное незначительное периферическое усиление с постепенным центростремительным усилением. Скорость и степень усиления зависят от степени центрального фиброза ². Опять же, может наблюдаться ретракция капсулы. Кальцификация может наблюдаться у ~ 20% ²⁴ пациентов. Желчные протоки, расположенные дистальнее опухоли, обычно расширены.

Хотя наблюдается сужение воротных вен или, реже, печеночных вен, в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы, холангиокарцинома лишь в редких случаях образует опухолевый тромб ².

Долевая или сегментарная атрофия печени обычно связана с сосудистой инвазией ⁶.

Перидуктальная инфильтрация: внутрипеченочные опухоли проявляются в виде участков утолщения стенки протока или перидуктальной паренхимы с измененным калибром пораженного протока (обычно суженного). Они чаще всего встречаются на рубце печени. Они, как правило, длиннее доброкачественных стриктур (т. е. примерно 20 мм в длину) и демонстрируют усиление контрастирования. Обычно наблюдается некоторое проксимальное (т.е. периферическое) расширение желчного дерева.

Внутрипротоковая: характеризуется изменениями калибра протока, обычно эктазией протока с видимым образованием или без него. Если видна полиповидная масса, то при предконтрастной визуализации она уменьшается и демонстрирует увеличение в раза.

Внешне может очень напоминать контрастирование внутрипеченочной гемангиомы, может ввести в заблуждение.

Гемангиома — это не опухоль, а конгломерат измененных венозных сосудов, ХКЦ — злокачественная опухоль.

Гемангиома контрастируется точечно и центростремительное контрастирование наступает лакунами.

В ХКЦ видно, что артерии находятся внутри самой опухоли, накопление в отсроченную фазу — все привыкли, что если это накопление есть, значит это гемангиома.

На самом деле это не так, в гемангиоме депонирование происходит в синусоидах, в ХКЦ в межклеточных пространствах и соединительной ткани, которая является основой такой опухоли.

МРТ с печеночноспецифическим контрастом:

• Т1 — гипоинтенсивная
• Т2 и особенно с подавлением жира Т2Spair — гиперинтенсивная
• В артериальную фазу — контрастирование в виде венца
• В портальную фазу — хаотично-мозаичное контрастирование в виде множества сеток
• В печеночную фазу — отсутствует всякий контраст, потому что нет печеночных клеток

Гиперцеллюлярный компонент ХЦР соответствует участкам гиперусиления в артериальной фазе КТ.

Фиброзный компонент соответствует участкам замедленного усиления в артериальной фазе КТ. 

Диагностика ХЦР методом МРТ

МРТ является методом визуализации выбора, поскольку она позволяет наилучшим образом визуализировать все три опухолевых образования, желчные протоки и кровеносные сосуды, все из которых необходимы для определения резектабельности (см. Ниже). Внешний вид на МРТ аналогичен описанному выше для КТ, за исключением того, что МРТ более чувствительна к усилению контраста ³ и визуализации желчных протоков.

• ДВИ / ADC: появление периферически гиперинтенсивной «мишени» на ДВИ благоприятствует холангиокарциноме, а не гепатоцеллюлярной карциноме

Диагностика ХЦР методом прямой холангиографии

Прямая холангиография — это общий термин для любого изображения, полученного с помощью внутривенного контрастирования желчного дерева, и включает:

• PTC
• ЭРХПГ
• Компьютерная томография МПК
• MRCP

Все эти методы не только позволяют оценить состояние желчного протока, но и имеют неоценимое значение при планировании лечения и оценке резектабельности.

Заключение по рентгенологии

Следующий контрольный список относится к холангиокарциноме верхушки / перигилярной области, поскольку она анатомически близка к крупным желчным протокам и кровеносным сосудам, что имеет решающее значение для определения резектабельности:

• желчные протоки (см. классификацию Висмута-Корлетта)
  • локализуется ли опухоль в общем или печеночном желчном протоке?
  • имеется ли расширение в правом или левом печеночном протоке или в обоих?
  • поражает ли опухоль корешки второго порядка и с какой стороны?
• воротная вена: примыкает ли опухоль к основной / правой / левой воротной вене и в какой степени?
• печеночная артерия
  • поражена ли общая печеночная артерия/собственно печеночная артерия и в какой степени?
  • поражена ли правая/левая печеночная артерия и в какой степени?
  • есть варианты артериальной анатомии?
• лимфатические узлы: увеличенные регионарные (N1) или отдаленные (N2) лимфатические узлы?
• оценка наличия дистальных метастазов

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря редко встречается, но очень агрессивный с плохим прогнозом (5-ти летняя выживаемость менее 5%); растет из желчного пузыря и пузырного протока.

В большинстве случаев диагностируют случайно, после холецистэктомии по поводу доброкачественных заболеваний.

Началом является дисплазия и метаплазия эпителия, выстилающего стенку желчного пузыря.

Метаплазия желудочного типа наиболее частая, кишечная чаще в пожилом возрасте и связана с камненосительством, плоскоклеточная приводит к плоскоклеточному раку.

Метод МСКТ в диагностике рака желчных протоков

Уровень обструкции (продольное распространение)

Вовлечение печеночной паренхимы и сосудов ворот печени (радиальное распространение)

Выявление утолщения стенок протоков и распространение опухоли на паренхиму и сосуды ворот печени.

Внепеченочный ХЦР может быть виден как локальное утолщение стенок протока с различными характеристиками контрастного усиления.

Метод МРХПГ и холангтография

Оптимальный метод для оценки распространенности опухоли и выявление потенциально резектабельных опухолей.

Помогает планировать палиативное дренирование у нерезектабельных пациентов

Велик риск развитие холангита и последующих стриктур от контрастного препарата.

МРПХГ получаем изображение желчного дерева без инвазивного введения контрастного препарата.

Используется естественное контрастирование за счет гипертензии в протоковой системе в изображении Т2 (тяжелое изображение), когда стоячая вода дает яркий сигнал и мы наблюдаем картину расширенного желчного дерева.

Один недостаток — хорошо видим проксимальную границу и тяжело определить истинную дистальную границу блока.

Так как на дистальной границе нет высокого давления, которое бы подпирало дистальную границу, поэтому выпадение сигнала не эквивалентно протяженности опухоли или стриктуры.

Поэтому дистальная граница всегда остается со знаком вопроса по картине МРПХГ.

Метод ПЭТ/КТ и ПЭТ/МРТ

Функциональное исследование — позволяет ответить на активность процесса, определяет метазтазы в лимфоузлы и отдаленные метастазы, полезен для оценки ответа опухоли на лечение.

Метод ЭндоУЗИ

Чувствительность гораздо выше, чем МРТ; возможна пункционная биопсия, позволяет дифференцировать все слои и с гистологической точностью определиться об инвазии и распространенности процесса.

Но, Тонкоигольная биопсия под эндоУЗИ сопряжена с риском обсеменения опухолью брюшины.

Метод МР эластографии внутрипеченочной ХЦР

По картинке можно определить не только наличие, но и границы опухолевого поражения.

Средняя жесткость опухоли в разы превышает жесткость нормальной паренхимы печени.

Диагностика внутрипеченочной холангиокарциномы

Внешне может очень напоминать контрастирование внутрипеченочной гемангиомы, может ввести в заблуждение.

Гемангиома — это не опухоль, а конгломерат измененных венозных сосудов, ХКЦ — злокачественная опухоль.

Гемангиома контрастируется точечно и центростремительное контрастирование наступает лакунами.

В ХКЦ видно, что артерии находятся внутри самой опухоли, накопление в отсроченную фазу — все привыкли, что если это накопление есть, значит это гемангиома.

На самом деле это не так, в гемангиоме депонирование происходит в синусоидах, в ХКЦ в межклеточных пространствах и соединительной ткани, которая является основой такой опухоли.

МРТ с печеночноспецифическим контрастом:

• Т1 — гипоинтенсивная
• Т2 и особенно с подавлением жира Т2Spair — гиперинтенсивная
• В артериальную фазу — контрастирование в виде венца
• В портальную фазу — хаотично-мозаичное контрастирование в виде множества сеток
• В печеночную фазу — отсутствует всякий контраст, потому что нет печеночных клеток

Диагностика опухоли Клатскина

Такие больные чаще всего поступают, после того как им установят наружный или постоянный дренаж, особенно если дренаж армированный — это затрудняет диф. диагностику.

Всегда стремитесь успеть сделать исследование до установки дренажей, потому что естественное контрастирование за счет расширенных желчных протоков с одной стороны покажет вам проксимальную границу и так же распространение процесса на паренхиму печени и на смежные органы.

Что следует оценивать при визуализации ХЦР

• Внутрипеченочное сегментарное расширение протоков — трубчатые структуры плотности воды
• Перипротоковое утолщение
• Внутрипросветные образования
• Распространение опухоли на печень и смежные сосуды (воротная вена, ветви печеночной артерии)
• ХЦР высокой плотности имеет более агрессивное течение

Непрямые признаки внутрипеченочного ХЦР — расширение протоков и печеночная долевая атрофия

Воротная вена вовлечена в 30%, часто это приводит к печеночной лобарной атрофии.

Поражая ипсалатеральную воротную вену, ХЦР вызывает компенсаторную гипертрофию противоположной доли.

Атрофия одной доли может быть связана с гипертрофией противоположной (атрофично-гипертрофичный комплекс).

Агрессивная форма ХЦР с метастазами в лимфоузлы желудочно-печеночной связки

• Наименьший диаметр более 10 мм
• Центральный некроз любого размера
• Плотность или сигнальные характеристики выше, чем у печеночной паренхимы в портальную фазу
• Чувствительность КТ при диагностике метастазов в региональные лимфоузлы только 54%

Очаговая форма ХЦР

• эксцентрично расположена по отношению к желчным протокам
• перипротоковое утолщение и опухоль солидной структуры распространяющаяся на печеночную паренхиму
• распространение инфильтрации на периферические ветви воротной вены

ХЦР, растущий внутрь протоков

• может быть папилярный ХЦР (различные морфологические проявления)
• асимметричное расширение желчных протоков
• внутрипросветная опухоль выявляется в сегменте, в котором наиболее расширены протоки
• опухоль не распространяется на печеночную паренхиму
• интенсивное контрастирование (против конкремента)

Перидуктально инфильтрирующий ХЦР

• перидуктальное утолщение обычно изо- или гиподенсивное в АФ и ВФ и существенно контрастируется в ОФ (HU увеличивается в 2 раза)
• более 90% ХЦР — дифференцированные или умеренно дифференцированные аденокарциномы с тенденцией развития десмопластической реакции и ранней периневральной инвазии
• на МРХПГ разобщенные долевые протоки — типичный признак инфильтративного хилюсного ХЦР

Дифференциальная диагностика

Заболевания, которые могут имитировать ХЦР

• первичный склерозирующий холангит (например при НЯК) — если уровень Са19-9 более 20 U/ml — то вероятнее ХЦР
• лимфоплазматическая холангиопатия (IgG4 склерозирующий холангит) — чаще всего поражает несколько органов — поджелудочная железа, почки, легкие
• эндобилиарные метастазы — экстрабилиарные злокачественные опухоли лекгих, молочной железы, толстой кишки, яичников и простаты, поджелудочной железы, меланома и лимфома иогут метастазировать в желчные протоки и выявляться как внутрипротоковые опухоли
• эндобилиарный ХЦР
• синдром Мириззи (пролежень на границе шеки и ОПП — дыра в которую падает камень из ЖП во внепеченочные протоки), в месте воспаления метаплазия и дисплазия клеток может имитировать опухолевое поражение

Хирургическая стратегия по типу ХЦР

• Внутрипеченочный ХЦР без инвазии ворот — резекция печени
• Внутрипеченочная ХЦР с вовлечением печени и перихилярная ХЦР — обширная резекция
• Для срединного и дистального ХЦР — панкреатодуоденальная резекция

Критерии нерезектабельности

• метастазы в печени
• отдаленные метастазы
• двусторонняя инвазия артерий и воротной вены
• односторонняя сосудистая инвазия
• атрофия контрлатеральной доли

Предоперационное стадирование

• поражение билиарное
• поражение сосудистое
• поражение печеночное
• лимфадических узлов
• внепеченочное распространение

Распространение по протяжению: билиарное стадирование по Бисмуту-Корлету

Тип 1 — поражение ОПП ниже конфлюенса

Тип 2 — поражением ОПП с вовлечением конфлюенса

Тип 3а — поражение ОПП, конфлюенса и правого досегментарного протока

Тип 3б — поражение ОПП, конфлюенса и левого досегментарного протока

тип 4 — поражение ОПП, конфлюенса и обоих досегментарных протоков

Радиальное поражение ХЦР: сосудистое стадирование

вовлечение сосуда — деформация контура, сосудистый стеноз, вызванный опухолью, контакт сосуда с опухолью >180 градусов

Точная оценка ХЦР конфлюенса требует обязательной оценки артерий и воротной вены

Отдаленное распространение ХЦР: удаленное стадирование

При КТ и МРТ выполняется одновременно с билиарным и сосудистым стадированием.

Только 50% опухолей во время операции — резектабельные ПЭТ/КТ для оценки отдаленных метастазов перед радикальным лечением

Выявляя неожиданные отдаленные метастазы меняем тактику лечения в 30%

Отдаленные метастазы (в легкие, кости, брюшину, в нерегиональные лимфоузлы) наблюдаются у 30% пациентов на момент диагностики. При этом выживаемость — несколько месяцев

Системы стадирования внепеченочной ХЦР

Классификация AJCC основана на морфологических данных и полезна для оценки прогноза, но плохо подходит для оценки хирургического лечения

Классификация Bismuth-Corlette хорошо описывает положение опухоли и ее распространение по желчному дереву, но не возможно предсказать резектабельность

Классификация The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) использует критерии Т-стадирования, которые коррелируют с резектабельностью и выживаемостью

59% опухолей Т1 резектабельны с медианой выживаемости 20 месяцев0% резектабельности при Т3 с медианой выживаемости 8 месяцев

Внепеченочный ХЦР (классификация AJCC)

Стадия 0 — TisN0M0

Стадия 1а — T1N0M0

Стадия 1б — T2N0M0

Стадия 2а — T3N0M0

Стадия 2б — T1-T3N1M0

Стадия 3 — T4N(любая стадия)M0

Стадия 4 — T(любая стадия)N(любая стадия)M1

Tis — карцинома in situ

Т1 — гистологически доказанная опухоль протоков

Т2 — опухоль стенки желчного протока

Т3 — опухоль распространенная на желчный пузырь, поджелудочную железу и/или унилатеральную ветвь воротной вены, или общую печеночную артерию

Т4 — опухоль распространена на ствол воротной вены или на обе долевые ветви, или на общую печеночную артерию, или на такие органы как толстая кишка, желудок 12-ти перстная кишка и брюшная стенка

N0 — метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют

N1 — метастазы в регионарные лимфоузлы

М0 — нет отдаленных метастазов

М1 — есть отдаленные метастазы

Классификация The Mrmorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)

Стадия T1 — Опухоль вовлекает конфлюенс и/или унилатеральное распространение до желчных протоков второго порядка

Стадия Т2 — Опухоль вовлекает конфлюенс и/или унилатеральное распространение до желчных протоков второго порядка и ипсилатеральное поражение воротной вены и/или ипсилатеральная лобарная атрофия

Стадия Т3 — Опуходь вовлекает конфлюенс и билатеральное распространение на желчные протоки второго порядка; или унилатеральное поражение на ветви второго порядка с вовлечением долевой ветви противоположной стороны; или унилатеральное распространение на протоки второго порядка в атрофией противоположной доли; или поражение ствола и обеих долевых ветвей воротной вены.

Трехмерная классификация перихилярного ХКР основана на факторах резектабельности опухоли

Лучевая диагностика оценивает инвазию опухоли, атрофию печени, отдаленные метастазы.

Заключение позволяет отбирать пациентов для возможность хирургической R0-резекции опухоли.

Тип I: опухоли ОЖП, без вовлечения точек P и U, а так же сосудистой инвазии или атрофии печени. 

Тип IIA (IIB): опухоли до точки P (U); или без поражения точки U (P) поражение правого (левого) сосуда, или правой (левой) атрофии печени; или при инвазии сосудов слева, или при левой (правой) атрофии печени. 

Тип III: опухоль включает обе P и U точки;  опухоль с односторонним расслоением желчных протоков с контралатеральной сосудистой инвазией или атрофией печени; поражение главной воротной вены или главной печеночной артерии; недостаточный объем FLR; метастазирование в чревные, портакавальные или парааортальные лимфатические узлы или отдаленные метастазы.

Для каждого типа классификации рекомендованы соответствующие терапевтические стратегии.

Рак желчного пузыря стадирование

Т1а — Т1б прорастание до мышечного слоя

Т2 — прорастание до адвентиции

Т3 — прорастание в смежные ткани

Т4 — инвазия в воротную вену, или печеночную артерию, или в два и более соседних органа

Внутрипросветный тип рака делят на группы поражений дна и шейки.

При поражении дна в этом месте отсутствует глиссонова капсула, нервных окончаний нет, поэтому опухоль может вырасти гбольших размеров пока не поражает наружную глиссонову капсулу, тогда появляется болевой синдром — эти опухоли поздно диагностируются

Опухоли шейки диагностируются раньше, так как блокирую внепеченочные протоки, появляется биллиарная гипертензия, желтуха.

Инфильтративный рак желчного пузыря наилучший способ диагностики МРТ-ДВИ: отсутствие влаги и каких -либо изменений при увеличении B-value — камень, желчь имеет интенсивный сигнал, при увеличении B-valuе сигнал практически выравнивается с камнем, но интенсивность сигнала от опухоли резко растет. Любые выпуклости говорят о прорастании в ложе желчного пузыря, что требует иссечения ложа — резекция 4 сегмента печени.

При применение печеночноспецифического контраста при МРТ тоже в печеночную фазу будет выпадение сигнала, так как прорастающая опухоль желчного пузыря не содержит клеток печени.

Рак ЖП лимфогенное распространение превалируют — коллектор парааортальных л/у может имитировать рак поджелудочной железы.

При холестерозе желчного пузыря кровотока быть не должно.

Аденомиоз имитирует рак

Ксантагранулематозный холецистит имитирует рак

Мраморный желчный пузырь

Нейрофибросаркома желчного пузыря

Муцын-продуцирующая карцинома желчного пузыря

солитарная шванома

Лимфангиома

Первичная липосаркома

Аденокарцинома желудка, яичника метастазы в ЖП

Постановка диагноза РЖП

Если резектабельный рак ЖП виден на качественных МСКТ сканах с контрастным усилением — дооперационная тонкоигольная пункция не показана.

Исследование уровня сывороточного раково-эмбрионального антигена (СЕА) (до 4 ед/мл) и карбогидратного антигена (СА19-9) (до 500 ед/мл) в рутинной практике не рекомендуется

ХЦР средней и дистальной части внепеченочных протоков

Озлокачествление кисты холедоха