Варикозная болезнь на УЗИ (лекция на Диагностере)

Патологический рефлюкс из глубоких в поверхностные вены — основание варикозной болезни.

Cтволы и притоки подкожных вен другого строения, потому различно ведут себя при рефлюксе.

При избыточном объеме по маршруту рефлюкса сформируется варикозный подкожный приток.

Стволы уложены и закреплены связками в фасциальном футляре, что сохраняет от растяжения.

Стенку ствола и притока составляют три слоя; изнутри кнаружи — интима, медиа и адвентиция.

Стволы

Эндотелий возлежит на подложке из мышечных клеток, коллагеновых и эластичных волокон;

Три слоя содержат гладкие мышцы: круговые в медии, но продольные в интиме и адвентиции;

Адвентицию переплетают питающие сосуды (vasa vasorum), симпатические нервные волокна;

Толщина стенки нарастает в направление к стопе за счет мышечных и коллагеновых волокон.

Притоки

Толщина стенки притока всегда меньше ствола близкого диаметра;

Эндотелий лежит на тонком основании из коллагеновых волокон;

В интиме и адвентиции почти исчезают гладкомышечные клетки;

В медии есть тонкая зона циркулярных гладкомышечных клеток;

Толщина стенки совсем не изменяется при приближении к стопе.

При планировании объема оперативного лечения варикозной болезни необходимо понимать:

источник рефлюкса в поверхностные вены, пути возврата крови в глубокую венозную систему.

В протоколе УЗИ отражают схему из трех звеньев: источник(и), маршрут(ы), канал(ы) возврата.

Каналы возврата рефлюкса в глубокие вены

Рефлюкс встает перед состоятельным клапаном, где через перфорант сливает в глубокие вены.

По расположению перфорантные вены н/к можно разделить на шесть локаций и подлокации:

1. перфоранты стопы — медиальные, передние, латеральные, подошвы;
2. перфоранты лодыжки — медиальные, передние, латеральные;
3. перфоранты голени — медиальные (паратибиальные, заднебольшеберцовые), передние, латеральные, задние (медиальные и латеральные икроножные, междуглавые, параахиллярные);
4. перфоранты колена: медиальные, над- и поднадколенниковые, латеральные, подколеннной ямки;
5. перфоранты бедра: медиальные (срамные, паховой области, приводящего канала), передние, латеральные, задние (заднемедиальные, седалищные, заднелатеральные).
6. перфоранты ягодиц: верхние, средние, нижние.

Рефлюкс в бассейне БПВ

Поверхностная большая подкожная вена (БПВ) рождается из медиальной краевой вены стопы.

Поднимается на внутренней части голени и бедра, а под паховой складкой дренируется в ОБВ.

Конечный отдел БПВ вблизи СФС (в англ. Crosse) принимает веточки венозного сплетения паха:

поверхностная надчревная (ПНВ), наружная срамная (НСВ) и окружающие подвздошную кость.

Варикозная болезнь с рефлюксом в бассейне БПВ излечится комбинированной флебэктомией:

кроссэктомия, флебэктомия БПВ до границы рефлюкса и минифлебэктомия извитых притоков.

Длинная культя БПВ с оставленными притоками очень часто становится источником рецидива.

Более опасны длинные передние притоки, которые поднимаются по бедру почти вертикально.

В настоящем будущем полагают сберечь состоятельные звенья поверхностной венозной сети.

Сегменты вены станут пригождаться как материал для восстановления артериальной системы.

Названия самых постоянных притоков БПВ

Верхняя добавочная БПВ (ВДБПВ) — все вены бедра и голени параллельные и поверх ФФ БПВ.

Задняя добавочная БПВ (ЗДБПВ) — всякая вертикальная вена на бедре и голени кзади от БПВ.

Передняя добавочная БПВ (ПДБПВ) — все вертикальные вены бедра и голени кпереди от БПВ.

На голени ЗДБПВ и ПДБПВ называют задняя (иначе вена Леонардо) и передняя арочные вены.

Задняя окружающая бедро вена (ЗОБВ) поднимается в БПВ по заднему бедру, нередко из МПВ.

Передняя окружающая бедро вена (ПОБВ) поднимается в БПВ по передней поверхности бедра.

Бывает ЗОБВ и ПОБВ зародятся из латеральных вен, рефлюкс причиняет латеральный варикоз.

На внутренней поверхности голени типичны постоянные межсафенные перитоки от БПВ к МПВ.

Протяженность рефлюкса в бассейне БПВ

При планировании объема оперативного лечения следует определить протяженность рефлюкса:

• проксимальный — в приустьевом отделе БПВ;
• распространенный — протекает до н/3 бедра;
• субтотальный — на протяжении до с/3 голени;
• тотальный — распространяется до лодыжки;
• локальный — на ограниченном участке БПВ;
• изолированный — исключительно в притоках.

Распространение рефлюкса в БПВ

Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образует канал для БПВ и кожных нервов.

Распространение рефлюкса в бассейне БПВ зависит от положения на бедре относительно ФФ:

• i-тип — ствол БПВ протянут в фасциальном футляре от СФС до коленного сустава;
• h-тип — БПВ имеет крупный приток, ниже точки слияния приток сильно шире ствола;
• s-тип — БПВ прободает фасцию и продолжается в крупный надфасциальный приток.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

При h- и s-вариантах ствол БПВ в ФФ нижней части бедра гипо- и аплазирован, соответственно.

При i-типе типичный рефлюкс от остиального клапана до колена или до границы в/3 и с/3 голени.

Здесь поток направляется в поверхностные притоки; дренаж в глубокие вены через перфоранты.

Иногда остиальный клапан рабочий, а рефлюкс в сегменте от середины бедра до колена и ниже.

Иные варианты рефлюкса бывают при редукционных h- и s-типе положения БПВ относительно ФФ.

Рефлюкс от остиального клапана уходит в приток; редуцированный сегмент всегда состоятельный.

Распространяется на бедре и голени, дренирует в глубокую венозную сеть системой перфорантов.

При таких вариантах обязательно убирать субфасциальный сегмент БПВ до остиального клапана.

При h- и s-типах возможен локальный рефлюкс в точке слияния притока и редуцированной БПВ.

Убирают извитый расширенный приток, но сохраняют весь ствол БПВ с интактными клапанами.

Проксимальный рефлюкс в стволе БПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Рефлюкс от остиального клапана идет по БПВ, в/3 бедра уходит в ПДБПВ, ЗДБПВ, ПОБВ, ЗОБВ.

Каналы возврата из ПДБПВ через перфоранты на латеральной поверхности бедра и/или голени.

Каналы возврата из ЗОБВ через перфоранты заднего бедра и колена, краниальный сегмент МПВ.

При проксимальном рефлюксе считается достаточной облитерация приустьевого сегмента БПВ.

Распространенный рефлюкс в стволе БПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Рефлюкс от остиального клапана идет по БПВ, в н/3 бедра уходит в ПДБПВ, ЗДБПВ, ПОБВ, ЗОБВ.

Маршрут(ы) и перфорант(ы) возврата распространенного рефлюкс в стволе БПВ:

• может сливаеться в крупный перфорант приводящего канала;
• по ЗДБПВ направляется в заднебольшеберцовые перфоранты;
• по ПДБПВ и ПОБВ идет в передние и латеральные перфоранты;
• по ЗДБПВ и ЗОБВ дренирует в задние перфоранты голени и МПВ;
• смешанные варианты, где отток крови идет в любых направлениях.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

В МПВ бывает локальная несостоятельность клапана в точке слияния межсафенного перитока.

У больных с такими вариантами локальный рефлюкс в МПВ совсем не принято ликвидировать.

После устранения рефлюкса БПВ исчезает локальный рефлюкс МПВ, сокращается размер вены.

Субтотальный рефлюкс в стволе БПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

При субтотальном рефлюксе в стволе БПВ включаются дополнительные перфоранты лодыжки.

В запущенных случаях подключаются почти все группы перфорантных вен голени и лодыжки.

Тотальный рефлюкс в стволе БПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

При тотальном рефлюксе в стволе БПВ включаются дополнительные вены перфоранты стопы.

Тотальный рефлюкс бывает редко, т.к. мощный ФФ голени охраняет ствол от трансформации.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Три группы локального рефлюкса в стволе БПВ: на бедре, в области колена и в области голени.

Источник локального рефлюкса — ПДБПВ, ЗДБПВ, ПОБВ, ЗОБВ, перфорант приводящего канала.

ЗОБВ часто дренируется в МПВ через коленобедренную вену (Джиакомини) и перфорант в ПкВ.

Анатомические варианты СФС

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

В основу деления положили шесть самых существенных для хирургического лечения признаков:

1. Конфигурация терминального отдела БПВ: I-, h-, O-, F-образная, плексиформная конфигурация.

2. Эктазия терминального отдела БПВ: устья; подостиальная или подпреостиальная; отсутствует.

3. Ближний ОБВ приток: ПНВ не связан с притоками БПВ; ПНВ связан с притоками БПВ; не ПНВ.

4. Устье переднего притока БПВ: нет; передняя, боковая, задняя стенка БПВ; ствол с еще притоком.

5. Связь глубоких и поверхностных вен в бедренном треугольнике:

• без дополнительных соединений;
• высокие притоки БПВ сливают в ОБВ выше и ниже СФС;
• высокие притоки БПВ сливают в прочие глубокие вены;
• глубокие вены вливаются в терминальный сегмент БПВ.

6. Взаиморасположение глубоких сосудов в бедренном треугольнике:

• типичное расположение глубоких сосудов;
• ОБА кпереди от ОБВ и С-образное СФС;
• глубокие вены в фасциальном футляре БПВ.

Терминальный отдел БПВ

Рисунок. Конфигурация терминального отдела БПВ: I-, h-, O-, F-образная, плексиформная конфигурация.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

I-тип в 95% случаев; следующий частый h-тип, где передний приток по диаметру равен БПВ.

O-тип, где БПВ раздваивается на два ствола и у входа в ОБВ объединяется в единый ствол.

F-тип, где БПВ раздваивается на два ствола, которые заканчиваются в два отдельных СФС.

Плексиформный (сетевой) тип предполагает трудную для хирурга хаотичную сеть притоков.

Эктазия терминального отдела БПВ

Рисунок. Эктазия терминального отдела БПВ: устья; подостиальная или подпреостиальная; отсутствует.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Эктазия терминального отдела БПВ – один из ведущих критериев выбора метода операции.

При эктазии устья есть риск надрыва при перевязке, длинная культя идет к тромбозу на ЭВЛО.

Часто встречается эктазия под остиальным клапаном, но редко под преостиальным клапаном.

Ближайший приток ОБВ

Рисунок. Ближний ОБВ приток: ПНВ не связан с притоками БПВ; ПНВ связан с притоками БПВ; не ПНВ.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

ПНВ не связан с притоками БПВ — направлен вверх и не возникает избытка объема и варикоза.

Проксимальный приток БПВ сливает в ПНВ и ближний ОБВ приток не ПНВ — не оставь культи.

Культя и отходящие вниз притоки с высокой долей вероятности приводят к развитию рецидива.

Устье переднего притока БПВ

Рисунок. Устье переднего притока БПВ: нет; передняя, латеральная, задняя стенка БПВ; ствол с еще притоком.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Передний приток принимает самое первое участие при развитии рецидива варикозной болезни.

Где передний приток в передней стенке БПВ ошибочно удаляют вместо БПВ, получат рецидив.

Передний приток в латеральной стенке БПВ может предъявить вариант латерального варикоза.

Передний приток в заднюю стенку БПВ встречается крайне редко — меньше чем в 1 % случаев.

У 70% людей встречается нередкий единый ствол из переднего притока и других притоков БПВ.

Передний приток может дренировать не в БПВ, а в глубокие бедренные вены выше и ниже СФС.

При оперативной коррекции следует устранять патологический рефлюкс из глубоких вен в ПП.

Связь глубоких и поверхностных вен в бедренном треугольнике

Рисунок. Связь глубоких и поверхностных вен в бедренном треугольнике: без дополнительных соединений; высокие притоки БПВ сливают в ОБВ выше и ниже СФС; высокие притоки БПВ сливают в прочие глубокие вены; глубокие вены вливаются в терминальный сегмент БПВ.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Связи поверхностных и глубоких вен в бедренном треугольнике бывают источником рецидива ВБ.

Высокие притоки БПВ могут сливать в ОБВ выше и ниже СФС; в 90% случаев на 1-3 см ниже СФС.

Иногда передний приток огибает ОБА с латеральной стороны, кзади от ОБА впадает в ОБВ или ГБВ.

В бедренные вены могут впадать любые постоянные притоки БПВ, например, ПНВ, ПОПКВ и НСВ.

Редкий тип — слияние НСВ в приток ОБВ медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ).

Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника

Рисунок. Взаиморасположение глубоких сосудов в бедренном треугольнике: типичное расположение глубоких сосудов; ОБА кпереди от ОБВ и С-образное СФС; глубокие вены в фасциальном футляре БПВ.

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

ОБА кпереди от ОБВ и С-образное СФС — при этом БПВ опасно ложится на передней стенке ОБА.

Рискуют повредить артерию при кроссэктомии, когда БПВ сливает с латеральной стороны от ОБА.

ПБВ и БПВ лежат в едином ФФ и сливаются под паховой связкой, высок риск спутать ПБВ и БПВ.

Рефлюкс в бассейне МПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Патологический рефлюкс из глубоких в поверхностные вены — основание варикозной болезни.

Поверхностная малая подкожная вена (МПВ) нарождается из латеральной краевой вены стопы.

МПВ поднимается по задней поверхности голени и на уровне подколенной складки впадает в ПкВ.

Самые постоянные притоки МПВ – поверхностная добавочная МПВ и краниальный сегмент МПВ.

ПДМПВ вне фасциального футляра параллельная со стволом МПВ; часто отдельно впадает в ПкВ.

Краниальный сегмент МПВ в досовременные времена называли бедренноподколенной веной.

Когда анастомоз между этой веной и ЗОБВ из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини.

Встречается множество координат перфорации МПВ глубокой фасции и образования самого СПС.

Протяженность рефлюкса в бассейне МПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

При планировании объема оперативного лечения следует определить протяженность рефлюкса:

• проксимальный — в приустьевом отделе МПВ;
• распространенный — протекает до с/3 голени;
• субтотальный — на протяжении до н/3 голени;
• тотальный — распространяется до лодыжки;
• локальный — на ограниченном участке МПВ;
• изолированный — исключительно в притоках.

Анатомические варианты конечного отдела МПВ

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Все варианты конечного отдела МПВ можно разделить по наличию сафенопоплитеального соустья:

• СПС — прямой путь в ПкВ (с или без краниального сгмента МПВ);
• СПС — по вене-анастомозу (с или без краниального сгмента МПВ);
• Без СПС — дренирование МПВ в суральные вены голени;
• Без СПС — дренирование МПВ через анастомоз в БПВ;
• Без СПС — дренирование МПВ в глубокие вены бедра.

Рефлюкс в латеральной венозной системе

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Патологический рефлюкс из глубоких в поверхностные вены — основание варикозной болезни.

Латеральная венозная сеть расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени.

Расширение поверхностной венозной сети наружной поверхности н/к близко к ангиодисплазиям.

Ангиодисплазии под маской варикоза: эмбриональная (синдром Клиппеля-Треноне) и фетальная.

Различают степень эмбрионального типа дисплазии: легкая, средняя, тяжелая или крайне тяжелая.

Легкая степень — атипичные эмбриональные вены и гладкие сосудистые пятна, нет признаков ХВН.

Для латерального варикоза типичные каналы возврата рефлюкса — наружные перфоранты на голени.

В основе настоящей классификации латерального варикоза источники рефлюкса в латеральные вены:

• Тип I: БПВ;
• Тип II: БПВ и перфорант ГБВ;
• Тип III: БПВ, перфоранты ГБВ и ПкВ;
• Тип IV: перфоранты ГБВ и НЯВ, связи с БПВ нет;
• Тип V: прямой коммуникант с ВПВ, перфоранты ГБВ и НЯВ, связи с БПВ нет;

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Ложный латеральный варикоз — рефлюкс и варикозное развитие латеральных притоков БПВ и МПВ.

Истинный латеральный варикоз — настоящая задержка редукции эмбриональной латеральной вены.

В таких случаях всегда определяется рефлюкс из глубоких вен в вены наружной поверхности бедра.

Истинный латеральный варикоз бывает изолированный или сочетается с расширением БПВ и МПВ.

Берегите себя, Ваш Диагностер!