УЗИ для проведение эпидуральной анестезии (лекция на Диагностере)

В статье приводится общая и УЗИ-анатомия позвоночника, а так же УЗИ-пособие для выполнения центральной нейроаксиальной блокады.

Центральная нейроаксиальная блокада (ЦНБ) — методом хирургической и послеоперационной анальгезии, включает эпидуральную или спинальную анестезию.

Обычно для центральной блокады используют пальпаторные ориентиры, но при ожирение, деформациях позвоночника УЗИ в помощь.

Нейроаксиальная УЗИ-визуализация должна быть в наборе навыков каждого анестезиолога, который рутинно выполняет поясничную или грудную нейроаксиальную блокаду.

Предпроцедурная визуализация нервной оси сводит к минимуму техническую сложность спинальной и эпидуральной установки.

Он помогает точно определить срединную линию, уровень позвонков, межпозвонковое пространство и предсказать глубину эпидурального и подоболочечного пространств.

Ультразвуковая визуализация также предоставляет информацию о наилучшем угле и доступе для успешной блокады.

Знание общей и узи-анатомии позвонков и позвоночного канала имеют первостепенное значение для проведения ЦНБ.

На рис. 1 Каждый позвонок состоит из тела и дуги. Дуга состоит из ножек, остистого отростка (SP), пластинки, верхнего и нижнего суставных отростков (APs) и поперечных отростков (TPs). Позвоночный канал образован остистым отростком и пластинкой сзади, ножками сбоку и телами позвонков спереди. Внутри позвоночного канала находится дуральный мешок и его содержимое. Эпидуральное пространство находится вне дурального мешка внутри позвоночного канала. Идентификация этих ключевых анатомических структур в парасагиттальной и поперечной проекциях позволяет лучше выполнять нейроаксиальные вмешательства под ультразвуковым контролем.

Костные структуры поясничных позвонков выглядят как гиперэхогенные белые линии на ультразвуковом изображении с черной акустической тенью под ними. На рис. 2 показаны костные окна, через которые ультразвуковой луч может пройти и попасть в дуральный мешок. Они называются межламинарными и межостистыми пространствами. Межламинарное пространство расположено заднелатерально, а межостистое пространство по средней линии позади дурального мешка. Межпозвонковые отверстия расположены латеральнее места выхода корешков спинномозговых нервов (рис. 3).

Fig. 2 — Рис. Задний вид соседних поясничных позвонков.

Fig. 3 — Рис. Боковой вид соседних поясничных позвонков.

Желтая связка, эпидуральное пространство и задняя твердая мозговая оболочка часто выглядят как одиночная или иногда двойная гиперэхогенная белая структура, называемая задним комплексом (ЗК). Передняя твердая мозговая оболочка, задняя продольная связка и задняя часть тела позвонка видны как одна гиперэхогенная белая линия, называемая передним комплексом (AC). Передний и задний комплексы можно визуализировать как в интерламинарной, так и в межостистой проекциях с дуральным мешком между ними.

УЗИ поясничных позвонков

Положение пациента сидя или лежа на боку; для детей и худых взрослых подходит линейный датчик, для остальных конвексный датчик.

Определяют межпозвонковый уровень, среднюю линию, глубину эпидурального пространства и окружающие структуры.

УЗИ-сканирование в режиме реального времени является громоздким и сложным методом с ограниченной клинической полезностью.

Традиционно для полного нейроаксиального сканирования выполняют три парасагиттальных и два поперечных среза.

На рисунках 4 и 5 показана ориентация датчика во время сагиттального и поперечного сканирования.

Fig. 4 — Рис. Парасагиттальные проекции поясничного отдела позвоночника.

Fig. 5 — Рис. Поперечные проекции поясничного отдела позвоночника.

Парасагиттальный вид поперечного отростка

Ультразвуковой датчик располагают в парасагиттальной плоскости на несколько сантиметров латеральнее средней линии, как показано на рис. 4, положение датчика А и рис. 6. Поверхность поперечных отростков видна в виде круглых гиперэхогенных контуров с более глубокими гипоэхогенными тенями в виде темных пятен. пальцевидные выступы, как показано на рис. 7. Это описывается как «знак трезубца». Между этими гипоэхогенными тенями видна большая поясничная мышца.

Fig. 6 — Рис. Положение датчика для парасагиттального сканирования в поперечном отростке.

Fig. 7 — Рис. Парасагиттальный поперечный отросток (знак трезубца).

Парасагиттальное сканирование может быть использовано для определения точного уровня позвоночника перед процедурой.

Датчик помещается над крестцом для идентификации поперечного отростка L5 и межпозвонкового промежутка L5-S1 (рис. 8 и 9).

Затем датчик сдвигают краниально для определения соответствующих промежутков L5–L4, L4–L3 и L3–L2.

Fig 8 — Рис. Парасагиттальный вид крестцово-нижнепоясничных позвонков.

Fig 9 — Рис. Парасагиттальный косой вид межламинарного пространства L5-S1.

Парасагиттальный вид суставного отростка

Затем датчик перемещают медиально до тех пор, пока не будет видна непрерывная белая гиперэхогенная линия с «верблюжьими горбами», указывающая на суставные отростки дугоотростчатого сустава (рис. 4, положение датчика B).

В этой проекции трудно увидеть какие-либо нейроаксиальные структуры, поскольку кость непрерывна и не пропускает ультразвуковые сигналы за пределы суставных отростков (рис. 10).

Fig. 10 — Рис. Парасагиттальный вид суставного отростка (признак верблюжьего горба).

Парасагиттальный интерламинарный (косой) вид

При парасагиттальной проекции суставного отростка датчик наклоняют медиально к срединной сагиттальной плоскости, чтобы увидеть пластинку сустава (рис. 4, положение датчика C).

Этот вид также можно назвать парасагиттальным косым видом. Наклонная пластинка выглядит как белые гиперэхогенные линии, описанные как «пилообразные» или «конские головы» (рис. 11).

Промежутки представляют собой межламинарные пространства, через которые визуализируются задний и передний комплексы.

Это самое важное окно в сагиттальном сканировании для выявления промежутков. Соответствующее межламинарное пространство идентифицируется и отмечается на коже с помощью этого изображения.

Этот вид также полезен для определения открытых пространств для парамедианного доступа к нейроаксиальной анестезии.

Если на средней линии не обнаружено открытых окон, но при парасагиттальном интерламинарном сканировании наблюдаются адекватные окна, клиницист может сразу начать с парамедианного доступа.

Fig. 11 — Рис. Парасагиттальный интерламинарный (косой) вид (симптом конской головы/пилы).

Вид поперечного остистого отростка

После определения соответствующего межреберья с помощью парасагиттальной интерламинарной проекции датчик поворачивают на 90°, чтобы получить проекцию поперечного остистого отростка (рис. 12).

Fig. 12 — Рис. Положение датчика при поперечном сканировании.

Верхушка остистого отростка идентифицируется как белая гиперэхогенная линия с акустической тенью под ней с наклонной пластинкой, видимой сбоку (рис. 13).

Fig. 13 — Рис. Поперечный вид остистого отростка.

Это ключевой вид для определения средней линии (рис. 5, положение датчика А) и межостистых промежутков между последовательными остистыми отростками у пациентов с ожирением.

Мы рекомендуем использовать линию М-режима для точного определения средней линии в этом виде (рис. 14).

Fig. 14 — Рис. Поперечный вид остистого отростка в М-режиме.

Поперечный межостистый вид

После идентификации остистого отростка датчик перемещают краниально или каудально в межостистое пространство (рис. 5, положение зонда B).

Этот вид, также известный как поперечный интерламинарный вид, позволяет визуализировать задний и передний комплексы вместе с суставными и поперечными отростками латерально (рис. 15).

В этой проекции можно отметить глубину заднего комплекса от кожи, что полезно для определения эпидуральной анестезии.

Угол датчика, необходимый для визуализации заднего и переднего комплексов в этой проекции, облегчает угол падения для введения иглы для успешного нейроаксиального размещения.

После идентификации заднего и переднего комплексов чернильные метки делаются в горизонтальном и вертикальном направлениях и соединяются вместе, чтобы отметить точку входа для нейроаксиальных процедур (рис. 17 и 18).

Внутриоболочечное пространство рассматривается как гипоэхогенное пространство между задним и передним комплексами.

Беспрепятственное межламинарное пространство — это пространство, в котором можно четко визуализировать как задний, так и передний комплексы.

Для доступа к нейракси можно использовать самое широкое беспрепятственное пространство. Это делается путем перемещения ультразвукового датчика в каудальном и краниальном направлениях в поперечном межостистом отростке.

Сохранение видимости переднего комплекса на большем расстоянии указывает на более широкое межостистое пространство.

Fig. 15 — Рис. Поперечный межостистый вид.

Системный подход к предоперационному ультразвуковому сканированию поясничного отдела позвоночника

Neuraxial ultrasound. Five sonographic views of the neuraxial spine. | Download Scientific Diagram — Рис. Пять стандартных УЗИ-среза.

Хотя в литературе описано несколько вариантов метода сканирования [2, 4], основные принципы остаются теми же. Авторы используют следующий поэтапный подход.

1. Для процедуры предпочтительнее сидячее положение. В качестве альтернативы допустимо положение лежа на боку.

2. Выбирается криволинейный низкочастотный преобразователь (2–5 МГц), а в качестве связующей среды используется ультразвуковой гель.

3. Глубина экрана устанавливается на 9-11 см и корректируется после первоначальной оценки.

4. Сканирование начинается в парасагиттальной проекции поперечного отростка. Поперечные отростки обозначаются как «знак трезубца». (Рис. 7)

5. Датчик перемещают медиально, чтобы получить парасагиттальный вид суставного отростка, обозначенный как «верблюжий горб» (рис. 10).

6. Затем датчик наклоняют медиально, чтобы получить парасагиттальный интерламинарный (косой) вид. Пластинки выглядят как «пила» или «конская голова», а медиально впоследствии идентифицируются задний комплекс, передний комплекс и текальный мешок. (Рис.11)

7. Межламинарные пространства (акустические окна) отсчитывают от крестца (рис. 9) в парасагиттальной интерламинарной проекции, отмечают уровень L3–4 (рис. 16).

8. Датчик поворачивают на 90°, чтобы получить изображение поперечного остистого отростка в нужном промежутке. Средняя линия (вертикальная маркировка) отмечается с помощью маркера средней линии М-режима, как показано на рис. 13, 14 и 17.

9. Поперечный межостистый вид получают, слегка сдвигая датчик краниально или каудально. Это позволяет идентифицировать задний комплекс, передний комплекс и дуральный мешок. Промежутки отмечены сбоку, как показано на рис. 15 и 17 (поперечная маркировка).

10. Пересечение вертикальной и поперечной маркировки кожи является точкой входа иглы для нейроаксиальных процедур с использованием ультразвука. (Рис. 18)

Fig. 16 — Рис. Разметка межпозвонкового уровня (межламинарного пространства).

Рис. Определите межпозвонковое пространство: с датчиком в сагиттальной ориентации (индикатор краниально) и поддерживая срединную линию, используя вашу предыдущую отметку (см. выше), определите остистые отростки и слегка сдвиньте датчик вверх или вниз, пока не окажетесь между двумя остистыми отростками. Расположите межпозвонковое пространство посередине экрана и сделайте горизонтальную отметку.

Рис. Оцените глубину введения иглы: после определения остистых отростков и межпозвонкового пространства в сагиттальной проекции можно увеличить глубину и усиление, чтобы увидеть смешанную эхогенность мягких тканей и связок, а затем увидеть гипоэхогенное субарахноидальное пространство под твердой мозговой оболочкой.

Fig. 17 — Рис. Ультразвуковая маркировка поверхности кожи.

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - Screen-Shot-2022-03-31-at-10.15.50-AM.png — Рис. Найдите срединную анатомическую линию: с поперечной ориентацией датчика (индикатор справа от пациента) и определите остистый отросток. Он будет выглядеть как гиперэхогенный ободок с задней тенью. Расположите остистый отросток посередине экрана и используйте маркер на коже, чтобы указать анатомическую срединную линию.

Fig. 18 — Рис. Маркировка точки входа иглы с помощью ультразвука.

Ускоренное сканирование позвоночника

1. Определите межламинарный уровень в парасагиттальной интерламинарной проекции и отметьте. (Рис. 11)

2. Определите среднюю линию, используя вид поперечного остистого отростка, и отметьте его. (Рис. 13)

3. Определите лучшее окно в поперечном межостистом разрезе и отметьте место введения иглы. (Рис. 15 и 18)

Полезность предпроцедурного сканирования

С помощью предоперационного УЗИ позвоночника можно получить следующую информацию:

1. Определение правильного уровня позвонка.

2. Определение средней линии.

3. Оценка угла наклона иглы для успешного доступа к эпидуральному или подоболочечному пространству.

4. Определение открытого и широкого межпозвонкового пространства для введения иглы.

5. Определение наилучшего места для входа острия иглы.

6. Оценка глубины для выбора длины иглы.

7. Оценка аномальной анатомии позвоночника и корректировка угла введения иглы, как при сколиозе.

8. Идентификация беспрепятственного интерламинарного пространства при наличии спинальной аппаратуры.

9. Выбор срединного или парамедианного доступа для введения иглы.

Ограничения

1. Визуализация позвоночника имеет крутую кривую обучения и требует четкого понимания анатомии и того, как акустические тени создаются различными частями позвонков.

2. Пояснично-крестцовые переходные позвонки часто встречаются у 4–21% населения в целом и могут привести к путанице в отношении нумерации поясничных дисков и позвонков [6].

Грудной отдел позвоночника

Верхнегрудные (Т1-Т4) и нижнегрудные (Т9-12) позвонки имеют сходную геометрию с шейными и поясничными позвонками и поддаются ультразвуковому сканированию (рис. 19).

Среднегрудные (T5-T8) позвонки имеют экстремальный нижний угол наклона остистого отростка и создают технические трудности для ультразвукового сканирования (рис. 20).

Fig. 19 — Рис. Парасагиттальный и поперечный проекции грудного отдела позвоночника.

Парасагиттальные окна можно получить, начав латерально с идентификации ребер и плевры, затем двигаясь медиально с идентификацией поперечного отростка, суставного отростка и пластинки.

Парасагиттальный интерламинарный вид (рис. 21 и 22) используется для локализации интерламинарного пространства в качестве отметки для нейроаксиальной процедуры.

Поперечные проекции (рис. 23 и 24) сложно получить в среднегрудном отделе позвоночника, так как поперечные межостистые окна здесь узкие. Наличие ребра отмечает соединение позвонков T12 и L1.

12-е ребро может быть идентифицировано для определения местоположения позвонка T12, и подход обратного счета может использоваться для определения точного определения поясничных межпозвонковых уровней, или подход обратного счета может использоваться для определения правильного грудного межпозвонкового уровня.

В качестве альтернативы правильный уровень можно определить путем обратного отсчета от уровня Т1 после обнаружения первого ребра.