УЗИ почек для начинающих (лекция на Диагностере)

Почки расположены забрюшинно на уровне двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков; правая почка, как правило, на 1-2 см ниже левой.

В паренхиме выделяют два слоя — корковый и мозговой (пирамиды); почечные столбы между пирамидами (колонны Бертини) сложены из коркового вещества.

Пирамида и окружающее ее корковое вещество образуют почечную дольку; чашечно-лоханочный комплекс упакован среди жира и сосудов почечного синуса.

На вершинах пирамид открываются отверстия сосочковых канальцев, чашечки обжимают и сцеживают сосочки пирамид как молокоотсос грудные железы.

Рис. Моча активно поступает в маленькие и большие чашечки → почечную лоханку → мочеточник → мочевой пузырь → уретру.

Ультразвуковое исследование почек

Используют конвексный датчик 2,5-5 МГц, пациент лежит на спине, мочевой пузырь наполнен.

Почки удобно видеть из задне-бокового доступа через акустическое окно печени и селезенки.

Нас интересует размер, форма, эхогенность, эхоструктура, так же расположение и подвижность.

Как оценить размер почек у детей и взрослых подробно можно изучить на следующей странице.

Форма почек

Форма почки чаще бобовидная, варианты нормы — эмбрионально-дольчатая и «горбатая» почка.

В эмбриогенезе почка складывается из долек, дольчатое строение редко сохраняется у взрослых.

Под давлением нижнего края селезенки у плода может сформироваться «горб» в с/3 левой почки.

При доступе через переднюю брюшную стенку можно узреть перешеек подковообразной почки.

Рис. Дольчатый контур почки часто встречается у новорожденных, редко сохраняется у взрослых.

Рис. Выпуклый наружный контур «горбатой» левой почки часто ошибочно описывают как опухоль.

Рис. Со стороны передней брюшной стенки видно перешеек подковообразной почки (см. здесь).

Эхогенность почек

Выводим левую почку на одном срезе с селезенкой, а правую почку на одном срезе с печенью.

В норме корковый слой гипоэхогенный по отношению селезенки и изо/гипоэхогенный печени.

У детей младше 6 месяцев допускается, что кора почки гиперэхогенная по сравнению с печенью.

Синус почки выделяется слабо, так анэхогенные пирамиды просто принять за расширенный ЧЛК.

Рис. Эхогенность органов оценивайте на одном срезе: почки по соседству с печенью и селезенкой.

Рис. У новорожденных кора почки гиперэхогенная, а пирамиды похожи на расширенные чашечки.

Эхоструктура почек

В норме пирамиды пониженной эхогенности, кора и колонны Бертини изоэхогенные друг другу.

На контрасте гиперэхогенного синуса сосуды и вершины пирамид гипоэхогенные, ЧЛК скрытый.

У новорожденных встречается симптом белых пирамид, что проходит без лечения к 6-ой неделе.

Преципитат белка уромоделина и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев.

Различаем кору, пирамиды, почечные колонны — эхоструктура паренхимы почки не измененная.

Различение пластов не явное — корково-мозговая дифференцировка смазанная или отсутствует.

Рис. Корковое вещество гипоэхогенное печени, анэхогенные пирамиды и гиперэхогенный синус.

Рис. У новорожденного определяется симптом «белых пирамидок», к 6 неделям жизни купируется.

Рис. Гиперэхогенная трубчатая структура вдоль основания пирамид — это дугообразные артерии.

Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ

Видео. На УЗИ фиброзная перемычка в почке  (вариант строения)

Бывает паренхиматозная перемычка врезается в центр синуса и разделяет его на две равные части.

Паренхиматозная перемычка бывает полной или неполной, в зависимости от глубины погружения.

Паренхима включает корковый слой, пирамиды, колонны Бертини без гипертрофии или дисплазии.

Термин «гипертрофия колонки Бертини» не подходит, более точный «паренхиматозная перемычка».

Даже полная паренхиматозная перемычка не значит удвоение почки, может помочь в/в урография.

При полном удвоение почки всегда в наличие два сосудистых пучка, два мочеточника, две лоханки.

При неполном удвоении один питающий сосуд, вверху два мочеточника, внизу одно или два устья.

Рис. Вариант нормального строения почки — неполная (1) и полная (2) паренхиматозная перемычка.

Рис. На УЗИ полная паренхиматозная перемычка левой почки, по урографии неполное удвоение.

Рис. Гипоэхогенный жир в синусе ошибочно принимают за опухоль, но сосуды идут без смещения.

Выделяют три типа расположения лоханки в почке: интраренальный, экстраренальный, смешанный.

Нормальная интраренальная лоханка у малышей до 3 мм, в препубертат до 5 мм, взрослее до 7 мм.

Нормальная экстраренальная лоханка, соответственно, 6, 10, 14 мм; у взрослых попадается до 18 мм.

Иногда встречается гиперэхогенная фиброзная перемычка, лоханка под ней всегда чуть расширена.

Рис. Фиброзную перемычку в почке часто ошибочно расценивают как перенесенный пиелонефрит.

Рис. Независимо от наполнения мочевого пузыря видно смешанный и экстраренальный тип лоханки.

Рис. Структура в воротах почки ошибочно была указана как расширенная лоханка, но это сосуды.

Аномалии расположения почек

Аномалии расположения возникают от нарушения миграции первичной почки из таза в поясницу:

• при грудной дистопии почка в составе диафрагмальной грыжи;
• при поясничной дистопии лоханка находится около уровня L4;
• при подвздошной дистопии лоханка находится на уровне L5-S1;
• тазовая почка находится позади или чуть выше мочевого пузыря.

При перекрестной дистопии устье мочеточника на обычном месте, а почка на противной стороне.

Рис. Дистопия почек по отношению к скелету: грудная справа (1), двусторонняя поясничная (2), тазовая слева (3), поясничная справа и тазовая слева (4), поясничная удвоенной левой почки (5), перекрестная (6).

Рис. Дистопия почек по отношению друг к другу и их сращение между собой: сращение верхних концов (1), нижних концов и удвоение левой почки (2), средних частей тазово-дистопированных почек (3), боковых частей тазово-дистопированных почек (4),  разных концов (5), под углом (6).

Рис. Почечное ложе слева пустое; справа две почки срастаются полюсами (удвоенная I-образная).

Рис. На УЗИ подковообразная почка: сращение нижних полюсов тазово-дистопированных почек.

Подвижность почек

Чтобы как следует разглядеть верхний полюс почки, попросите пациента сделать глубокий вдох.

В норме на глубоком вдохе почка опускается на 3 см, так лучше просматривается верхний полюс.

В положении лежа на животе отмечайте верхний полюс, в положении стоя повторите измерение.

Если у взрослых в положении стоя почка смещается на 5 см, можно говорить о гипермобильности.

У детей смещение на 2-3% от роста указывает гипермобильность, больше 3% от роста — нефроптоз.

Диагноз устанавливает рентген: опущение почки в ортостазе более чем на 2 высоты тел позвонков.

Как на УЗИ отличить нефроптоз от дистопии?

В норме почечная артерия отходит от аорты сразу ниже верхней брыжеечной артерии, при поясничной дистопии — вблизи бифуркации аорты, при тазовой дистопии — от подвздошной артерии.

Рис. При тазовой дистопии на внутривенной урографии в положении лежа мочеточник короткий, почка в тазу (1, 2). При нефроптозе на внутривенной урографии в положении лежа почка определяется в типичном месте (3), в положении стоя почка значительно приспускается (4).

Берегите себя, Ваш Диагностер!