УЗИ пазух носа (лекция на Диагностере)

Воздушные полости в теле верхней челюсти, а также в лобной, решетчатой и клиновидной костях называются околоносовыми пазухами. На ранних стадиях внутриутробного развития из слизистой носовых ходов появляются выросты, которые по мере роста вторгаются в соответствующие кости, образуя воздушные пазухи. Каждая пазуха сообщается с носовой полостью. Верхнечелюстные пазухи обычно достаточно хорошо развиты при рождении, лобные и клиновидные пазухи формируются к 6-7 годам, а решетчатый лабиринт — в период полового созревания. Таким образом, пазухи полностью сформированы к 17-20 годам.

В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная (гайморова) пазуха. Хотя на боковом срезе верхнечелюстные пазухи кажутся прямоугольными, они имеют форму усеченной трехгранной пирамиды с вершиной поблизости от скулового отростка. Верхнечелюстная пазуха имеет пять стенок: верхняя, нижняя, внутренняя, задняя и передняя. Две верхнечелюстные пазухи значительно различаются по размеру и форме, но обычно симметричны. Пазуху могут разделять неполная или полная перегородки. Верхнечелюстные пазухи сообщаются со средним носовым ходом.

В лобной кости черепа слева и справа от срединной линии расположены лобные (фронтальные) пазухи. Лобная пазуха ограничена четырьмя стенками: передняя, задняя, нижняя и внутренняя. Перегородка между пазухами обычно отклоняется от срединной линии, поэтому лобные пазухи редко симметричны. Иногда они отсутствуют. Внутри лобные пазухи могут иметь костные выступы и перегородки. Подобно верхнечелюстным синусам, лобные пазухи сообщаются со средним носовым ходом.

Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.

На УЗИ хорошо видно поверхностные лобные и верхнечелюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта частично просматриваются через глазное яблоко, а клиновидная пазуха недоступна. УЗИ позволяет определить наличие в пазухе воздуха, жидкости или утолщенной слизистой, а так же отследить динамику патологического процесса на фоне лечения. ЛОР-врачи используют ультразвук для первичного скрининга и динамического наблюдения патологии лобных и верхнечелюстных пазух.

Пазухи носа на УЗИ

Для УЗИ пазух носа используют высокочастотный линейный датчик 7,5-13 МГц. Но исследование может быть выполнено любым типом датчика.

Фото. Изображение верхнечелюстных пазух полученное с помощью разных типов датчиков: А — конвексный датчик, Б — линейный датчик, В — кардиологический датчик, Г — педиатрический датчик.

Исследование придаточных пазух носа лучше всего проводить в положении пациента сидя с легким наклоном головы вперед. Дополнительные положения с запрокидыванием головы назад, а также при наклоне вперед и в бок помогут отличить выпот от других патологических состояний.

Обследование верхнечелюстной и лобной пазух всегда проводится в поперечной и продольной плоскостях. Особенно важно сравнить результаты на правой и левой стороне. Для обследования верхнечелюстной пазухи датчик помещают под нижней стенкой орбиты, а затем сканируют параллельно нижнему краю орбиты сверху вниз. Обратите внимание, расстояние до задней стенки верхнечелюстной пазухи уменьшается при движении от орбиты до альвеолярного отростка. Затем датчик поворачивают и сканируют  медиолатерально. Для исследования лобной пазухи датчик располагают на переносице.

Фото. Положение датчика при УЗИ верхнечелюстной пазухи в поперечной (А) и продольной (Б) плоскостях.

Фото. На поперечном срезе (А) верхнечелюстная пазуха треугольной формы, задняя стенка имеет U- или V-образную конфигурацию. На продольном срезе (Б) верхнечелюстная пазуха прямоугольной формы.

Из-за изменения импеданса между мягкими тканями и костью, а также между костью и воздухом, за передней стенкой воздушной пазухи происходит полное отражение ультразвуковых волн. Таким образом, при сканировании здоровой пазухи первый слой представлен кожей и подкожной клетчаткой, затем определяется тонкая непрерывная гиперэхогенная передняя стенка пазухи, за которой следуют тонкие параллельные эхо-линии от многократного отражения ультразвуковых волн обратно к датчику. Артефакт реверберации не следует путать с отражением задней стенки.

Фото. Воздушная верхнечелюстная пазуха (А) на УЗИ очень напоминает изображение здорового легкого (Б).

Фото. Поперечный срез воздушной нижнечелюстной пазухи на УЗИ: А — видно только переднюю стенку с минимальным артефактом реверберации; Б, В — артефакт реверберации позади передней стенки более выражен; Г — зеркальную картинку с одиночной А-линией можно ошибочно принять за утолщение слизистой оболочки или заднюю стенку пазухи, но А-линия расположена не достаточно глубоко от передней стенки (в нашем случае всего 1,4 см).

Стенки пазухи видно только в случае патологических состояний. Когда пазуха заполнена жидкостью или утолщенной слизистой, или когда полипы находятся в непосредственном контакте с передней стенкой, ультразвуковые волны продолжаются в глубину и могут отражаться на задней и боковых стенках. Задняя стенка в верхнечелюстной пазухе у взрослых обычно отстоит на глубине около 40 мм, а в лобной пазухе — 20 мм.

Патология верхнечелюстной и лобной пазухи на УЗИ

Синуситом называют воспаление слизистой оболочки пазух носа вследствие инфекции или под воздействием аллергенов и других патогенных факторов. При остром воспаление слизистая отекает и появляется выпот. При хроническом процессе слизистая оболочка резко утолщена, могут присутствовать выпот, кисты или полипы.

Как трактовать данные УЗИ гайморовых пазух:

• Нормальная пазуха: мягкие ткани (кожа и подкожная клетчатка); гиперэхогенная передняя стенка с артефактом реверберации (А-линии) позади; задняя и боковые стенки не определяются.
• «Неполная синусограмма»: мягкие ткани (кожа и подкожная клетчатка); гиперэхогенная передняя стенка; хорошо видно яркий гиперэхогенный V- или U-образный контур задней стенки; боковые стенки не определяются; полость выглядит гипо- или анэхогенной. На УЗИ регистрируют «неполную синусограмму», если пазуха частично заполненная выпотом или слизистая концентрически утолщена. Когда слизистая заметно утолщена, задняя стенка определяется на расстоянии < 3,5 см у взрослых и < 2 см у детей.

Важно!!! Выпот, который не заполняет пазуху полностью, может стать видимыми при наклоне головы вперед и исчезнуть после выпрямления. Для стекания желеобразного экссудата теребуется некоторое время.

• «Полная синусограмма»: мягкие ткани (кожа и подкожная клетчатка); гиперэхогенная передняя стенка; U- или V-образный контур задней стенки и боковые стенки образуют четкий треугольник; полость выглядит гипо- или анэхогенной. На УЗИ регистрируют «полную синусограмму», если пазуха заполнена выпотом до краев. Ретенционная киста отличается от пазухи с выпотом тем, что задняя стенка представляется округлой и расстояние до нее < 3,5 см у взрослых и <2 см у детей

Важно!!! При оценке гайморовых пазух результаты УЗИ и рентгенографии совпадают в 80% случаев. Но иногда при нормальной УЗИ-картине определяется умеренное концентрическое утолщение слизистой оболочки на рентгенограмме, а при нормальных рентгенограммах — неполные синусограммы на УЗИ.

Фото. А — Воздушная гайморова пазуха на УЗИ и КТ. Б — «Неполная синусограмма» на УЗИ соответствует уровню жидкости на КТ. В — «Полная синусограмма» на УЗИ соответствует тотальному затенению пазухи на КТ.

Фото. Поперечный срез левой нижнечелюстной пазухи на УЗИ: хорошо видно V-образную заднюю стенку, расстояние от передней до задней стенки не менее 3,5 см, боковые стенки не определяются. Заключение: «Неполная синусограмма» указывает на уровень жидкости в левой нижнечелюстной пазухи.

Фото. При положительных поперечных срезах дополнительно используют продольные сечения. На продольных срезах задняя стенка определяется как прямая гиперэхогенная линия, длина которой указывает уровень жидкости в синусе. Продольные срезы помогают отдифференцировать артефакт реверберации.

Фото. «Полная синусограмма» на УЗИ может соответствовать пазухе заполненной до краев (А) или ретенционной кисте (Б). Обратите внимание, что в случае выпота V-образная задняя стенка на глубине 3,5 см от передней стенки, а в случае ретенционной кисты округлая задняя стенка на глубине 1,5 см от передней стенки.

Фото. На УЗИ поперечный срез гайморовой пазухи: А — Здоровая воздушная пазуха. Б, В — Задняя стенка пазухи видна только частично, что можно интерпретировать как небольшое количество жидкости или утолщение слизистой. Г — «Неполная синусограмма» с яркой V-образной задней стенкой указывает на уровень жидкости.

Фото. Поперечный срез гайморовых пазух на УЗИ: Обратите внимание, что задняя стенка справа и слева определяется на разной глубине. «Неполная синусограмма» справа соответствует концентрическому утолщению слизистой, а слева — уровню жидкости.

Фото. На УЗИ слизистая гайморовых пазух заметно утолщена: передняя стенка (MSAW), боковая стенка правой (MSRW) и левой (MSLW) гайморовой пазухи, утолщенная слизистая (А), анэхогенный слой воздуха (В).

Фото. У мужчины с аспирационной пневмонией и острым респираторным дистресс синдромом, который получает питание через зонд вставленный левую ноздрю, появилась лихорадка и гнойное отделяемое из носа. На УЗИ гайморовых пазух: справа хорошо просматриваются все стенки пазухи, полость (звездочка) почти анэхогенная; слева стенки не определяются, полость (звездочка) эхогенная. Заключение: «Полная синусограмма» указывает на то, что правая гайморова пазуха полностью заполнена экссудатом. При пункции получено гнойно-геморрагическое содержимое. Посев положительный на Candida albicans и Pseudomonas aeruginosa.

Фото. Мужчина 37 лет с жалобами на головные боли в области лба. Левая гайморова пазуха на УЗИ: на поперечном срезе (А) хорошо видно заднюю и боковые стенки, вдоль боковых стенок определяется эхогенная полоса (вероятно, слизистая), полость гипоэхогенная; на продольном срезе хорошо видно эхогенную полосу (вероятно, слизистая) вдоль передней и задней стенки. Заключение: Эхо-признаки гипертрофии слизистой левой гайморовой пазухи. На КТ (В) слизистая левой нижнечелюстной пазухи заметно утолщена.

Фото. Левая гайморова пазуха на УЗИ: на поперечном (А) и продольном срезах (Б) хорошо просматривается задняя стенка, но боковые стенки не видно. Заключение: «Неполная синусограмма» указывает на то, что гайморова пазуха частично заполнена экссудатом. На КТ жидкость в обоих верхнечелюстных пазухах.

Фото. При первичном осмотре на УЗИ определяется «полная синусограмма» обеих гайморовых пазух, что указывает на двусторонний гайморит. На фоне терапии на УЗИ положительная динамика. Однако даже спустя 2 месяца в правой гайморовой пазухе определяется контур задней стенки, что можно интерпретировать как утолщенную слизистую.

Фото. Гайморовы пазухи на УЗИ и МРТ: «Неполная синусограмма» справа соответствует ретенционной кисте на МРТ, а нормальная УЗИ-картина слева соответствует небольшому уровню жидкости на МРТ.

Фото. Лобные пазухи на УЗИ: слева гиперэхогенная передняя стенка, задней стенки не видно, полость эхогенная; справа гиперэхогенная передняя стенка, хорошо определяется задняя стенка, содержимое полости гипоэхогенное. Заключение: Эхо-признаки фронтита справа. На КТ определяется фронтит справа.

Видео. Датчик расположен поперечно между бровями. На УЗИ определяется толстая гиперэхогенная передняя стенка и плоско-изогнутая задняя на глубине 1,5 см. Заключение: Эхо-признаки фронтита. Важно!!! За эхо задней стенки можно ошибочно принять зеркальную картинку с одиночной А-линией.

Берегите себя, Ваш Диагностер!