УЗИ легких и плевры (лекция на Диагностере)

2 Редакция

При наступившей панэпидемии короновирусной COVID-19 пневмонии запрос на статью вырос.

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ УЗИ ПОДХОДИТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ РЕНТГЕН.

При острой дыхательной недостаточности по точности диагноза метод УЗИ приравнивают КТ.

Для точечной диагностики полезно прицелиться с помощью аускультации и перкуссии легких.

Строение легких и плевры

Плевра — серозная оболочка из слоя плоских мезотелиальных клеток на базальной мембране.

Наружный лист — париетальная плевра — выстилает внутреннее пространство грудной клетки.

Внутренний лист — висцеральная плевра — срастается с легким везде, исключая область ворот.

Зазор между париетальным и висцеральным листами плевры называют плевральной полостью.

Малый объем серозной жидкости усиливает скольжение плевральных листков на вдох и выдох.

Легкие заполняют большую часть грудной полости; в левом легком имеется сердечная вырезка.

Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная области вогнутые.

Корень легкого находится в заднем средостенье на уровне прикрепления к грудине III-V ребер.

Корень состоит из главного бронха, артерий, вен, нервов, лимфатических сосудов и лимфоузлов.

Доля — это анатомически автономная единица легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами.

В правом легком косая и горизонтальная борозды разделяют верхнюю, среднюю, нижнюю доли.

Левое легкое разрезает основная междолевая борозда; тут выделяют верхнюю и нижнюю доли.

Легкое составляют 10 бронхо-легочных сегментов с сегментарным бронхом, сосудами, нервами.

По соединительнотканным межсегментарным перегородкам протянуты межсегментарные вены.

Согласно ходу ветвления бронхов и сосудов сегменты легких расходятся в субсегменты и дольки.

Сквозь вершину дольки входит внутридольковый бронх; этот раздает терминальные бронхиолы.

Легочная долька состоит из ацинусов (первичные легочные дольки); здесь протекает газообмен.

УЗИ легких и плевры

УЗИ легких и плевры делают на настройках абдоминального сканирования в основном В-режиме.

Удобные секторный и микроконвексный, но можно работать конвексным и линейным датчиками.

Для поверхностных структур — 7-10 МГц, а для обзорного осмотра и далёких очагов — 2,5-5 МГц.

Акустические тени позади ребер, грудины и позвоночника значительно помешают визуализации.

УЗИ возможно сквозь межреберные промежутки, верхнюю и нижнюю апертуру грудной клетки.

Размечают переднюю, боковую, заднюю области; дополнительно зоны разделяют на в/3, с/3, н/3:

• передняя зона — от грудины до передней подмышечной линии;
• боковая зона — от передней до задней подмышечной линии;
• задняя зона — от задней подмышечной до паравертебральной линии.

Задняя зона в в/3 соответствует верхней доле, с/3 и н/3 — 6 и 10 сегменты нижней доли легкого.

Передние зоны изучают в положении больного на спине, задние зоны — на боку, животе, сидя.

В положении больного лежа на спине воздух скапливается спереди, а жидкость натекает назад.

Пневмоторакс и отек легкого видно спереди, пневмонию и плеврит выискивают сзади и сбоку.

Всякая болезнь с острой дыхательной недостаточностью имеет свою специальную эхо-картину.

Эхо-картина нормального легкого

На стандартном поперечном срезе видно тени 2-х соседних ребер и межреберный промежуток.

Под ребрами гиперэхогенная линия плевры, и висцеральный лист скользит синхронно дыханию.

В грудной полости есть неодолимое для УЗ-луча препятствие — сама воздушная легочная ткань.

На УЗИ не видно нормальную ткань легких, лишь эхогенная плевральная линия с артефактами.

А-линии — горизонтальные линии случаются точно через расстояние равное от кожи до плевры.

В нормальном легком А-линии бывают слегка заметные и яркие, единичные и множественные.

В-линии — вертикальные линии типа «хвост кометы», бегут синхронно с висцеральной плеврой.

В-линии прожигают от эхогенной линии плевры до конца глубины, пересекая поперек А-линии.

Z-линии — короткие вертикальные линии типа «хвост кометы», не доходят до первой А-линии.

При касании листов плевры становится видно скольжение висцеральной плевры, В- и Z-линии.

В здоровых легких в одном межреберье несколько коротких Z-линий, до 3-х длинных В-линий.

Протокол УЗИ при дыхательной недостаточности

Эхо-картина альвеолярной консолидации

При пневмонии бывает локальный отек легкого, а так же разной значимости плевральный выпот.

Из-за воспаления и отека паренхима легкого становится эхоплотная как печень — «гепатизация».

На фоне пневмонии скольжение плевры обыкновенно слабое от малой экскурсии легкого и спаек.

При плевропневмонии скольжение (-), акустическое усиление в виде яркой вертикальной С-линии.

Граница консолидации и воздушной ткани чаще рваная эхогенная, позади энергичная В(+)-линия.

Внутри очагов альвеолярной консолидации можно обозревать гиперэхогенные контуры бронхов.

Динамичная бронхограмма — движение на вдохе-выдохе — воздух в бронхиолах при пневмонии.

Статичная бронхограмма — недвижимость на вдохе-выдохе — ателектаз при обструкции бронхов.

Жидкая бронхограмма — анэхогенные трубчатые структуры — жидкость внутри и вдоль бронхиол.

Эхо-картина плеврального выпота

Обыкновенно выпот находят над диафрагмой, но может быть замкнутый везде в грудной полости.

Плевральный выпот гипо- или анэхогенный; может включать взвесь, нити, сгустки и перегородки.

Гемоторакс и эмпиема бывают изоэхогенные печени и селезенке, однородные или неоднородные.

Расчет объема плевральной жидкости: V (мл) = максимальная сепарация (мм) листов плевры * 20.

В-режим — гипо- или анэхогенная область между листами плевры нарушает форму на вдох-выдох.

Эхоплотное легкое отвечает на давление плевральной жидкости что парус под ласковым ветром.

М-режим — синусоида солидарная дыханию, листы плевры сближаются-расходятся на вдох-выдох.

Эхо-картина отека легких

Отек легких бывает очаговый и диффузный; на УЗИ много В-линий скользят вместе с дыханием.

При отеке легких в межреберье больше 3-х В-линий; короткий шаг между ними — меньше 3 мм.

Чтобы отличить кардиогенные и некардиогенные причины отека, оцените работу левого сердца.

Кардиогенные причины отека легких: нарушение сокращения ЛЖ, неправильность МтКл и АоКл.

В-профиль проявляется при чрезмерной инфузионной терапии из-за перегруженности объемом.

Другие причины отека легких: ОРДС, аспирация, пневмония, аллергия, токсины, болезнь почек…

Эхо-картина пневмоторакса

При сепарации листов плевры слоем воздуха даже в 1 мм будут эхо-признаки пневмоторакса.

А’-профиль — А-линии, скольжение (-); в М-режиме при скольжении (-) установится «штрих код».

В присутствии скольжения листков плевры в М-режиме определяется картина «морской берег».

Слабоподвижные линии грудной стенки («волны») лежат над мелкозернистым слоем («пляж»).

Глубокий зернистый слой проявляется от удовлетворительных дыхательных движений легкого.

В межреберье датчик двигают назад от грудины до границы пневмоторакса — «точка легкого».

На границе пневмоторакса листы плевры от вдоха слипаются, при выдохе разделены воздухом.

Здесь в «точке легкого» перемежают скольжение/нескольжение и «морской берег»/«штрих код».

«Точка легкого» встречается при частичном пневмотораксе; ее нет при полном коллапсе легкого.

При малом переднем пневмотораксе «точка легкого» спереди от передней подмышечной линии.

При среднем передне-боковом пневмотораксе «точка легкого» над средне-подмышечной линии.

При массивном пневмотораксе «точка легкого» определяется кзади средне-подмышечной линии.

Эхо-картина тромбоэмболии легочной артерии

У больного с внезапной одышкой и нормальной эхо-картиной легких требуется исключить ТЭЛА.

Показано прицельное УЗИ глубоких вен н/к: исследуют только бедренную и подколенную вены.

Датчик определяют продольно сразу под с/3 паховой связки, следом в центр подколенной ямки.

Вена слиплась от давления датчика — тромба нет; вена сжимается не полно — в просвете тромб.

Тромб бывает «слепой» изоэхогенный, обратите внимание на дефективный ЦДК-сигнал и спектр.

Массовый легочный эмболизм зачинает острое легочное сердце — «расхлябанное» правое сердце.

У больного ТЭЛА иногда встречаются фокусы треугольной формы на субплевральном основании.

Редко очаг имеет округлую и полигональную форму; часто собирается малый плевральный выпот.

Эхо-картина при обострении ХОБЛ или астмы

Эхо-картина нормального легкого, тромбоз вен н/к (-), выпот (-), здесь вероятно обострение ХОБЛ.

При передних эмфизематозных буллах и на пике приступа астмы скольжение плевры крохотное.

Эхо-картина похожа на пневмоторакс, но отсутствие «точки легкого» указывает ХОБЛ или Астму.

Эхо-картина при интубации

Эндотрахеальная интубация — скольжение (+) с 2-х сторон;

Эзофагеальная интубация — скольжение (-) с 2-х сторон;

Эндобронхиальная интубация — скольжения (-) с 1-ой стороны.

Рак легких на УЗИ

Воздушная ткань отражает 99% УЗ-волн, видно только опухоли сразу под висцеральной плеврой.

Центральный рак легкого часто ассоциирован с ателектазом или рецидивирующим пневмонитом.

Когда есть ателектаз, консолидация, плевральный выпот, УЗ-луч проникает в более глубокие зоны.

У пациентов с раком легкого наличие плеврального выпота предполагает стадию Т4 заболевания.

В редких случаях причины выпота другие — нарушен лимфодренаж, ателектаз, гипопротеинемия.

Аспирация жидкости, цитологический и биохимический анализ помогут поставить точный диагноз.

Разрыв плевральной линии и отсутствие скольжения могут указывать на инвазию в грудную стенку.

В основную массу опухоли питание поступает благодаря неоангиогенезу из бронхиальной артерии.

Неоангиогенез предполагает уродливую архитектуру сосудов — хаотично беспорядочные, извитые.

Спектр монофазный с малыми колебаниями в систолу/диастолу, переменное направление потока.

Крупные раковые опухоли, размером более 5 см, часто имеют участок некроза в центральной зоне.

Когда зона некроза связана с бронхиальным деревом, появляются гиперэхогенные пузырьки газа.

Патология плевры на УЗИ

Опыт сын ошибок трудных

Задача. Ребенок с высокой температурой и кашлем. На УЗИ в задне-боковых отделах плевральный выпот со многими аваскулярными перегородками; С-профиль нижней доли — альвеолярная консолидация с динамичной бронхограммой, B(+)-линия на границе с воздушной тканью. Заключение: Эхо-картина альвеолярной консолидации (пневмония) в нижней доле легкого, эмпиема плевры.

Задача. Пациент после трансплантации почки с жалобами на одышку и влажный кашель. Слева в нижних отделах легкого дыхание не проводится, перкуторно тупой звук. На УЗИ выше селезенки анэхогенная жидкость; в нижней доле левого легкого С-профиль со статичной бронхограммой. Заключение: Эхо-картина ателектаза нижней доли левого легкого, плевральный выпот. Лечебно-диагностическая пункция: стерильный транссудат.

Задача. Задача. На УЗИ плоская диафрагма (С), анэхогенный плевральный выпот (А), диафрагмальная (В) и висцеральная (D) плевра толстая с неровным дольчатым контуром. Заключение: Эхо-картина может соответствовать мезотелиоме плевры. Позитронная эмиссионная томография показывает очаг мезотелиомы в III межреберье слева, метастазы в паратрахеальный л/у справа.

Задача. На УЗИ обильный плевральный выпот, из диафрагмальной поверхности париетальной плевры растет гипоэхогенный узел с активной васкуляризацией. Заключение по данным биопсии: Метастазы холангиокарциномы.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности с неровным дольчатым контуром, эхоструктура неоднородная; аномальные хаотичные (нерадиальные) интранодулярные сосуды.

Задача. На УЗИ дефективная линия плевры, субплевральное образование пониженной эхогенности, контур неровный, эхоструктура неоднородная; инвазивный рост в мягкие ткани грудной стенки (1), так же поражены три ребра (2).

Задача. На УЗИ плоскоклеточный рак легкого: образование округлой формы, в центре зона пониженной эхогенности — некроз (1); в некротическом ядре можно увидеть гиперэхогенные включения с «хвостом кометы» — пузырьки газа (2).

Задача. На УЗИ рак легкого: очаг низкой эхогенности, беспорядочные сосуды с переменным направлением потока (1). На УЗИ аденокарцинома стелющаяся: псевдонормальная архитектура сосудов имитирует доброкачественную опухоль (2).

Берегите себя, Ваш Диагностер!