УЗИ глаза и глазницы (лекция на Диагностере)

В статье приведена пошаговая инструкция для диагностики патологии орбиты и глаза методом УЗИ:

• осмотр нормальных структур глаза в поперечных и сагиттальных срезах
• оценки экстраокулярных движений
• определение внутричерепного давления по диаметру зрительного нерва

Показания: утрата зрения или помехи, травма, инородное тело, высокое внутричерепное давление.

Поверхность роговицы, переднюю камеру, радужку, хрусталик хорошо видно при офтальмоскопии.

При помутнение светопроводящих сред (катаракта и пр.) для осмотра задней камеры подходит УЗИ.

Строение глазного яблока

Тенонова капсула держит глаз в орбите, между капсулой и глазом щель с межтканевой жидкостью.

Теноновая капсула спереди крепится к корнеосклеральному переходу, сзади к зрительному нерву.

Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел

Для управления движением глаза существует шесть глазодвигательных мышц — 4 прямые и 2 косые.

Одна пара поворачивает глаз — вверх-вниз, друга — вправо-влево, а третья — вращает вокруг оси.

Мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца зрительного канала глазницы.

Склера и роговица — внешний волокнистый слой глаза; цилиарное тело и сосудистая оболочка — средний сосудистый слой; сетчатка — внутренний сенсорный слой.

Передняя камера содержит водянистую жидкость; образована роговицей спереди, радужкой, хрусталиком и цилиарным телом сзади.

Задняя камера заполнена гелеобразным веществом, называемым стекловидным телом, запечатанном в гиалоидной мембране.

Гиалоидная мембрана спереди прилипает к задней капсуле хрусталика, а сзади к ограничивающей мембране сетчатки.

Задняя стенка образована сетчаткой, сосудистой оболочкой и склерой; норме три слоя склеенные, при патологии расслаиваются.

Сетчатка простираетсяот ЗН до зубчатой оболочки (примерно ¾ пути от ЗН до радужки).

Сосудистая оболочка фиксируется на склеральных отростках прямо перед зубчатой оболочкой, и сзади близко ЗН у выходных отверстий вихревых вен.

Знание о точках прикрепления различных слоев внутренней глазной стенки имеет решающее значение для понимания и различения отслойки сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки.

Сосуды проходят внутри орбитального жира и мышечного конуса, в центре оболочка ЗН является продолжением твердой мозговой оболочки и содержит ЗН, центральные артерию и вены сетчатки.

Рис. УЗИ глаза: Роговица (1) – самая поверхностная структура, выглядит как тонкая эхогенная структура, иногда трудно увидеть; передняя камера (2) – анэхогенное пространство между роговицей (1) и радужной оболочкой (3); хрусталик (4) — анэхогенная структура с тонкой передней и задней стенкой; цилиарное тело – гипоэхогенная линия по обе стороны от хрусталика; задняя стенка (7) выглядит как вогнутая эхогенная линия, включает сетчатку, сосудистую оболочку и склеру, зрительный нерв (8) – гипоэхогенная трубчатая структура от ходящая от глазного яблока кзади.

Исследование проводят в нейтральном положении и при плавных движениях глаз – справа-налево и вверх-вниз, не открывая век. При движениях выявляют заболевания стекловидного тела, и всякого рода отслойки задней стенки.

В нейтральном положении исследуют поперечные срезы от верхнего до нижнего полюса и сагиттальные срезы от височной до носовой стороны.

На центральном  положении получают изображение всех структур глаза, измеряют передне-задний размер.

Цветная доплерография полезна при подозрении на сосудистую патологию, а так же при воспалении и опухолях сетчатки.

На УЗИ вид кровоизлияния зависит от тяжести и фазы кровотечения.

Методика исследования: используют линейный датчик 7-13 МГц, глубина 40 мм; пациент в положении лежа на спине, на закрытые веки наносят большое количество геля. Это гарантирует, что датчик не соприкасается и не оказывает большого давления на глаз.

Важно!!! Метка датчика всегда направлена вправо или краниально.

Рассмотрите ультразвуковую анатомию глаза спереди назад: 1 — веко, 2 — передняя камера, 3 — хрусталик, 4 — радужка, 5 — стекловидное тело, 6 — сетчатка, 7 — зрительный нерв. Обязательно наклоняйте/пролистывайте через весь глаз.

Затем попросите пациента посмотреть влево и вправо, чтобы оценить экстраокулярные движения. Это важно, когда у пациентов периорбитальный отек при травме лица. В поперечном срезе вы ищете медиальное и латеральное движения глаза.

Затем поверните датчик на 90° по часовой стрелке, чтобы индикатор был направлен вверх к голове пациента, чтобы получить сагиттальный вид. Определите те же самые структуры, которые вы нашли в поперечном сечении.

Затем попросите пациента посмотреть вверх и вниз, чтобы оценить симметричные экстраокулярные движения и исключить внутриглазную патологию. В сагиттальной проекции вы ищете верхнее и нижнее движения глаза.

Диаметр зрительного нерва (ДЗН) используют для выявления повышенного внутричерепного давления (ВЧД). В поперечной проекции покачайте датчик на 10-15° латерально, чтобы видеть, где гипоэхогенный ЗН отходит от основания глазного яблока.

От места прикрепления оболочки зрительного нерва к сетчатке отступите 3 мм, здесь измеряют диаметр ЗН. Измеряете крайние боковые границы оболочки зрительного нерва (анэхогенная граница).

Патологические результаты УЗИ

Какую патологию задней камеры глаза должно знать врачу УЗИ

Размер и форма глаза: задняя стафилома, туберкулез бульби

Хрусталик: катаракта, вывих

Стекловидное тело: стойкое гиперпластическое первичное стекловидное тело, астероидный гиалоз, кровоизлияние в стекловидное тело, задняя отслойка стекловидного тела

Сетчатка: отслойка сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия

Сосудистая оболочка: отслойка сосудистой оболочки, опухоли сосудистой оболочки

Диск зрительного нерва: друзен

Послеоперационные состояния: псевдофакия, склеральная пряжка, силиконовое масло, перфторуглеродные жидкости, внутриглазной газ

Изменения размера и формы глазного яблока на УЗИ

Передне-задний диаметр глазного яблока от 22 до 25 у подростков и взрослых.

У пациентов с длительной миопией ПЗД удлиненная. У глазного яблока можно встретить тонкую стенку, грушевидное выпячивание заднего полюса, так называямая задняя стафилома, так же может быть вторичной при глаукоме и травме.

Фтизисбульби – конечная стадия  многих глазных болезней, бывает после травм, неудачных операций, врожденных аномалий.

Глаз выглядит сморщенным, обычно с кальцинированными стенками и гиперэхогенными тяжами от сетчатки к хрусталику, что может привести к отслойке сетчатки

Офтальмосканирование различает:

• ложный и истинный экзофтальм,
• помутнение оптических сред,
• объемные образования,
• кровоизлияния и отслойка оболочек,
• воспалительные заболевания глаза,
• заболевания слезной железы.

Форма глаза шаровидная; измеряют передне-задний и косые размеры; неправильная форма глаза за счет разных косых размеров — УЗ-признак астигматизма.

Ультразвуковая биометрия

Оболочки глаза

Наружная оболочка — склера, спереди продолжается в прозрачную роговицу — аналог твердой мозговой оболочки; держит форму глаза, защита, остов для прикрепления мышц.

Средняя оболочка — аналог мягкой мозговой оболочки — радужка, циллиарное тело и собственно сосудистая оболочка.

Внутренняя оболочка — сетчатая, начинается от зубчатой линии — у места прикрепления радужки, уходит в зрительный нерв в проекции ДЗН.

Глаукома — хроническое повышение внутриглазного давления с атрофией зрительного нерва; на УЗИ выявляют увеличение глубины передней камеры.

Врожденная глаукома — гидрофтальм — глубина передней камеры 15 мм и более.

Экзофтальм

Истинный — за счет увеличения ретробульбарного пространства и или утолщения прямых мышц (нижней и внутренней прямых).

Ложный — за счет увеличения ПЗО глаза (при миопии).

При истинном экзофтальме, как правило, отсутствует деформация глазного яблока

Различают три основных типа истинного экзофтальма

• При объемных образованиях в мягких тканях глазницы.
• При эндокринных офтальмопатиях, диффузных воспалительных заболеваниях, некоторых сосудистых аномалиях.
• При инородных телах глазницы и отграниченных воспалительных процессах в ней.

Истинный экзофтальм при эндокринной офтальмопатии составляет 15-25% патологии глазницы. Возникает на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы. В основе развития этой дисфункции иммунопатологическими нарушения. Важный признак — отсутствие деформированного глазного яблока, независимо от стадии.

Имеет 4 клинические стадии

стадия 1 : тиреотоксический экзофтальм (увеличение РБП без утолщения прямых мышц), мышечный коэффициент меньше 50%.

Мышечный коэффициент — это отношение толщины прямых мышц в толщине РБП. Возможны варианты измерения РБП: в норме 7-9 мм, до 4 мм, 14-16 ммю

стадия 2 : инфильтрация отечного экзофтальма (увеличение РБП, утолщение мышц до 8 мм, мышечный коэффициент 50-60%).

стадия 3 : склеротическая стадия отечного экзофтальма (уменьшение РБП за счет замещения мышечной и жировой ткани — фиброзной — укорочение РБП).

стадия 4 : эндокринная офтальмопатия (увеличение РБП и утолщение мышц, мышечный коэффициент больше 60%). Длительность 6 месяцев, затем изменения как в 3-ей стадии.

В последнее время не выделяют стадию отечного экзофтальма и миопию, а говорят о стадиях единого процесса с преимущественным поражением или ретробульбарной клетчатки или прямых мышц.

Развивается за счет отека РБП (скопление жидкости в межклеточном пространстве).

по УЗИ: повышение эхогенности РБП, неоднородная эхострктура за счет линейных гиперэхогенных сигналов; увеличение толщины РБП; при двустороннем поражение экзофтальм асимметричный; при ЦДК усиленная васкуляризация РБП.

Истинный экзофтальм при эндокринной офтальмопатии

Миопия — вовлечение в патологический процесс прямых мышц, чаще внутренней прямой.

В норме толщина прямых мышц у взрослых 4,2-4,4 мм. При офтальмопатии толщина 4,8 мм и более.

Повышение васкуляризации РБК.

Ложный экзофтальм

увеличение ПЗО при миопиях — ПЗО более 26 мм

глаз овоидной формы — ПЗО преобладает над поперечным размером

При спазме аккомодации нет увеличения ПЗО — измерение ПЗО в динамике используются для дифференциальной диагностики.

Истинный экзофтальм при объемных образованиях глазницы

Кавернозная гемангеома: гиперэхогенная, однородная, круглой или овальной формы, обычно расположена в пределах мышечной воронки, имеет капсулу, с четким контуром. не имеет кровотока, незначительно деформирует глазное яблоко.

Ретробульбарный абсцесс: отек век, экзофтальм, ограничение подвижности, снижение остроты зрения, неврит ЗН, очаговое образование — гопоэхогенная, неоднородная, с дистальным усилением опухоль, возможно видеть фистулу.

Врожденная патология

Ретинопатия недоношенных, или рентролентальная фиброплазия — во всех случаях это гиперплазия первичного вещества вследствие незаращения центральной артерии стекловидного тела у недоношенных детей. Функционирующий сосуд продолжает питать хрусталик. и позади него развиваются фиброзные или нефиброзные — массы.

Кровоснабжение глаза

Глаз кровоснабжается ветвью ВСА — глазная артерия, которая дает ветви — центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние короткие циллиарные артерии (ЗКЦА), задние длинные циллиарные артерии (ЗДЦА).

Отток крови по центральной вене сетчатки (ЦВС), верхней глазной вене (ВГВ) — самый крупный сосуд, отводит кровь в кавернозный синус; по нижной глазной вене (НГВ).

Артерии глаза и орбиты относятся к сосудам условно периферического типа. Кровоток бифазный, среднерезистентный, с острыми систолическими пиками, диастолическая фаза никогда не опускается ниже изолинии.

Венозный спектр кровотока бифазный за счет колебаний сердечного цикла (в ВГВ и ЦВС), максимальная скорость 4-8 см/с в ЦВС и 4-14 см/с в ВГВ.

Глазная артерия отходит от сифона ВСА, лоцируем глубоко в ретробульарном пространстве глазницы, по ходу зрительного нерва, на глубине более 1 см от ДЗН.

Верхняя глазная вена выявляется в верхнемедиальном отделе, направляется спереди-назад и сверху-вниз, имеет S-образный изгиб. Совместно с нижней глазничной веной (иногда может отсутствовать) отводится в кавернозный синус.

Центральная артерия сетчатки — ветвь ГА, находим в составе зрительного нервана протяжении до 1 см от места его выхода из глазного яблока. Располагается совместно с веной. Дает начало ретинальным сосудам.

Центральная вена сетчатки образуется от слияния ретинальных вен, видна в составе ЗН у заднего полюса глазного яблока рядом с ЦАС.

Задние короткие цилиарные артерии — ветви ГА числом до 12 штук, расположены вокруг ЗН, участвуют в кровоснабжении ДЗН.

Кнаружи от ЗКЦА с обеих сторон идут задние длинные цилиарные артерии, отличающиеся более высокими показателями скорости кровотока.