Тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом (АоКл5)

Параметры тяжелого аортального стеноза: Vmax >4 м/с, PGmean >40 мм рт ст, площадь отверстия <1,0 см².

Каждый из параметров может указывать на тяжелый стеноз, но между ними должно быть соответствие!

Давным-давно для оценки степени аортального стеноза ориентировались на средний градиент давления.

Но встречаются варианты с планиметрически тяжелым стенозом и низким средним градиентом давления.

Vmax 3,3 м/с, PGmean 23,6 мм рт ст и AVA 0,7 см², таким образом градиент не соответствует указанной AVA.

Стеноз средней/тяжелой степени? Что делать, если скорость/градиент не коррелируют с параметрами AVA…

Во-первых, исключим ошибки измерения параметров уравнения непрерывности, например, диаметр ВТЛЖ.

Во-вторых, бывает аортальный стеноз с «низким потоком/градиентом», где ФВ ЛЖ снижена или нормальная.

Помните, скорость/градиент зависят от потока; поток характеризует индексированный ударный объем (SVi).

Оцените состояние потока! Обратите внимание на индекс ударного объема… <35 мл/м² — ненормально мало.

В зависимости от фракции выброса ответим, AVA <1,0 см² из-за истинного тяжелого АС или дисфункции ЛЖ?

Фракция выброса нормальная >50%

ФВ ЛЖ сохранная >50%, рассмотрим несколько факторов, способных создать вышеописанную ситуацию.

Причина №1. Ошибки измерения… перепроверяйте, вы уверены, что правильно оценили диаметр ВТЛЖ?

Причина №2. Низкий поток/градиент бывает у пожилых с гипертрофией стенки и малым размером ЛЖ.

Причина №3. Низкий поток/градиент при амилоидозе из-за выраженной диастолической дисфункции.

Причина №4. При мерцательной аритмии и блокадах некоторые циклы показывает низкий поток/градиент.

Причина №5. При болезнях митрального клапана (недостаточности/стеноз) бывает низкий поток/градиент.

Скорость/градиент зависит от потока! Таким образом, если ФВ снижена, это повлияет на скорость/градиент!

Рассмотрим, малая площадь отверстия клапана связана с тяжелым АС или слабой силой приложенной ЛЖ?

Какими будет градиент/скорость, если миокард работает нормально, покажет стресс-ЭХОКГ с добутамином.

Мы можем получить три результата:

Псевдо-АС: из-за дисфункции ЛЖ низкий поток завышает тяжесть АVА; после введения добутамина увеличивается ударный объем >20% от исходного… сила толчка открывает клапан на полную мощность… AVA становиться >1,0 см².
Тяжелый АС: систолическую дисфункцию ЛЖ и низкий поток причиняет тяжелый аортальный стеноз; после введения добутамина увеличивается ударный объем >20% от исходного… скорость/градиенты возрастают…, но AVA остается <1,0 см².
Конечно, всегда есть 3-й вариант: ударный объем не увеличивается из-за отсутствия сократительного резерва; эти пациенты имеют высокий уровень смертности из-за нежизнеспособности миокарда.

При оценке аортального стеноза градиенты важны, но поймите, допплер дает только данные о давлении.

Преобразование их в данные потока и объема подвержено ошибкам, поэтому проверяйте своими глазам.

Уделяйте внимание морфологии ЛЖ и клапана, тщательно оцените ФВ ЛЖ, и, наконец, симптомы болезни.

Простой совет: никогда не диагностируйте тяжелый аортальный стеноз без выраженной гипертрофии ЛЖ.

Берегите себя, Ваш Диагностер!