ЭхоКГ при ТЭЛА (лекция на Диагностере)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — тромботические массы в системе легочных артерий.

Источник эмбола обычно в правых камерах сердца, глубоких венах нижних конечностей и таза.

Обрывки от сидящих тромбов заносятся в легкие и закупоривают большие или малые ветви ЛА.

Но тромб раньше КлЛа (вены большого круга кровообращения, правое сердце) не значит ТЭЛА.

Рис. Правое предсердие умеренно расширенное, в просвете флотирует лентообразный сгусток.

Рис. Тромбомасса прикрепилась к межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия.

Рис. На конце канюли ECMO (стрелка в НПВ) в правое предсердие вошел тромб (правая стрелка).

Смерть от ТЭЛА

Распространенное заблуждение среди врачей, что при ТЭЛА резко повышается давление в ЛА.

На самом деле внезапно растет сопротивление в ЛА, постнагрузка и напряжение на стенку ПЖ.

ПЖ привык к низкому сопротивлению ЛА и трудно справляется со скорым ростом постнагрузки.

Первые признаки: боли в груди, одышка без видимой причины, ЧСС выше 100 ударов в минуту.

Низкий венозный возврат из легочного сосудистого русла в левое сердце вызывает гипотонию.

ТЭЛА классируют на субмассивную при дисфункции ПЖ и массивную при системной гипотонии.

Рис. Из-за массивной ТЭЛА случилась острая недостаточность правых камер и остановка сердца.

Рис. После системного тромболизиза состояние правых отделов сердца несколько улучшилось.

Расширенный ПЖ участвует в формировании верхушки сердца; ПЖ/ЛЖ в PLAX >0,6, в А4с >0,9.

В таких случаях нормальная толщина стенки ПЖ менее 5 мм отвергает хроническое состояние.

При острой перегрузке ПЖ гиперкинез верхушки, но гипокинез свободной стенки (FAС <35%).

Динамичная малокровная верхушка ЛЖ втягивает волокна ПЖ и создает иллюзию гиперкинеза.

Часто ТР 2-3 степени (скорость 2,5-3,5 м/с), диаметр НПВ >21 мм, инспираторный коллапс <50%.

Таким образом при острой ТЭЛА систолическое давление ЛА (СДЛА) оказывается повышенным.

ЛЖ гиперактивный; PSAX D-вид с плоской МЖП, аномальный сдвиг в ранней систоле/диастоле.

ЭхоКГ предоставляет информацию о состоянии компартментов сердца, но не исключает ТЭЛА.

Рис. Субмассивная ТЭЛА PLAX: ПЖ расширен (ПЖ/ЛЖ >0,6), а сократительная функция снижена.

Рис. Субмассивная ТЭЛА А4с: регионарный гиперкинез верхушки, гипокинез свободной стенки.

Рис. Субмассивная ТЭЛА PSAX: МЖП плоская, аномальное движение в ранней систоле/диастоле.

Рис. Субмассивная ТЭЛА SIVC: НПВ расширена (диаметр >21 мм), схлопывание на вдохе <50%.

При ТЭЛА часто видно парадоксальное движение МЖП в раннюю диастолу и раннюю систолу.

Аномальное движение МЖП отражает резкое падение объема/давления ЛЖ в сравнении с ПЖ.

Конец диастолы: большой объем/давление ПЖ против мизерного объема ЛЖ сглаживают МЖП.

Ранняя систола: растет давление ЛЖ, стенки двигаются внутрь, аномальный сдвиг МЖП наружу.

Конец систолы: стенки ЛЖ двигаются внутрь, сохраняя полость округлой в поперечном сечении.

Ранняя диастола: стенка ЛЖ расслабляется, падает давление, МЖП двигается аномально внутрь.

Рис. Острая ТЭЛА PSAX: D-форма ЛЖ, аномальное движение МЖП в раннюю систолу/диастолу.

Рис. Острая ТЭЛА А4с: гипокинез стенки и гиперкинез верхушки ПЖ, аномалия движения МЖП.

Эхо-признак 60/60 малочувствительный, однако чрезвычайно специфичный для острой ТЭЛА:

Градиент давления ТР оценивают уравнением Бернулли: ΔP = 4V², где V — пиковая скорость ТР.

Время начала пиковой скорости КлЛа (PAT) измеряют PW в PSAX на уровне фиброзного кольца.

При высоком сопротивлении потоку вырисовывается срединно-систолическое прикрытие КлЛа.

Нормальный PAT	Аномальный PAT
1. Спектр симметричный 2. Закругленный контур	1. Асимметричная буква «W» 2. Максимальный пик острый

При хроническом легочном сердце стенка правого желудочка утолщена, правый желудочек формирует верхушку сердца, нет апикального гиперкинеза ПЖ.

Берегите себя, Ваш Диагностер!