Выпот в перикарде и тампонада сердца

В норме перикардиальная сумка содержит 10-50 мл ультрафильтрата плазмы, что служит смазкой между листами.

Любой воспалительный процесс может привески к увеличению продукции перикардиального экссудата.

При увеличенном системном венозном давлении от ХСН или ЛГ снижается реабсорбция и накапливается транссудат.

Выпот в полости перикарда можно классировать по скорости нарастания объема: острый, подострый, хронический.

По распределению выделяют локализованный и окружающий перикардиальный выпот.

По влиянию на гемодинамику выделяют без нарушений гемодинамики, тампонада, констрикция.

По составу — транссудат, экссудат, кровь, редко — воздух или газ при бактериальных инфекциях.

По размеру гидроперикард малый — до 10 мм, умеренный — от 10 до 20 мм, значительный — более 20 мм.

Таблица. Классификация перикардиального выпота

Клиническая картина выпота зависит от скорости его накопления, больше чем от объема.

При ранениях и ятрогенно перфорации развитие симптоматики очень быстрое.

Даже небольшой объем крови может за минуты повысить внутриперикардиальное давление и вызвать тампонаду.

С другой стороны медленное накопление жидкости дает собраться большому ее количеству пока начнется симптоматика.

Классические симптомы включают одышку при нагрузке, вплоть до ортапное, боль в груди и чувство наполнения.

Другие более редкие симптомы включают тошноту (диафрагма), дисфагию (пищевод), охриплость голоса (возвратный нерв) и икота (диафрагмальный нерв).

Сердцебиение почвляется при снижении артериального давления и вторичная синусовая тахикардия.

Когда развивается тампонада, классические признаки включают растяжение шейных вен с повышенным яремным давлением, парадоксальный пульс и ослабление тонов сердца при аускультации.

Тампонада — это жизнеугрожающее состояние, медленное или быстрое сдавление сердца в виду накопления вокруг него жидкости, гноя, крови, тромбов в результате воспаления, травмы, разрыва сердца или диссекции аорты.

Клинически у пациента с тампонадой определяется тахикардия, гипотензия, парадоксальный пульс, повышенное яремное давление, глухие тоны, сниженный вольтаж ЭКГ с альтерацией, а для медленно нарастающей тампонады увеличение тени сердца на рентгенограмме.

Ключевая диагностическая находка — парадоксальный пульс (обычно определяемый как снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт ст при спокойном дыхание).

Парадоксальный пульс связан с увеличенной взаимозависимостью желудочков, развивающейся при тампонаде, когда общий объем камер оказывается фиксированным, и любые изменения объема в одной части сердца ведут к противоположным изменениям в другой.

Т.е. повышение венозного возврата при вдохе и наполнение правых камер при сниженном объеме в левых камерах и сниженном системном артериальном давлении.

Выраженность гемодинамических нарушений зависит от скорости накопления и количества содержимого перикарда, растяжимости перикарда, давлений наполнения и подвижности камер.

Регидность перикарда определяет особенности развития тампонады как кривой давление-объем (напряжение-стресс): сначала происходит постепенный рост, затем почти вертикальный.

Такой очень быстрый рост делает тампонаду делает тампонаду феноменом «последней капли»: финальное изменение ведет к критической компрессии сердца, а первое же ослабление при дренировании дает самую высокую степень декомпрессии.

Признаки тампонады на ЭхоКГ: «болтание» сердца, ранний диастолический коллапс правого желудочка, поздний диастолический коллапс правого предсердия, аномальное движение МЖП, повышенная дыхательная вариабильность скорости митрального потока, снижение на вдохе и повышение на выдохе прямого диастолического потока в легочных венах, дыхательная вариабильность объемов желудочков, скорости потока в аорту (видимость парадоксального пульса по ЭхоКГ) и переполнение НПВ.

Характерные дыхательные изменения давления в сердце, т.е. на вдохе повышение справа и соответствующее понижение слева — причина парадоксального пульса.

Лечение тампонады включает в себя дренирование перикарда, у нестабильных пациентов оно должно быть выполнено немедленно.

ЭхоКГ — главный инструмент оценки гидроперикарда и степени гемодинамических нарушений.

Основной признак выпота анэхогенное пространство с сепарацией листков перикарда.

Изолированное анэхогенное пространство в переднем отделе различают от эпикардиального жира.

Для него характерна минимальная систолодиастолическая компрессия при ЭхоКГ в М-режиме.

Если жидкости в полости перикарда немного, то она локализуется в заднем и заднебоковом отделе.

По мере увеличения ее объема она занимает все пространство вокруг сердца.

Скопление жидкости в задней части полости перикарда при ЭхоКГ выявляют кпереди от нисходящей аорты.

Скопление жидкости в плевральной полости по отношению к аорте бывает расположено кзади.

Перикард охватывает устья легочных вен и образует на них переходную складку.

Выпячивание в области левого предсердия лишь при значительном скоплении жидкости в перикарде.

При остром скоплении жидкость в полости перикарда анэхогенная;

Эхогенная жидкость говорит о том, что в ней происходит процесс организации и отложения фибрина.

Гемморагический выпот имеет большую эхогенность за счет форменных элементов и сгустков.

При газовой инфекции возможно встретить пневмоперикард — эхогенные пузырьки газа.

После частичного рассасывания жидкости можно выявить утолщение эпи- и перикарда, их фиброз и появление в них очагов обызвествления.

Объем гидроперикарда на ЭхоКГ

Физиологическое количество жидкости можно визуализировать только во время систолы.

Когда жидкость видно на протяжении всего сердечного цикла, количество превышает 50 мл.

Размер выпота измеряют между эпикардом и париетальным перикардом в конце диастолы.

Гидроперикард малый — до 10 мм, умеренный — от 10 до 20 мм, значительный — более 20 мм.

Жидкость может окружать весь контур сердца или накапливаться в отдельных углах перикарда.

Количественная оценка гидроперикарда:

Незначительный гидроперикард (до 100 мл) — жидкость менее 10 мм только вдоль задней стенки.

Умеренный гидроперикард (100-500 мл) — жидкость вокруг всего сердца толщиной менее 10 мм.

Большой гидроперикард (более 500 мл) — жидкость вокруг всего сердца толщиной более 10 мм.

При хронически накопленном экссудате и отсутствие спаек движения сердца маятникообразные.

«Качающееся сердце» лежит в основе феномена «электрической альтернации», выявляемого при регистрации ЭКГ.

«Электрическая альтернация» и низкий вольтаж комплексов QRS наблюдаются далеко не всегда.

Тампонада сердца на ЭхоКГ

Жидкость в перикардиальном пространстве может оказывать вредное воздействие на сердце.

Много значит оценить степень сдавления сердца жидкостью и исключить развитие тампонады.

Перикард может принять до 250 мл жидкости, пока давление в перикарде начнет повышаться.

Величина нарастания давления зависит больше от скорости прилива, чем от объема жидкости.

При скором увеличении жидкости перикард не успевает растягиваться, чтобы приспособиться.

Когда давление в перикарде превосходит давление в камерах сердца, произойдет их коллапс.

Из-за самого низкого давления первым коллабирует правое предсердие (до начала диастолы).

Это высокочувствительный показатель повышенного перикардиального давления и тампонады.

Коллапс правого желудочка произойдет позже по мере увеличения степени тяжести тампонады.

• Расхождение листов перикарда в конце диастолы умеренное и значительное.
• Выраженная зависимость размера желудочков от фаз дыхания.
• Коллапс ПП до начала диастолы и/или ПЖ в раннюю диастолу.
• Расширенная НПВ, инспираторный коллапс менее 50%.
• Инспираторный разброс скорости потока ТкКл больше 60%, МтКл больше 30%.
• Уменьшение или изменение направления диастолического потока в печеночных венах.

Если перечисленные изменения связанные с дыханием сохраняются после перикардиоцентеза, следует исключать констриктивный перикардит.

Если у больного, у которого при ЭхоКГ выявлена жидкость в полости перикарда, имеются также клинические симптомы, в частности повышение системного венозного давления, тахикардия, затрудненное учащенное дыхание, олигурия, артериальная гипотензия и парадоксальный пульс, которые трудно объяснить, то следует заподозрить тампонаду сердца.

В ситуации тампонады из-за высокого давления в перикарде нарушается наполнение сердца:

Диагноз тампонады устанавливают при наличии совокупности гемодинамических нарушений.

• стеснение наполнения правого сердца в диастолу;
• низкий венозный возврат в левые камеры сердца;
• снижение ударного объема и сердечного выброса.

Характерные изменения внутригрудной и внутрисердечной гемодинамики обусловливают появление парадоксального пульса.

Если в норме при глубоком вдохе давление в полости перикарда снижается в такой же мере, как внутригрудное давление, то при тампонаде сердца в соответствии с моделью Sharp и соавт. давление в полости перикарда снижается в меньшей степени, чем внутригрудное.

Указанные гемодинамические сдвиги подтверждаются при ЭхоКГ: при вдохе, с одной стороны, снижение внутригрудного давления передается на сосуды малого круга кровообращения, с другой стороны, при значительном скоплении жидкости в полости перикарда передача такого снижения на левый желудочек становится невозможной.

В результате давление заклинивания легочных капилляров снижается, в то время как диастолическое давление в левом желудочке остается неизменным.

Таким образом, градиент давления между левым предсердием и желудочком снижается, что обусловливает снижение раннедиастолической скорости тока крови (Е-волна на допплеровской кривой скорости кровотока) и удлинение времени изоволюмической релаксации (IVRT).

Во время выдоха внутригрудное давление снова повышается и давление в левом предсердии восстанавливается.

Поскольку при тампонаде сердца, объем которого фиксирован, изменения, регистрируемые в желудочках и в целом в левых и правых отделах сердца, носят реципрокный характер.

Вариабельность максимальной раннедиастолической скорости кровотока (Е-волны), обусловленная дыхательными экскурсиями, становится патологической, когда для митрального клапана она составляет более 25%, а для трехстворчатого — более 40%.

Изменения в пределах 10-25% считаются физиологическими.

Оба параметра характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью.

Дыхательные колебания скорости кровотока отмечаются не только на митральном и трехстворчатом клапанах, но и легочных и печеночных венах.

При вдохе происходит уменьшение, а при выдохе увеличение диастолического антероградного кровотока в легочных венах.

В печеночных венах, наоборот, при выдохе происходит уменьшение антероградного и одновременное увеличение ретроградного кровотока.

Поскольку тампонада влияет на давление наполнения и объем, дыхание будет изменяться.

Мы увидим это как по смещению межжелудочковой перегородки (МЖП), так и по пиковым скоростям притока в клапаны.

Визуализируем смещение МЖП: на вдохе переходит в сторону левого желудочка.

Пиковая скорость наполнения ТкКл и МтКл будет отображать изменение дыхания при наличии тампонады.

Во время вдоха давление наполнения правых отделов сердца будет увеличиваться и уменьшаться с выдохом.

PW позиция А4с, контрольный объем на концах створок, курсор параллельный потоку.

Изменения скорости E-волны ТкКл >60%: на вдохе увеличивается, на выдохе уменьшается.

Изменения скорости E-волны МкКл >30%: на вдохе уменьшается, на выдохе увеличивается.

Дыхательные колебания скорости кровотока отмечаются не только на митральном и трехстворчатом клапанах, но и легочных и печеночных венах.

При вдохе происходит уменьшение, а при выдохе увеличение диастолического антероградного кровотока в легочных венах.

В печеночных венах, наоборот, при выдохе происходит уменьшение антероградного и одновременное увеличение ретроградного кровотока.

Печеночные вены также будут демонстрировать вариации дыхания.

Поток систолической и диастолической скорости оказывается ниже базовой линии во время вдоха.

Тампонада будет отражать либо изменение диастолического потока выше исходного уровня, либо уменьшение по мере выдоха.

Следует помнить о том, что специфичность указанных изменений скорости кровотока, связанных с дыхательными движениями, невысокая, так как подобные изменения наблюдаются и у больных с повышенным давлением в правом предсердии и желудочке.

У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, тромбоэмболией легочной артерии, констриктивным перикардитом, инфарктом миокарда с вовлечением стенки правого желудочка, а также у больных, которым проводится длительная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, давление наполнения правого желудочка и соответственно давление в полости перикарда повышено, что препятствует наполнению левого желудочка.

При тампонаде сердца наиболее эффективно дренирование полости перикарда под мечевидным отростком.

При дренировании под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем выпота, локализующегося кпереди от правого желудочка, осложнения наблюдаются редко.

Берегите себя, Ваш Диагностер!