Стеноз аортального клапана

Рассмотрим параметры тяжелого аортального стеноза: AV пиковая скорость >4 м/с, AV средний PG >40 мм рт ст и AVA <1,0 см².

Любой из этих параметров может указывать на тяжелый аортальный стеноз, однако между ними должно быть соответствие!

Долгое время назад при оценке степени аортального стеноза было принято ориентироваться на средний градиент давления.

Но бывают случаи, когда планиметрия показывает тяжелый стеноз, а средний градиент давления низкий, и обратные примеры.

Все были в такой ситуации… у пациента очень кальцинированный аортальный клапан выглядит как стеноз от умеренного до тяжелого.

Пиковая скорость 3,3 м/с, средний PG 23,6 мм рт ст и AVA 0,7 см², таким образом значение градиента не соответствует указанной AVA.

У пациента стеноз средней или тяжелой степени? Что нам делать, если скорость/градиент не коррелируют с параметрами серьезности AVA…

Во-первых, исключим ошибки измерения параметров уравнения непрерывности: самая частая ошибка связана с диаметром ВТЛЖ.

Во-вторых, рассмотрим вариант аортального стеноза «низкий поток и низкий градиент», где ФВ ЛЖ снижена или нормальная.

Помните, что скорость и градиент зависят от потока; состояние потока характеризует индексированный ударный объем (SVi).

Оцените состояние потока пациента! Обратите внимание на индекс ударного объема… <35 мл/м² — это ненормально мало.

В зависимости от фракции выброса (норма/снижена) ответим, AVA <1,0 см² следствие истинного тяжелого АС или дисфункции ЛЖ?

Фракция выброса нормальная >50%

Если ФВ ЛЖ сохранная (> 50%), нам нужно рассмотреть несколько потенциальных факторов, способных создать такую ситуацию.

Причина №1: ОШИБКА измерения …… еще раз взгляните на свои измерения, вы УВЕРЕНЫ, что не переоценили диаметр ВТЛЖ?

Причина №2: У пожилых астеников с гипертрофией стенки ЛЖ из-за малого размера камеры низкий поток и низкий градиент/скорость.

Причина №3: Например, при амилоидозе из-за значительной диастолической дисфункции ЛЖ, низкий поток и низкий градиент/скорость.

Причина №4: При мерцательной аритмии и блокадах низкий поток и низкий градиент/скорость, хотя часть циклов имеют высокие градиенты.

Причина №5: При болезнях митрального клапана (недостаточности/стеноз) может встречаться низкий поток и низкий градиент/скорость.

Фракция выброса сниженная <50%

Первое….. скорость и градиент ЗАВИСЯТ от ПОТОКА! Другими словами, если ФВ снижена, это повлияет на скорость и градиент!

Необходимо определить, связано ли уменьшение площади открытия клапана с тяжелым АС или слабой силой приложенной ЛЖ?

Какими были бы градиент/скорость, если бы миокард функционировал нормально, покажет стресс-ЭХОКГ с добутамином.

Мы можем получить три результата:

• Псевдо-АС: из-за дисфункции ЛЖ низкий поток завышает тяжесть АVА; после введения добутамина увеличивается ударный объем >20% от исходного… сила толчка открывает клапан на полную мощность… AVA становиться >1,0 см².
• Тяжелый АС: систолическую дисфункцию ЛЖ и низкий поток причиняет тяжелый аортальный стеноз; после введения добутамина увеличивается ударный объем >20% от исходного… скорость/градиенты возрастают…, но AVA остается <1,0 см².
• Конечно, всегда есть 3-й вариант: ударный объем не увеличивается из-за отсутствия сократительного резерва; эти пациенты имеют высокий уровень смертности из-за нежизнеспособности миокарда.

При оценке аортального стеноза градиенты действительно важны, но поймите, что допплер дает только данные о давлении.

Преобразование их в данные потока и объема всегда подвержено ошибкам. Вместо этого давайте поверим и своим глазам.

Больше внимания уделяйте морфологии ЛЖ и клапана, тщательно оцените функцию ЛЖ, и, наконец, симптомы болезни.

Один простой совет: никогда не диагностируйте тяжелый аортальный стеноз без выраженной ГЛЖ.

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПОТОКА

Градиенты скорости и давления зависят от расхода! Зависимость расхода отражается от ударного объема (SV).

• Повышенный расход = повышенная скорость / градиент
• Пониженный расход = пониженная скорость / градиент

Мы можем измерить степень потока, вычислив ударный объем, индексированный по BSA (SVi).

Индекс ударного объема SVi Эхо стеноза аорты

Когда у пациента нет нормального SVi, это напрямую влияет на скорость и PG.

Скорость потока может изменяться различными гемодинамическими и физиологическими факторами:

Повышенная скорость кровотока может быть вызвана анемией, гипертиреозом, артериовенозным шунтированием, аортальной регургитацией, диализным шунтированием.

Снижение скорости потока может быть вызвано снижением систолической функции ЛЖ.

Для компенсации аномального расхода используется вычисленное уравнение неразрывности AVA.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ:

Гипертония может повлиять на скорость и среднее значение PG.

Клапан выглядит более / менее стенотичным в зависимости от системного сосудистого сопротивления, трансклапанного кровотока или сил, опосредованных потоком

Оценка должна производиться, когда гемодинамика в пределах нормы (АД / ЧСС).

Документация BP во время исследования должна быть включена в окончательный отчет.

Скорость и PG очень специфичны. AVA, рассчитанная по уравнению неразрывности, более чувствительна, менее конкретна.

Уравнение неразрывности включает в себя несколько параметров в уравнении…. что делает его более чувствительным.

Градиенты скорости и давления зависят от расхода.

Зависимость (скорость) расхода отражается от ударного объема (SV).

Скорость и PG очень специфичны — если скорость потока не нормальная, это напрямую повлияет на скорость и среднее значение PG.

Расчет AVA важен при аномально высоких или низких расходах для компенсации аномальных ходовых объемов.

Фракция выброса ЛЖ (ФВ) зависит от нагрузки.

Это АС с низким градиентом — действительно тяжелый АС, а дисфункциональный желудочек понижает градиент.

Что такое парадоксальный АС с низким градиентом: опять низкий градиент, но функция левого желудочка и ФВ в норме.

Уравнение непрерывности: AVA

Оценка и скрининг стеноза аорты — это рутинный расчет, выполняемый на всех полных эхокардиограммах.

Подробная оценка включает несколько ключевых параметров, которые составляют уравнение, определяющее площадь аортального клапана (AVA).

Поскольку эхо является золотым стандартом для оценки и диагностики степени стеноза аорты, очень важно понимать методологию уравнения непрерывности и то, как гидродинамика играет ключевую роль в расчетах.

Важно понимать гемодинамику и методику расчета площади аортального клапана с использованием уравнения непрерывности.

Уравнение неразрывности основано на сохранении массы … поскольку объем крови не может быть «потерян» — эта теория поддерживает идею о том, что то, что втекает, должно вытекать!

Другими словами: объем проксимальнее клапана такой же, как объем после клапана.

Сохранение уравнения неразрывности массы

Он оценивает самые высокие градиенты на клапане, чтобы определить эффективную площадь отверстия (EOA).

Из-за гидродинамики более высокие градиенты стенозированного клапана будут возникать после клапана (ниже по потоку) в самой узкой части струйного потока, это местоположение EOA.

Рассчитанная EOA меньше, чем площадь анатомической диафрагмы (AOA), которая представляет собой контурную площадь. EOA (уравнение непрерывности) является основным предиктором клинических исходов.

Эффективная площадь клапана

Уравнение неразрывности включает 4 ключевых элемента:

• LVOT CSA (A1)
• LVOT VTI (V1)
• AV CSA (A2)
• AV Пик VTI (V2)

Сохранение стеноза аорты по уравнению непрерывности массы

Ударный объем через LVOT равен ударному объему через аортальный клапан.

Мы можем получить 3 из 4 компонентов, рассчитав ударный объем LVOT и измерив пиковую скорость AV (V2).

Это позволяет нам решить 4-й компонент, которым является AVA!

Уравнение непрерывности при стенозе аорты

Заполнив расчеты, полученные с помощью эхо-сигналов, в теорию сохранения массы, мы можем вычислить уравнение неразрывности для области аортального клапана (AVA)!

Уравнение непрерывности аортального стеноза

Для расчета AVA по уравнению неразрывности нам понадобятся 3 параметра:

• Диаметр LVOT
• LVOT Допплер ВТИ
• AV Пик Доплера VTI

Давайте разберем уравнение, чтобы лучше понять лежащую в его основе методологию!

ОБЪЕМ ДОПЛЕРОВСКОГО ХОДА

Во-первых, давайте обсудим, как мы рассчитываем ударный объем Доплера.

Доплеровский ударный объем (SV) — это объем крови, который проходит через определенное место во время каждого удара [мл].

Поскольку уравнение неразрывности утверждает, что существует равная SV крови, входящей и выходящей из отверстия, нам необходимо вычислить SV для одного из мест.

Мы можем рассчитать SV LVOT, измерив:

• Площадь поперечного сечения
• Интеграл скорость-время (VTI)
• Расчет доплеровского объема инсульта

ЧАСТЬ 1: ДИАМЕТР LVOT

Чтобы определить площадь поперечного сечения (см²), нам нужно измерить диаметр (d) LVOT.

Увеличенный вид парастернальной длинной оси (PLAX)

• Средняя систола
• От внутреннего к внутреннему
• Параллельно аортальному клапану
• Диаметр LVOT
• CSA Площадь поперечного сечения

ЧАСТЬ 2: LVOT DOPPLER VTI

Вторая часть расчета ударного объема — получение импульсно-волнового допплера LVOT.

Апикальный 5 вид

Объем пробы проксимальнее аортального клапана

Отрегулируйте объем пробы, чтобы получить кривую ламинарного потока.

• Отслеживание VTI модальной скорости
• Импульсно-волновая допплерография
• LVOT VTI

Echo РАСЧЕТ ОБЪЕМА УДАРА ДОПЛЕРА

Теперь, когда у нас есть 2 компонента, мы можем вычислить доплеровский SV LVOT!

Объем инсульта LVOT

ЧАСТЬ 3: ПИК АОРТНОГО КЛАПАНА VTI

Теперь у нас есть 2 из 3 компонентов, необходимых для уравнения неразрывности, нам нужна последняя часть:

• LVOT CSA — ПРОВЕРИТЬ!
• LVOT VTI — ПРОВЕРИТЬ!
• Пиковая скорость AV

Уравнение непрерывности как эхо

AV ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ

Третий компонент, необходимый для вычисления AVA, — это пик AV VTI!

Этот антеградный систолический поток следует оценивать в нескольких акустических окнах для определения максимальной скорости.

• CW Доплер
• Максимальная скорость на пике плотной кривой скорости
• Ультразвуковой луч параллельно направлению потока
• Проследить внешний край плотного сигнала
• Скорость аортального клапана

УРАВНЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ:

AVA Наконец, мы можем рассчитать AVA, используя уравнение неразрывности после получения 3 параметров: диаметр LVOT, VTI LV и AV Peak VTI.

В приведенной ниже таблице представлены пороговые значения для определения степени стеноза с использованием уравнения непрерывности:

ОГРАНИЧЕНИЯ УРАВНЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ

У уравнения неразрывности есть ограничения из-за множества переменных, входящих в уравнение.

Ниже приведены ключевые ограничения, которые следует учитывать при определении AVA:

Вариативность в получении и измерении трех компонентов уравнения.

Допущение круглой формы LVOT, а не эллиптической, что может недооценивать CSA LVOT.

Возможна возможная ошибка при вычислении SV LVOT, особенно в измерении PW Doppler.

Такие факторы, как субаортальные мембраны и аортальная регургитация, могут изменить предполагаемый профиль ламинарного потока и вызвать ошибки в расчетах.

Размещение объема образца при получении PW Doppler LVOT является еще одним потенциальным местом для ошибки.

Если объем образца находится за пределами площади поперечного сечения LVOT, допплерография может давать больше (ближе к перегородке) или ниже (ближе к передней створке митрального клапана).

Есть и другие теоретические проблемы, связанные с уравнением неразрывности:

Уравнение неразрывности измеряет EOA вместо площади анатомического отверстия (AOA).

Это может вызвать расхождения при сравнении эхо-сигналов со значениями, полученными при помощи катетеризации.

Однако существуют доказательства и данные, которые поддерживают использование уравнения непрерывности с использованием EOA по сравнению с AOA в качестве основного предиктора клинического исхода.

Изменение площади клапана в зависимости от расхода.

Когда снижается фракция выброса ЛЖ, что приводит к способности створок аорты должным образом открываться, EOA можно рассчитать как тяжелый, даже если серьезного стеноза может не быть.

Для определения истинной степени стеноза необходимо дальнейшее исследование скорости потока.

ПРЕИМУЩЕСТВА УРАВНЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ

Из положительных моментов — у метода уравнения неразрывности тоже есть свои преимущества!

Подтверждено как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях.

Уравнение непрерывности AVA оказалось ценным параметром для прогнозирования клинических исходов и принятия решений. Измеряет эффективную площадь отверстия (EOA) Возможно получить у большинства пациентов

На прошлой неделе мы разобрали уравнение непрерывности, чтобы оценить тяжесть стеноза аорты.

На этой неделе мы обсудим другие методы, которые можно использовать для оценки степени стеноза аорты.

В этом блоге будут рассмотрены следующие методы:

• Планиметрия AVA
• Индексированное уравнение непрерывности
• Коэффициент скорости

Эти методы рекомендуются ASE для отдельных пациентов, когда требуется дополнительная информация для оценки степени стеноза аорты.

ПЛАНИМЕТРИЯ AVA

Распространенный метод определения площади аортального клапана (AVA) — планиметрия.

Этот метод выполняется путем ручного отслеживания области анатомического отверстия (АОА) на короткой оси аортального клапана.

Планиметрию рекомендуется выполнять на чреспищеводных эхокардиограммах (TEE), а не на трансторакальной (TTE).

Важно понимать, что планиметрия AVA, начерченная вручную, не совпадает с местоположением уравнения неразрывности, полученного AVA.

Уравнение непрерывности измеряет эффективную площадь отверстия (EOA), которая ниже по потоку от клапана и меньше по размеру.

Планиметрический метод с отслеживанием вручную измеряет площадь анатомической диафрагмы (АОА).

• AOA Область анатомического отверстия
• Область аортального клапана AVA Planimetry Echo

Как выполнять:

• TEE предпочтительнее, чем метод TTE
• Парастернальный вид по короткой оси
• Средняя систола
• Обведите минимальную площадь отверстия АВА планиметрия эхостеноз аорты **

Очень важно следить за тем, чтобы трассировка проводилась на минимальной площади отверстия, а НЕ на большей площади, проксимальной к вершинам бугорков.

Ограничения:

• Проблемы с точностью отслеживания из-за кальцификации клапана, которая вызывает тени или реверберацию, что ограничивает прямую визуализацию отверстия
• Анатомическая площадь устья (АОА), которая представляет собой отверстие, измеренное планиметрическим методом, не является основным предиктором результата.

Диапазоны отсечки одинаковы для расчета AVA по уравнению неразрывности и прямого отслеживания планиметрии.

ИНДЕКСНОЕ УРАВНЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ

Используя те же шаги для расчета AVA с использованием уравнения неразрывности, мы можем сделать еще один шаг, чтобы проиндексировать AVA по площади поверхности тела (BSA).

Это полезно для некоторых пациентов:

• Очень крупные (высокие) пациенты
• Очень маленькие (миниатюрные) пациенты BSA не отражает нормальный размер AVA у пациентов с ожирением.

Подумай об этом…. наши клапанные области не увеличиваются при избыточной массе тела.

Только в ситуациях, когда пациент очень высокий или очень миниатюрный, это повлияет на размер клапана.

Индексированное эхо уравнения AVA Пороговые значения для индексированных AVA следующие: индексированный АВА эхо-стеноз аорты

КОЭФФИЦИЕНТ СКОРОСТИ

Третий дополнительный метод — использование отношения скоростей (также называемого безразмерным индексом).

Этот метод по-прежнему измеряет эффективную площадь отверстия (EOA), которая является основным предиктором результатов.

соотношение скоростей AVA эхо стеноза аорты

Вы можете выполнить этот метод двумя способами:

• Метод Vmax: разделите Vmax LVOT на AV Vmax
• Метод VTI: разделите VTI LVOT на AV Vmax.

Метод VTI является предпочтительным методом оценки степени стеноза аорты.

Преимущества этого метода заключаются в следующем:

• Удаление предполагаемого кругового LVOT CSA из уравнения неразрывности (что является одной из самых больших потенциальных ошибок)
• Более низкая воспроизводимость между наблюдателями по диаметру LVOT соотношение скоростей AVA эхо стеноза аорты

Соотношение скоростей менее 0,25 свидетельствует о тяжелом стенозе аорты.

КАК СТРУЙНАЯ СКОРОСТЬ

Скорость струи АС является прямым измерением сигнала наивысшей антеградной систолической скорости через аортальный клапан. Наши аппараты измеряют скорость на основе концепции доплеровского сдвига, которая предполагает, что ультразвуковой луч параллелен направлению кровотока.

Скорость струи через стенозирующие клапаны может быть эксцентричной в зависимости от морфологии и обызвествления. Поскольку мы не можем визуализировать клапан в 3D, чтобы разместить непрерывный доплеровский луч прямо параллельно потоку, мы в значительной степени оцениваем скорость в нескольких акустических окнах.

Угол Доплера> 20 ° значительно занижает истинную скорость.

ASE рекомендует НЕ использовать угловую коррекцию при оценке скорости струи AS из-за вероятности возникновения дополнительных ошибок.

Скорость> 4 м / с указывает на тяжелый стеноз аорты.

Измеренный VTI скорости струи AS предоставляет информацию о пиковой систолической скорости, градиенте среднего давления и уравнении неразрывности.

Эхо пиковой скорости стеноза аорты

ГРАДИЕНТ СРЕДНЕГО ДАВЛЕНИЯ

Градиент среднего давления (PG) — еще один важный параметр при оценке степени стеноза аорты.

Градиент давления сообщает нам о разнице давления между левым желудочком (ЛЖ) и аортой во время систолы.

На основе отслеживания скорости струи AS за интервал скорость-время (VTI) машина рассчитывает пиковые / максимальные и средние градиенты давления.

Градиент пикового / максимального давления не дает дополнительной информации, которую нам уже дает пиковая скорость.

Средний градиент давления — это средний мгновенный градиент на клапане в течение всего периода систолического выброса.

Пиковая скорость и градиент среднего давления являются сильными предикторами клинического исхода.

Среднее значение PG> 40 мм рт. Ст. Указывает на тяжелый стеноз аорты.

AS Среднее PG эхо-изображение стеноза аорты с градиентом давления

AVA ПО УРАВНЕНИЮ НЕПРЕРЫВНОСТИ

Уравнение неразрывности основано на принципе массы: что входит, должно выходить.

На прошлой неделе мы разобрали это уравнение и шаги к расчету — вы можете прочитать его ЗДЕСЬ.

Рассчитанная AVA предсказуема для клинических исходов и принятия клинических решений.

Стеноз протезного аортального клапана

Оценить работу протезированных клапанов бывает трудно из-за артефактов, производимых некоторыми протезами.

Выберите положение, чтобы артефакт не попадал в зону интереса, обратите внимание на следующие пункты:

1. Открытие и закрытие створок или окклюдеров;
2. Аномальная плотность (кальций, масса, вегетации);
3. Стабильность по сравнению с качающимися движениями;
4. Помните о состояниях с низким сердечным выбросом.

Протез аортального клапана: скорость и градиент давления

Скорость в протезе аортального клапана часто увеличивается >2 м/с, поэтому скорость <3 м/с будет считаться нормальной.

Слегка повышенный градиент при тяжелой дисфункции левого желудочка может указывать на стеноз клапана.

Высокие градиенты при нормально функционировании клапана бывают в случаях:

• Маленький размер;
• Повышенный ударный объем;
• Несоответствие протеза пациенту;
• Засорение клапана.

Таким образом, одних градиентов недостаточно для оценки неисправности протезных клапанов .

Протез аортального клапана: контур потока

Контур струи является качественным показателем и дает ценную информацию о функции протезированного клапана.

Нормальный протезированный клапан:

• Треугольная форма к скорости
• Ранний пик скорости
• Короткое время разгона (AT)

Обструкция протезированного клапана:

• Более округлый контур
• Средний пик скорости выброса
• Длительное время разгона (AT)
• Увеличенное время выброса (ET)

ВРЕМЯ РАЗГОНА AV

Хотя контур струи является качественным, мы можем использовать время ускорения в качестве количественной меры для оценки стеноза протезного аортального клапана.

Время ускорения> 100 м / с различает нормальные и стенозированные протезные клапаны.

Время ускорения стеноза протезного аорты

КАК ИЗМЕРИТЬ ВРЕМЯ УСКОРЕНИЯ АОРТНОГО КЛАПАНА CW AV

Измерение от начала до пиковой скорости / измерения времени > 100 мс различают нормальные и стенозированные протезные клапаны DVI — индекс доплеровской скорости

Еще одно количественное измерение — это доплеровский индекс скорости (DVI).

DVI — это безразмерный индекс, который отлично подходит для использования при наличии протезов клапанов, потому что значение не зависит от потока и меньше зависит от размера клапана.

Это особенно полезно, когда размер клапана неизвестен.

DVI <0,25 указывает на значительную обструкцию клапана

Индекс доплеровской скорости DVI

Как получить DVI DVI = VelocityLVOT / VelocityPrAV

Измерьте максимальную скорость LVOT в PW.

Отойдите от клапана ровно настолько, чтобы избежать турбулентности от клапана

Измерьте максимальную скорость AV в CW.

Убедитесь, что вы достигли максимальной скорости через клапан.

Используйте датчик pedoff

Оцените АВ из всех окон (апикальный 5, надгрудинный, правый парастернальный)

Используйте МАКСИМАЛЬНУЮ скорость, полученную из всех представлений (не среднюю) DVI <0,25 указывает на значительную обструкцию клапана

ПРЕИМУЩЕСТВА DVI:

Безразмерное соотношение

Менее зависит от размера клапана

Полезно, когда размер клапана неизвестен

Хорошо, когда невозможно получить AVA / EOA из-за неточной области LVOT

Не зависит от потока