УЗИ селезенки (лекция на Диагностере)

Инфаркт селезенки на УЗИ

Геморрагический инфаркт при венозном застое, ишемический инфаркт при тромбозе или эмболии.

Инфаркт при окклюзии селезеночной артерии и венозного тромбоза в селезеночных синусоидах.

УЗИ обычно показывает периферическую аваскулярную клиновидную область гипоэхогенности.

При тромбозе селезеночной вены затронута вся селезенка, что водит к массивной спленомегалии.

Жалобы на боль в левом подреберье и животе, лихорадка; 40% инфаркт селезенки бессимптомный.

Из-за положения селезенки под левым куполом диафрагмы может проявиться боль в левом плече.

Спленомегалия и ишемические инфаркты селезенки характерны для серповидноклеточной анемии.

На УЗИ инфаркт селезенки выглядит как аваскулярная неоднородная зона сниженной эхогенности.

Инфаркты изначально большие, а затем будут маленькими и эхогенными по развития фиброза.

ЦДК отсутствие перфузии; наличие потока не исключает диагноз, эмбол может лизироваться.

Иногда образуется зона размягчения, рождается ложная киста или субкапсулярные кровоизлияния.

Маленькие инфаркты со временем рассасываются и зарубцовываются, часто не требуется лечение.

Гематома и разрыв селезенки на УЗИ

Скопление крови в селезенке, возникает в результате травмы или спонтанного кровотечения.

Если капсула не повреждена, возникает интрапаренхиматозная или субкапсулярная гематома.

Реже можно увидеть разрыв селезенки как заполненную кровью щель с дефектом капсулы.

Гематома меняет вид и размер с течением времени, в зависимости от степени распада крови.

Острый разрыв селезенки трудно обнаружить, так как субкапсулярная гематома изоэхогенная.

Свежая кровь изначально анэхогенная, но быстро становится изоэхогенной, труднее выявить. 

Позже гематома становится гипер-, гипо- или смешанной эхогенности относительно паренхимы.

Свободная жидкость в левом верхнем квадранте так же указывает на повреждение селезенки.

Злокачественные опухоли селезенки на УЗИ

Злокачественные опухоли селезенки встречаются редко, а первичное поражение крайне редкое.

Первичные злокачественные опухоли селезенки  встречаются лимфома и ангиосаркома.

Метастазы в селезенке встречаются нечасто из-за высокой противоопухолевой активности органа.

Чаще всего при злокачественной меланоме, карциноме легких, молочной железы или яичников.

Доброкачественные опухоли селезенки на УЗИ

Гемангиома селезенки на УЗИ

Гемангиома — доброкачественная опухоль, организованная на основе сосудистых элементов.

Характеризуется разрастанием выстланных эндотелием и заполненных кровью пространств.

Чаще диаметр менее 2 см; при большом размере риск спонтанного разрыва с кровотечением.

Могут быть множественными или ассоциированными с другими локализациями (ангиоматоз).

По строению делят на три варианта: капиллярные, кавернозные (самые частые) и смешанные.

Кавернозная гемангиома составлена из перегородок и полостей, выстланных слоями эндотелия.

Полости заполняются кровью, иногда могут образовываться сгустки и организовываться тромбы.

Имеет большой размер, бугристый контур, смешанную эхогенность, неоднородную эхоструктуру.

Капиллярная гемангиома состоит из густой сети мелких сосудов со стенкой капиллярного типа.

Размер до 2 см, форма круглая, контур четкий, высокая эхогенность и однородная эхоструктура.

Атипичные гемангиомы могут быть гипоэхогенные, с кистозными полостями или кальцинатами.

Неоднородная эхоструктура обусловлена зонами кровоизлияния, тромбоза, некроза, фиброза.

Гемангиомы часто имеют периферию и гипоэхогенный центр со сквозным типом пропускания.

Цветная допплерография может показать кровоток внутри твердых частей.

Гамартома селезенки на УЗИ

Гамартома — редкая доброкачественная опухоль селезенки, частота при аутопсии составляет 0,13%.

Обычно диаметр менее 3 см, но могут достигать размера до 18 см; чаще протекает бессимптомно.

Состоит из компонентов красной пульпы, может быть неоднородный за счет кальцификатов и кист.

При ЦДК гиперваскулярное поражение, содержит несколько сигналов радиального кровотока.

Ангиома литоральных клеток в селезенке на УЗИ

Литоральноклеточная ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, описанная в 1991 г.

Образовывается из литоральных клеток, выстилающих синусоиды красной пульпы селезенки.

Злокачественные ЛК-ангиосаркома или низкодифференцированная ЛК-гемангиоэндотелиома.

Диссеминированные случаи способны оказаться литоральноклеточной гемангиоэндотелиомой.

Жалобы: боли в животе, лихорадка, спленомегалия, гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения).

Большое количество случаев бессимптомные, диагноз проясняется только после спленэктомии.

Очаги всегда располагаются в красной пульпе селезенки, чаще многоузловые разнокалиберные.

Состоят из сосудистых каналов и кист выстланных высокими эндотелиальными гемофагоцитами.

Иммунофенотип: несут маркеры эндотелия сосудов (CD31, фактор VIII) и гистиоцитарные (CD68).

На УЗИ спиномегалия с неоднородной эхструктурой или множественные разноэхогенные узлы.

Эхогенность очагов (гипер-, изо-, анэхогенный) зависит от периода распада элементов крови.

Лимфангиома селезенки на УЗИ

Лимфангиома селезенки может быть одиночной или как часть системного лимфангиоматоза.

Гистологически описывают три разновидности: простая (капиллярная), кавернозная, кистозная.

Солидные лимфангиомы со склерозом, папиллярной эндотелиальной пролиферацией редкие.

Наиболее частая кистозная лимфангиома — тонкостенные кисты с лимфообразной жидкостью.

На УЗИ разноразмерные гипоэхогенные кисты с перегородками, детритом, кальцификатами.

При ЦДК интраорганно от ворот очага к периферии видно веерообразный рисунок сосудов.

Воспалительная псевдоопухоль селезенки на УЗИ

Воспалительная псевдоопухоль — опухолевый фибровоспалительный процесс в селезенке.

Гистологически пролиферация фибробластов смешанная с лимфоцитами и плазмоцитами.

Гранулемы плазматических клеток, а так же миофибробластические псевдосаркоматозные.

Предпочтительным становится термин «воспалительная миофибробластическая опухоль».

Факторы воспалительной псевдоопухоли: регенерация, инфекция, неопластический процесс.

Неопластические воспалительные псевдоопухоли способны к рецидиву и метастазированию.

Размер опухолей варьируется от 3,5 до 22 см, большинство из них более 10 см в диаметре.

На УЗИ эти поражения представляют собой четко очерченные гипоэхогенные образования.

Гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, фиброма и липома встречаются крайне редко.

Строение селезенки

Функции селезенки — иммунная, фильтрация и кроверазрушение, кроветворение, резервуар.

В белой пульпе (мякоти) созревают лимфоциты и плазматические клетки, выработка антител.

В красной пульпе (мякоти) удаляют чужеродные частицы и утилизируют старые эритроциты.

При надобности красная пульпа участвует в кроветворении, хранении и секвестрации крови.

Размер селезенки зависит от пола, возраста, волнения кровенаполнения при разных факторах.

Скрининговые параметр-ориентиры — длина не превышает 12 см, ширина не превышает 7 см.

Расположена в левом подреберье, со всех сторон окруженная брюшиной, исключая ворота.

Сторона: диафрагмальная, висцеральная; край: верхний, нижний; полюс: передний, задний.

Селезенка по форме похожа на зерно кофе, выпуклая часть прилежит к реберной диафрагме.

Диафрагмальная поверхность имеет вдавления от девятого, десятого и одиннадцатого ребра.

Висцеральная сторона имеет вдавления почки, желудка, селезеночного изгиба толстой кишки.

Сзади — левая почка и надпочечник, спереди — желудок, селезеночный изгиб толстой кишки.

От реберной диафрагмы к селезеночному углу ободочной кишки идет полулунная складочка.

Lig. phrenicocolicum образует глубокий карман куда погружается передний полюс селезенки.

Lig. gastrolienale идет спереди от ворот селезенки, соединяет с большой кривизной желудка.

Lig. splenorenale позади ворот селезенки, заключает хвост поджелудочной и сосуды селезенки.

В воротах органа артерия располагается выше вены; по диаметру вена всегда больше артерии.

Селезенка сильно васкуляризирована, основное снабжение получает из селезеночной артерии.

От чревного ствола сосуд идет поверх поджелудочной железы, затем внутри lig. splenorenale.

В селезенке артерия разветвляется на пять сосудов, каждый снабжает отдельную часть органа.

Хирург может удалить один из этих сегментов, не трогая другие — субтотальная спленэктомия.

Отток в селезеночную вену, которая сливается с верхней брыжеечной веной в воротную вену.

Лимфоотток из лимфоузлов ворот селезенки в поджелудочные, а затем в чревные лимфоузлы.

Селезенка очень подвижна, из-за связок с подвижными органам (диафрагма, желудок, кишка).

Так, при наполненном желудке и кишке ось ложится вертикально и горизонтально, сообразно.

Таким образом, давайте подведем итог отношения селезенки с группой прилежащих органов:

диафрагмальная поверхность 

• купол левой половины диафрагмы — верхне-задний
• тела 9, 10 и 11 левых ребер — задне-латерально

висцеральная поверхность

• левая почка и надпочечник — задне-медиально
• хвост поджелудочной железы — медиально
• большая кривизна и дно желудка — передне-медиально
• селезеночный изгиб толстой кишки — нижний

Рис. Анатомическое положение селезенки в брюшной полости.

Рис. Связки селезенки: артерия и вена селезенки проходят внутри lig. splenorenale; между lig. gastrolienale и lig. splenorenale заключен малый сальник.

Рис. Отток венозной крови из непарных органов брюшной полости происходит не прямо в общую систему кровообращения, а по воротной вене в печень.

Рис. Селезенка вид снизу:  1 — артерия селезенки, 2 — вена селезенки, 3 — нижний край, 4 — отпечаток левой почки, 5 — верхний край, 6 — отпечаток желудка, 7 — отпечаток селезеночного угла толстой кишки, 8 — выемка.

Рис. Селезенка вид спереди: 1 — верхний край, 2 — передний полюс, 3 — диафрагмальная поверхность, 4 — выемка, 5 — отпечаток желудка, 6 — отпечаток селезеночного угла толстой кишки, 7 — артерия селезенки, 8 — вена селезенки.

УЗИ селезенки

УЗИ селезенки обязательно при травмах, инфекциях, портальной гипертензии, болезнях крови.

Цель исследования оценить форму, размер, эхогенность, возможные нарушения эхоструктуры.

Пациент лежит на спине или на правом боку, сканирование идет конвексным датчиком 3-5 МГц.

Датчик прилагают в межреберные промежутки, так как ультразвук не проникает сквозь ребра.

Вращайте датчик по часовой и против часовой стрелки, дабы убрать акустические тени ребер.

Если завести левую руку за голову и сделать глубокий вдох, ширина межреберий увеличится.

Чтобы получить продольные срезы, маркер датчика должен быть направлен к голове пациента.

Для поперечных срезов поверните маркер датчика наверх перпендикулярно продольной оси.

На УЗИ форма органа, выпуклая снаружи и вогнутая изнутри, наиболее похожа на полумесяц.

Выпуклая поверхность прилежит реберной диафрагме, вогнутая — органам брюшной полости.

Паренхима однородная, средней эхогенности, капсула гиперэхогенная, в воротах сетка сосудов.

Селезеночная вена — анэхогенная, внутренний диаметр на вдохе до 8-10 мм, на выдохе 4-6 мм.

Рис. УЗ-сканирование селезенки слева в межреберных промежутках.

Рис. Постановка УЗ-датчика для сканирования продольных срезов селезенки.

Рис. Постановка УЗ-датчика для сканирования поперечных срезов селезенки.

Размер селезенки на УЗИ

Селезенку измеряют на продольном срезе; у взрослых длина до 12-14 см, а ширина до 5-7 см.

Длина на продольном срезе — отрезок между крайними точками заднего и переднего полюса.

Ширина на продольном срезе — перпендикуляр к длине от ворот до диафрагмальной стороны.

По поводу оценки толщины на поперечном срезе: «Каждый суслик в своем огороде агроном».

По длине селезенки спленомегалия бывает умеренная — 14-20 см, значительная — больше 20 см.

Для педиатрических измерений размер селезенки меняется в зависимости от возраста детей.

Разработанные нормы для длины селезенки у детей (10 процентиль, медиана, 90 процентиль):

• 0-3 месяца: (3,3, 4,5, 5,8 см)
• 3-6 месяцев: (4,9, 5,3, 6,4 см)
• 6-12 месяцев: (5,2, 6,2, 6,8 см)
• 1-2 года: (5,4, 6,9, 7,5 см)
• 2-4 года: (6,4, 7,4, 8,6 см)
• 4-6 лет: (6,9, 7,8, 8,8 см)
• 6-8 лет: (7,0, 8,2, 9,6 см)
• 8-10 лет: (7,9, 9,2, 10,5 см)
• 10-12 лет: (8,6, 9,9, 10,9 см)
• 12-15 лет: (8,7, 10,1, 11,4 см)
• 15-20 лет
  • женский (9,0, 10,0, 11,7 см)
  • мужчина (10,1, 11,2, 12,6 см)

Чтоб оценить размер селезенки, представленной информации будет вполне предостаточно.

Удовлетворительно измерить объем селезенки сложно, так как орган неправильной формы.

Рис. На продольном срезе измеряют длину — 1 и ширину — 2 селезенки.

Рис. На поперечном срезе разные способы измерить толщину селезенки. Согласия в научном сообществе нет, поэтому каждый суслик в своем огороде агроном.

Патология селезенки на УЗИ

Селезенку называют «забытым органом» живота, здесь патология встречается довольно редко.

Врачи ближе знакомы с печенью, однако есть интересные различия, которые следует отметить.

Кисты селезенки из-за окружения не бываю экзофитными, только 25% имеют заднее усиление.

Гемангиомы селезенки часто неоднородные с кистозными частями, в печени скорее солидные.

Доброкачественные и злокачественные поражения селезенки пытались различать по обличью.

Результаты оказались разочаровывающими, слишком много совпадений между эхо-паттернами.

Однако были предложены определенные критерии, которые, по крайней мере, предполагают.

Очаговые и диффузные поражения при наличие других опухолей указывают злокачественность.

Кальцификаты обнаруживают долгосрочный процесс, газ доказывает бактериальные инфекции.

Врожденные аномалии селезенки на УЗИ

В период эмбриогенеза селезенка складывается из нескольких небольших кусочков (долек).

При неполном слияние можно видеть фетальные знаки — дольчатый контур и/или вырезки.

Нарушение слияния способствует образованию добавочных долек селезенки (спленикулы).

Эти частые врожденные особенности должно признать как вариант нормального строения.

Добавочные дольки селезенки есть в 30% аутопсий; не путать с приобретенным спленозом.

Четко отграниченные округлые узелки имеют диаметр до 4 см; иногда более одной дольки.

Эхоструктура однородная, изоэхогенная с селезенкой, часто можно видеть питающий сосуд.

Более всего расположены в воротах селезенки, но бывает определяются в дальних локациях:

• желудочно-селезеночная связка,
• селезеночно-почечная связка,
• хвост поджелудочной железы,
• большой сальник,
• брыжейка тонкой кишки,
• стенка желудка или кишечника,
• яичник или мошонка.

В эмбриональном периоде развития селезенка проходит накоротке с зачатком левой гонады.

Поэтому дольки встречаются вблизи левого яичника и в мошонке — спленогонадное слияние.

Спленоз — занос и внедрение селезенки в другие органы после травмы и/или спленэктомии.

Такие имплантаты состоят из функциональной ткани, обеспечивают защиту от инфекции и пр.

Часто имплантаты множественные, разноразмерные, до нескольких сантиметров в диаметре.

Бывает они встречаются далеко за пределами брюшной полости, например, в грудной клетке.

Резекция показана в случае инфаркта, перекрута или разрыва добавочной порции селезенки.

При аутоиммунных болезнях крови нужно расследовать все добавочные элементы селезенки.

Так как могут быть причиной позднего рецидива заболевания после тотальной спленэктомии.

Добавочные селезенки доброкачественные, так нужно отличать их от смертельной опасности:

• метастазы в брюшину,
• увеличенные лимфатические узлы,
• опухоли поджелудочной железы,
• рецидив опухоли почки после нефрэктомии,
• опухоль левого надпочечника.

Оптимальны сцинтиграфия с коллоидом серы Tc-99m или денатурированными эритроцитами.

Селезенка и ее добавочные части демонстрируют интенсивное физиологическое поглощение.

Блуждающая селезенка — из типичного места перемещается в нижнюю часть живота или таз.

При перемежающем перекруте сосудистой ножки появляются периодические боли в животе.

Ненормальная подвижность селезенки объясняется уродствами поддерживающих ее связок.

Может быть врожденное отсутствие или недоразвитие связок, или приобретенная их слабость.

Блуждающую селезенку исцеляют путем хирургическим, с помощью деторсии и спленопексии.

Если находят признаки гиперспленизма, тромбоза, инфаркта, значит потребуется спленэктомия.

Синдром асплении и синдром полисплении представляют собой типы синдрома гетеротаксии.

Синдром гетеротаксии (situs ambiguus) — это очень редкая комплексная врожденная аномалия.

Обе половины тела правые (аспления) или левые (полиспления) — правый и левый изомеризм.

Внутренние органы расположены различно от нормального, хотя не зеркально-симметричные.

Аспления спаянная с тяжелым врожденным пороком сердца, смертность до 95% в 1 год жизни.

Полиспления может выявляться у взрослых, здесь пороки сердца не жестокие или отсутствуют.

Случай 1. На КТ с контрастом контур селезенки дольчатый за счет фетальной дольки (черная стрелка) и глубоких вырезок (белые стрелки).

Случай 2. На УЗИ типичное положение добавочной дольки в области ворот селезенки (продольный срез).

Случай 2. На УЗИ типичное положение добавочной дольки в области ворот селезенки (поперечный срез).

Случай 3. На УЗИ в хвосте поджелудочной железы определяется очаг округлой формы, однородный, четко очерченный; дифференциальный диагноз включает добавочную дольку селезенки и нейроэндокринную опухоль.

Случай 3. Эндо-УЗИ позволяет выявить «симптом моста», когда очаг соединяется с селезенкой паренхиматозной перемычкой. Диагноз: интрапанкреатическая долька селезенки.

Случай 4. На УЗИ добавочная долька селезенки рядом с левым яичником.

Случай 5. На УЗИ на границе правой и левой доли печени определяются солидные очаги пониженной эхогенности, правильной формы, с четким и ровным контуром, похожий очаг меньшего размера в правом заднем сегменте.

Случай 5. На УЗИ с контрастом во всех очагах определяется гиперусиление в артериальную и венозную фазы, что указывает доброкачественные опухоли печени.

Случай 5. При нативном КТ (А) видно, что к круглой связке примыкает гиподенсивное образование с дольчатым контуром, размер 4,0 x 3,7 см (белые стрелки); в артериальной фазе (B) отмечено гиперусиление, которое сохраняется в портальную фазу (C); в правом заднем сегменте (D) определяется очаг с похожими характеристиками, размер 1,6 x 1,4 см (белая стрелка). При лапароскопии выявлены множественные имплантаты селезенки в печень и брюшину.

Случай 6. КТ с контрастом аксиальный срез: селезенка смещена в околопупочную область, контрастное усиление отсутствует (красная звезда), знак завихрения в воротах (белая стрелка) и инфильтрация жировой клетчатки (синяя стрелка) указывают перекрут сосудистой ножки.

Случай 6. КТ с контрастом коронарный срез: в ложе селезенки пустота (желтые стрелки), орган смещен в околопупочную область, контрастное усиление отсутствует (красная звезда), знак завихрения в воротах (белая стрелка) и инфильтрация жировой клетчатки (синяя стрелка) указывают перекрут сосудистой ножки.

Случай 6. На операции селезенка смещена медиально в около пупочную зону, полностью свободная от lig. gastrolienale, lig. splenorenale и lig. phrenicocolicum. Обратите внимание на перекрут сосудистой ножки (белая стрелка), зоны инфаркта и некроза (желтые звезды).

Случай 7. Варианты расположения внутренних органов: полная транспозиция, правый изомеризм (аспления), левый изомеризм (полиспления).

Случай 7. КТ брюшной полости указывает синдром гетеротаксии с полиспленией: в правом верхнем квадранте множественные мелкие селезенки (синие стрелки).

Случай 7. КТ брюшной полости определило инфаркт в одной из селезенок, что было причиной сильной боли в правом подреберье (синяя стрелка).

Спленомегалия на УЗИ

Спленомегалия — увеличенная селезенка в длину более 12 см (у высоких мужчин более 14 см).

Причины спленомегалии: инфекции, портальная гипертензия, болезни красной и белой крови:

• Инфекции: цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз, малярия, туберкулез и др.;
• Портальная гипертензия: цирроз печени, тромбоз воротной/селезеночной вены, ХСН;
• Болезни красной крови: гемолитические и апластические анемии, миелолейкоз и др.;
• Болезни белой крови: лейкемия, лимфома неходжкинская, лимфома ходжкинская и др.

Портосистемные коллатерали, асцит и цирроз печени указывают на портальную гипертензию.

Объемные образования в увеличенной селезенке указывают на абсцессы, лимфому, метастазы.

Огромную селезенку вы не можете отобразить в полном виде, даже при максимальной глубине.

Используйте панорамный режим: сшейте части вместе и получите изображения всей селезенки. 

Рис. Спленомегалия у пациента с истинной полицитемией (относится к группе хронических миелопролиферативных заболеваний, наряду с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом).

Рис. Продольный срез гигантской селезенки у пациента с лимфолейкозом вывели с помощью режима “двойного экрана” (DUAL): длина 34 см и ширина 12 см.

Рис. На УЗИ значительная спленомегалия: верхний полюс увеличенной селезенки касается левой доли печени (стрелка).

Рис. У пациента с циррозом печени и портальной гипертензией на УЗИ значительно увеличенную селезенку вывели в режиме панорамы: длина на 20,7 см, в воротах расширенная селезеночная вена.

Берегите себя, Ваш Диагностер!