Слюнные железы на УЗИ (лекция на Диагностере)

В полости рта открываются протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Благодаря поверхностному расположению они легко доступны для ультразвукового исследования. УЗИ слюнных желез проводят линейным высокочастотным датчиком 7,5-18 МГц. Для оценки внутренней эхоструктуры слюнной железы подходят датчики с частотой выше 10 МГц. Датчик 5 МГц можно использовать для визуализации глубоких отделов околоушной железы.

В норме эхогенность больших слюнных желез варьирует от заметно гиперэхогенной до слегка гиперэхогенной по сравнению с соседними мышцами. Эхогенность симметричных желез должна быть одинакова. При сравнении околоушной и поднижнечелюстной, поднижнечелюстной и подъязычной желез бывают заметны небольшие отличия в эхогенности. Большие слюнные железы имеют близкую, но все же иную эхогенность, чем щитовидная железа.

Оценивая размеры больших слюнных желез, следует учитывать значительный разброс нормальных значений. Разница размеров симметричных желез в норме не превышает 10-12%.

Строение околоушной железы

Околоушная железа (glandula parotis) — самая крупная из слюнных желез, серозного типа, по строению сложная альвеолярная. Она расположена спереди и несколько ниже ушной раковины. Поверхностная часть околоушной железы заполняет занижнечелюстную ямку и, распространяясь кпереди, достигает середины жевательной мышцы (m. masseter). Глубокая часть околоушной железы распространяется от занижнечелюстной ямки в окологлоточное пространство. Иногда эта часть железы называется глоточным отростком.

Выводной проток околоушной железы начинается на уровне мочки уха и проходит через паренхиму, собирая секрет. От переднего края железы проток идет по m. masseter, огибает его передний край и, пройдя через жировое тело щеки, прободает m. buccinator. Пройдя затем под слизистой оболочкой в полость рта, проток открывается в предверии рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока бывает прямым, дугообразным, S-образным, нисходящим, раздвоенным. Околоушный проток, как правило, не определяется на УЗИ, если он не заблокирован.

Важно!!! Иногда в околоушно-жевательной и щечной областях по ходу околоушного протока  имеются добавочные дольки железы. Описаны также добавочные слюнные железы в окологлоточном пространстве. Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез могут исходить из добавочных долек.

Фото. Соседи околоушной железы: снаружи — кожа и подкожная клетчатка; изнутри в передних отделах — жевательная мышца и задний край ветви нижней челюсти, а в окологлоточном пространстве — внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, а также «анатомический букет» — шиловидный отросток с окружающими его мышцами (шилоподъязычной, шилоглоточной) и связками (шилонижнечелюстной и шилоподъязычной); сзади — грудино-ключично-сосцевидная мышца и более глубоко расположенное заднее брюшко двубрюшной мышцы. Нижний полюс околоушной железы граничит с поднижнечелюстной железой. Между этими железами находится лимфатический узел.

В глубоких отделах околоушной железы проходит наружная сонная артерия, отдающая в пределах железы заднюю ушную артерию, верхнечелюстную артерию, поверхностную височную артерию, поперечную артерию лица и иногда затылочную артерию. В околоушной железе происходит слияние поверхностной височной и верхнечелюстных (обычно их бывает две) вен с образованием занижнечелюстной вены. Через железу проходит также поперечная вена лица и анастомоз между занижнечелюстной и наружной яремной венами.

Чуть ниже наружного слухового прохода из височной кости в глубокую часть околоушной железы входит лицевой нерв, идет вниз и кпереди, вблизи занижнечелюстной вене разделяется на пять ветвей «гусиной лапки». Ветви лицевого нерва огибают снаружи занижнечелюстную вену и околоушный проток и распространяются кпереди параллельно коже. Граница между поверхностным и глубоким отделом околоушной железы проходит в плоскости ветвей лицевого нерва. На УЗИ лицевой нерв не определяется, поэтому как УЗИ-ориентир, разделяющий поверхностный и глубокий отделы околоушной железы, используют занижнечелюстную вену.

Фото. А — Сосуды вблизи околоушной железы: 1 — занижнечелюстная вена, 2 — наружная сонная артерия, 3 — лицевая артерия и вена, 4 — язычная артерия и вена, 5 — верхняя щитовидная артерия отходит от внутренней сонной артерии, 6 — внутренняя яремная вена, 7 — наружная яремная вена. Б — «Гусиная лапка» лицевого нерва.

Fascia parotidea замыкает околоушную железу в капсулу, от которой отходят перегородки, разделяя железу на дольки. При хроническом воспалении паренхимы контур железы становится волнистым, появляются тонкие линейные гиперэхогенные структуры, ориентированные в сагиттальной плоскости — это утолщенные междольковые перегородки и стенки внутрижелезистых протоков.

Околоушная железа на УЗИ

При УЗИ околоушной железы положение пациента на спине с головой повернутой и запрокинутой назад.  Датчик располагают поперечно тотчас ниже мочки уха и перемещают по вертикали, что позволяет детально изучить состояние железы. Передняя часть датчика расположена на поверхностной части железы над жевательной мышцей, а задняя — над глубокой частью железы в занижнечелюстной ямке. Повернув датчик вертикально получают продольные срезы поверхностной части железы спереди от ушной раковины и глубокой части железы ниже мочки уха.

Важно!!! Из-за акустической тени позади нижней челюсти глубокую часть околоушной железы можно визуализировать лишь частично. При подозрении на патологию оправдано дальнейшее КТ и МРТ обследование.

Эхогенность околоушных желез зависит от количества жировой ткани. Железы с высоким содержанием жира заметно гиперэхогенные по сравнению с окружающими мышцами и подавляют ультразвуковые волны, так что глоточный отросток и крупные сосуды (занижнечелюстная вена и наружная сонная артерия) едва заметны или вообще не видны на УЗИ.

Фото. А — Поперечный срез околоушной железы (GP): передний отдел железы возлежит на жевательной мышце (МАSS); выводной проток огибает передний край m. masseter, пройдя сквозь жировое тело щеки (BF) и m. buccinator, попадает в ротовую полость (СО); в ретромандибулярной ямке глубокую часть железы спереди ограничивает восходящая ветвь нижней челюсти (UK), а сзади грудинно-ключично-сосцевидная мышца (MSCM) и m. digastricus (МD); занижнечелюстная вена (VRM) расположена глубоко в паренхиме железы; МАSТ — сосцевидный отроток, SP — шиловидный отросток. Б — Продольный срез околоушной железы (GP): поверхностная часть железы возлежит на жевательной мышце (MASS), глубокая часть железы располагается позади восходящей ветви нижней челюсти (UK); скуловая дуга (AZ) образует верхнюю границу; грудино-ключично-сосцевидная мышца (MSCM) ограничивает нижний боковой полюс железы.

В паренхиме околоушной железы располагаются лимфатические узлы. Особенно их много у детей. Нормальные лимфатические узлы — это небольшие (5-6 мм) гипоэхогенные образования с центральной линейной гиперэхогенной структурой; бобовидной, овальной или лентовидной формы; с ровным и четким контуром; часто определяется кровоток на уровне ворот.

Важно!!! Гиперэхогенный шиловидный отросток можно ошибочно принять за камень протока околоушной железы.

Строение подчелюстных желез

Подчелюстная железа (glandula submandibularis) вторая по величине, смешанного характера, по строению альвеолярно-трубчатая. Она расположена в заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, ограниченного телом нижней челюсти, передним и задним брюшком m. digastricus. Большая часть железы прилегает к челюстно-подъязычной мышце (m. mylohyoideus) снизу. Через свободный задний край челюстно-подъязычной мышцы задний отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы и прилегает к корню языка. Подчелюстная железа может быть связана с околоушной или подъязычной железой с помощью железистых отростков.

Паренхиму подчелюстной железы извилистым ходом пересекает лицевая артерия. Лицевая вена проходит вдоль переднезаднего края железы, можно проследить слияние лицевой и занижечелюстной вены у заднего полюса железы. Медиально в подчелюстной железе проходят язычная артерия и вена.

Фото. А — Поднижнечелюстной треугольник образован снаружи основанием тела нижней челюсти, изнутри — передним брюшком двубрюшной мышцы (m. digastricus), а сзади — условной линией, соединяющей угол нижней челюсти и подъязычную кость. Поднижнечелюстной треугольник и дно полости рта разделяет челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Б — Поднижнечелюстная железа (4) граничит сзади и медиально с задним брюшком двубрюшной мышцы (5) и шило-язычной мышцей (m. stylohyoideus), латерально — с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сзади — с нижним полюсом околоушной железы (2), а в области дна полости рта — с задней частью подъязычной железы. На нижней поверхности железы лежит лицевая вена (6), а внутри проходит лицевая артерия (11).

Выводной проток поднижнечелюстной железы перегибается через задний край челюстно-подъязычной мышцы, образуя резко выраженный изгиб. Именно в этом изгибе наиболее часто задерживаются камни. Поднявшись выше челюстно-подъязычной мышцы, поднижнечелюстной проток направляется кпереди, проходя через щелевидное клетчаточное пространство, образованное челюстно-подъязычной мышцей и подъязычно-язычной мышцей. На УЗИ подъязычно-язычная мышца может ошибочно быть принята за расширенный поднижнечелюстной проток. Направляясь далее кпереди и медиально, поднижнечелюстной проток принимает в себя несколько малых подъязычных протоков от долек подъязычной железы и превращается в большой подъязычный проток. Большой подъязычный проток заканчивается устьем на вершине подъязычного сосочка (caruncula sublingualis) чуть латеральнее основания уздечки языка. Поднижнечелюстной проток на УЗИ либо вовсе не виден, либо виден фрагментарно как тонкая анэхогенная полоса шириной менее 1 мм с хорошо выраженными стенками.

Поднижнечелюстная железа окружена тонкими листками собственной фасции шеи. По сравнению с околоушной железой лимфатические узлы в поднижнечелюстной железе встречаются реже.

Подчелюстные железы на УЗИ

При УЗИ поднижнечелюстной железы датчик располагают в поднижнечелюстной треугольнике параллельно основанию нижней челюсти, а затем поперечно в подбородочном и поднижнечелюстном треугольниках.

Снизу подчелюстная железа прикрита подкожно-жировой клетчаткой, где можно встретить лимфатические узлы. Как правило, форма подчелюстноой железы в продольном и поперечном срезах близка к треугольнику.

У пациентов с ожирением паренхима железы может подавлять ультразвуковые волны до такой степени, что невозможно разглядеть глубокие структуры и нижний.

Важно!!! Гиперэхогенная структура с затенением позади в области подчелюстной железы может быть либо частью подъязычной кости, либо камнем протока. Подъязычная кость двигается при глотании, что помогает в диагностике.

Фото. А — Продольный срез подчелюстной железы (GSM): челюстно-подъязычная мышца (MM) разрезает тело железы; поперечный срез лицевой артерии (AF) в задней части железы; заднее брюшко m. digastricus (MD) ограничивает с железу сзади и медиально; язык (ZU) в задних отделах прилегает к миндалинам.  Б — Поперечный срез подчелюстной железы (GSM): поверхностно расположенная подкожная мышца шеи (platysma) ограничивает подчелюстную железу снаружи; заднее брюшко m. digastricus (МD) и подчелюстно-подъязычная мышца (MM) — изнутри и медиально; акустическое затенение нижней челюсти (UK) — латерально; лицевая артерия (AF) огибает край нижней челюсти; позади подчелюстно-подъязычной мышцы определяется язык (ZU) и миндалины.

Фото. На УЗИ поперечный срез подчелюстной железы: между подчелюстно-подъязычной мышцей (ММ) и языком (ZG) определяется анэхогенная линейная структура, предположительно, расширенный проток (звездочки) подчелюстной железы  (GSM). Однако ЦДК указывает на сосуд.

Строение подъязычных желез

Подъязычная железа (glandula sublingualis) слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх челюстно-подъязычной мышце (m. mylohyoideus) на дне полости рта, снаружи от подбородочно-язычной, подбородочно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц. Подъязычная железа покрыта только слизистой оболочкой и образует складку между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Передняя часть железы прилегает снаружи к дистальному отделу поднижнечелюстного протока (или циркулярно охватывает его), распространяется кпереди и в медиальном направлении почти до уздечки языка. Сзади подъязычная железа достигает поднижнечелюстной железы, располагаясь чуть выше нее.

Подъязычная железа открывается в полость рта множеством (от 8 до 12) малых подъязычных протоков по ходу челюстно-язычного желобка. Некоторые из малых подъязычных протоков открываются в поднижнечелюстной проток, который после этого участка называется большим подъязычным протоком. Большой подъязычный проток на УЗИ обычно не определяется.

Фото. Подъязычная и подчелюстная железы.

Подъязычные железы на УЗИ

Чтобы получить срез обоих подъязычных желез во фронтальной плоскости, из подбородочного доступа датчик перемещают спереди назад — от подбородка к подъязычной кости. На поперечных срезах форма подъязычной железы близка к овальной. При сканировании в сагиттальной плоскости из поднижнечелюстного треугольника получают продольный срез подъязычной железы. На участках, параллельных телу нижней челюсти, форма продольная и лентовидная. По его средней части проходит выводной канал подчелюстной железы.

Фото. А — Поперечный срез полости рта: парные подъязычные железы (GLS) лежат медиально на внутренней стороне нижней челюсти (UK); MD — переднее брюшко m. digastricus; ММ — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus);  MGH — подбородочно-подъязычные мышцы (m. geniohyoideus); MGG —  подбородочно-язычные мышцы (m. genioglossus); ZU — язык. Б — На УЗИ поперечный срез подъязычная железа (GSL) справа: через дефект в дне полости рта (m. mylohyoideus) часть подъязычной железы вывихивается наружу. Заключение: Эхо-признаки мышечной расщелины подчелюстно-подъязычной мышцы справа.

Берегите себя, Ваш Диагностер!