Легочная гипертензия на ЭхоКГ (лекция на Диагностере)

Легочная гипертензия при среднем давлении в легочной артерии (СрДЛА) ≥25 мм рт ст.

Определяется в покое по оценке катетеризации правых отделов сердца.

В норме среднее давление легочной артерии 14±3 мм рт ст, верхний предел нормы 20 мм рт ст.

СрДЛА 21-24 мм рт ст указывает высокий риск развития ЛГ, требуется динамическое наблюдение.

Легочная гипертензия осложняет множество сердечно-сосудистых или легочных заболеваний.

Различные клинические состояния с легочной гипертензией делят на пять категорий (Таблица).

Самая распространенная форма ЛГ вторичная по отношению к патологии левого сердца.

Среднее давление заклинивание легочной артерии (давление в ЛП) может указывать причины ЛГ.

Таблица. Классификация легочной гипертензии

	Причины ЛГ	Среднее давление заклинивания ЛА	Примеры
1	Легочная артериальная гипертензия	Нормальное	Идиопатическая, наследственная, вызванные лекарствами или токсинами, врожденные шунты, заболевания соединительной ткани, портальная гипертензия, хроническая гемолитическая анемия
2	ЛГ вторичная от болезней левого сердца	Повышенное	Клапанные пороки сердца, систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция, заболевания перикарда, обструкция притока/оттока левых отделов сердца, кардиомиопатии
3	ЛГ вторичная от болезней легких	Нормальное	Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая астма, интерстициальные заболевания легких, апноэ во сне, длительное пребывание на большой высоте, врожденные аномалии легких
4	ЛГ от хронической тромбоэмболии	Нормальное	Хронический легочный эмболизм
5	ЛГ неизвестной или смешанной этиологии	Повышенное/нормальное	Системные заболевания, саркоидоз, васкулит, злокачественные гематологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, нарушения обмена веществ, опухоли легких

Систолическое давление легочной артерии на ЭХО-КГ

Исследования показали корреляцию с максимальным систолическим давлением ЛА при ЭХО-КГ:

Среднее давление ЛА = (0,61 х систолическое давление ЛА) + 2

Таблица. Градация степени легочной гипертензии по среднему и систолическому давлению в ЛА.

Среднее давление легочной артерии (СрДЛА)	Систолическое давление легочной артерии (СДЛА)	Степень легочной гипертензии
<20 мм рт ст	<30 мм рт ст	Норма
21-24 мм рт ст	30-40 мм рт ст	Легкая
25-40 мм рт ст	40-60 мм рт ст	Умеренная
41-55 мм рт ст	60-90 мм рт ст	Значительная
>55 мм рт ст	>90 мм рт ст	Высокая

Систолическое давление в правом желудочке по ЭХО-КГ является ориентиром для определения ЛГ (при отсутствии обструкции RVOT).

Есть 2 компонента, которые влияют на определение СДПЖ:

Максимальная скорость струи регургитации на ТкКл (представляет разницу давления между ПЖ и ПП);
Давление в правом предсердии: размер НПВ и инспираторный коллапс НПВ;
Уравнение Бернулли для определения СДПЖ: СДПЖ = 4(V)² + давление ПП.
При отсутствии легочного стеноза систолическое давление в легких предполагается равным систолическому давлению правого желудочка.

Курсор импульсноволнового доплера устанавливают сквозь ТкКл параллельно потоку.

Скорость зависят от угла, чтобы получить максимальную скорость регургитации измеряют в нескольких окнах.

Доплеровские сигналы должны иметь четко очерченную границу, берем пиковую скорость в м/с.

Следующий шаг — определить предполагаемое давление ПП по размеру и коллапсу НПВ.

По рекомендациям Otto 1995 года используют диапазоны значений, где широкий субъективный фактор.

Проблема заключается в том, чтобы знать, какое число ввести для расчетного давления ПП.

Последнее Руководство ASE 2015 заменяет диапазоны конкретными значениями.

Таблица. Рекомендации Otto и Pearlman 1995 года по давлению в правом предсердии при оценке СДЛА

Размер НПВ, мм	Коллапс, %	Давление ПП, диапазон
<15 мм	коллапс	0-5 мм рт ст
15-25 мм	>50%	5-10 мм рт ст
15-25 мм	<50%	10-15 мм рт ст
>25 мм	<50%	15-20 мм рт ст
дилятация печеночных вен	не реагирует	>20 мм рт ст

Таблица. Самые последние рекомендации ASE

	Размер НПВ, мм	Коллапс, %	Давление ПП
Низкое	<21 мм (нормальная)	>50%	3 мм рт ст
Промежуточное	<21 мм (нормальная)	<50%	8 мм рт ст
Промежуточное	>21 мм (расширена)	>50%	8 мм рт ст
Высокое	>21 мм (расширена)	<50%	15 мм рт ст

Когда НПВ не визуализируется давление в ПП принимают 8 мм рт ст.

Нормальное срезание диапазона 35 мм рт ст основано на максимальной скорости TR 2,8 м/с плюс RAP 3.

Если лаборатория использует давление ПП 10 мм рт ст, более высокий срез диапазона нормы, например 40 мм рт ст.

Пиковая скорость TR 2,8 с завышенным значением ПП 10 мм рт ст вычисляет RVSP 40.

Вот почему многие лаборатории используют более высокий срез нормального диапазона 40 в качестве отсечки.

Рис. M-режим позволяет наблюдать за НПВ до, во время и после маневра со вдохом.

Рекомендации BSE 2019 года по легочной гипертензии

Из-за плохой степени согласия СДЛА и СрДЛА возможна переоценка и недооценка степени ЛГ.

В рекомендациях BSE 2019г предлагают ограничить ЭХО-КГ оценкой вероятности наличия ЛГ.

Когда решают вопрос о лечении ЛГ, следует измерять СрДЛА при катетеризации правого сердца.

Из-за неточности оценки давления правого предсердия, BSE не рекомендует использовать СДЛА.

Измерение максимальной скорости регургитации ТкКл в качестве основы для определения ЭХО-вероятности ЛГ.

Несмотря на сильную корреляцию, ЛГ не может быть надежно определена пороговым значением TRV.

Оценка ЛГ исключительно на измерениях доплерографии не подходит для скрининга легкой степени.

Всегда следует искать другие независимые ЭХО-признаки, которые могут вызвать подозрение на ЛГ.

Причины, почему согласия между расчетным СДЛА и давлением, измеренным инвазивно, является плохим.

Во-первых, могут возникнуть ошибки при точном измерении пикового сигнала TRV.

Если качество доплеровского сигнала низкое или из-за эксцентрических струй.

По уравнению Бернулли TRV возводится в квадрат и умножается на 4, даже небольшая ошибка в абсолютном измерении TRV могут привести к значительным изменениям в оценке RVSP.

Во-вторых, необходимо добавить давление ПП, из измерения НПВ и реакции на вдох.

Однако у многих пациентов невозможно получить размеры НПВ, и даже у тех, где измерение возможно,

Точность между оценкой эхо-сигнала RAP и инвазивным измерением составляет всего 34%.

В-третьих, при тяжелой свободно текущей TR корреляция между TRV и RVSP плохая и не должна выполняться.

Кроме того, отсутствие TR недостаточно, чтобы исключить наличие PH.

Так ЭХО-КГ может оценить вероятность наличия ЛГ, а не поставить окончательный диагноз.

Измерение TRV следует использовать в сочетании с другими эхокардиографическими маркерами ЛГ.

Инвазивное измерение давления ЛА во время катетеризации правых отделов сердца необходимо для подтверждения или опровержения диагноза ЛГ.

Первым шагом в оценке ЭХО-вероятности наличия ЛГ является измерение пикового значения TRV.

Если это сигнал хорошего качества и он превышает 3,4 м/с, высока вероятность наличия ЛГ.

Если пиковое значение TRV ниже 3,4 м/с, вероятность ЛГ оценивается в сочетании с другими ЭХО-маркерами.

Рис. Оценка вероятности ЛГ (из Руководства ESC/ERS по диагностике и лечению ЛГ, 2015 г).

Вероятность PH может быть оценена как высокая, средняя или низкая.

Предлагаются дополнительных ЭХО-признаки в дополнение к критериям, основанным на TР.

Эти признаки обеспечивают оценку размера правого желудочка и перегрузки по давлению, характера скорости кровотока из правого желудочка, диаметра ЛА и оценки RAP.

Таблица. Эхокардиографические признаки, используемые для оценки вероятности ЛГ.

Желудочки	Легочная артерия	НПВ и правое предсердие
Базальный размер RV/LV >1	Отток из правого желудочка время допплеровского ускорения <105 мс и/или среднесистолическая вырезка	Диаметр НПВ >21 мм коллапс на вдохе <50% или <20% при спокойном дыхании
Уплощение МЖП	Скорость ранней диастолической легочной регургитации (PR) >2,2 м/с
Индекс эксцентричности >1,1 в систолу или систолу/диастолу	Диаметр ЛА >25 мм	Площадь правого предсердия (конечная систола)> 18 см2

Эхо-признаки из двух разных категорий (A / B / C) должны присутствовать для оценки вероятности ЛГ.

Таблица. Минимальные требования, необходимые для оценки вероятности легочной гипертензии.

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - LG2-440x301.jpeg

ЭХО-КГ также предоставляет информацию об этиологии и прогнозе у пациентов с ЛГ.

Пациенты с высокой вероятностью ЛГ должны исключить левостороннюю болезнь сердца или внутрисердечные шунты как причину ЛГ.

Расширение правого желудочка и дисфункция считаются плохими прогностическими маркерами при ЛГ.

Дополнительные измерения, которые можно использовать для оценки пациентов с ЛГ, показаны в таблице.

Хотя это и не требуется при определении вероятности наличия ЛГ, ряд эхо-маркеров может быть полезен при определении степени тяжести ЛГ и может предоставить дополнительную прогностическую информацию.

Эти маркеры включают размеры правого желудочка (RVD1, RVD2, RVD3), изменение фракционной площади и систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE).

Кроме того, пиковая систолическая скорость тканевого доплеровского сдвига правого желудочка, измеренная в латеральном трикуспидальном кольце, и индекс функции миокарда правого желудочка (RIMP) могут предоставить дополнительную информацию.

Таблица. Полезные дополнительные функции и результаты прогноза у пациентов с установленной ЛГ

Перикардиальный выпот	Во всех позициях (2d)	Наличие выпота в перикард из-за ЛГ является признаком запущенного заболевания с плохим прогнозом. Одна из гипотез, высокое давление в правом предсердии препятствует оттоку перикардиальной жидкости. При правожелудочковой недостаточностью развивается атипичная тампонада сердца, без диастолического коллапса правых камер, парадоксов пульса или гипотонии.
Размеры правого желудочка (RVD1, RVD2, RVD3)	А4с (2d)	Из-за увеличения преднагрузки и постнагрузки наблюдается прогрессирующая дилатация правого желудочка с обострением легочной гипертензии. Все измерения производятся в конце диастолы. RVD1: базальный диаметр ПЖ — >41 мм ненормальный; RVD2: средний диаметр ПЖ на уровне сосочковых мышц ЛЖ — >35 мм является ненормальным; RVD3: длина ПЖ — >83 мм является ненормальной.
Фракция площади правого желудочка (FAC)	А4с (2d)	Прорисовываем эндокардиальную границу ПЖ от латерального кольца ТкКл вдоль свободной стенки до верхушки и обратно вдоль межжелудочковой перегородки до медиального кольца ТкК в конце диастолы и конце систоле. Недостатком этой меры является то, что она не учитывает вклад тракта оттока ПЖ в общую систолическую функцию. FAC = (RVAd — RVAs)/ RVAd. FAC ПЖ <35% указывает на систолическую дисфункцию ПЖ.
Скорость S-волны (Sʹ) правого желудочка при тканевом доплере	A4C (PW TDI)	Измерение в режиме PW TDI S-волны латерального кольца ТкКл в систолу. Важно убедиться, что базальный сегмент свободной стенки ПЖ и латеральное трикуспидальное кольцо выровнены с курсором Доплера, чтобы избежать недооценки скорости. Недостатком этой меры является то, что она предполагает, что функция одного сегмента представляет функцию всего желудочка, что маловероятно при инфаркте. Скорость волны Sʹ <9,5 см/с указывает на систолическую дисфункцию правого желудочка.
Индекс работоспособности миокарда (RIMP)	A4C (PW или PW TDI)	RIMP — это индекс глобальной сократимости ПЖ. Время изоволюмического сокращения (IVCT), время изоволюмической релаксации (IVRT) и интервалы времени выброса могут быть измерены с помощью тканевого допплера или импульсного волнового допплера. Для методов импульсно-волнового допплера или тканевого допплера требуется, чтобы контрольный объем располагался в латеральном кольце ТкКл. Тем не менее, RIMP, полученный из импульсного допплера, также требует дополнительной выборки из RVOT, и обе выборки пульсовой волны должны иметь почти идентичные интервалы R-R (то есть частоту сердечных сокращений). Тканевый допплер является предпочтительным, поскольку он получен из одного образца. RIMP >0,43 по импульсно-волновому допплеру или >0,54 по тканевому допплеру указывает на дисфункцию правого желудочка. Значения тканевого допплера >0,64 связаны с худшим прогнозом.
Систолическая экскурсия плоскости кольца ТкКл (TAPSE)	А4с (М-режим)	Это измерение зависит от угла, поэтому важно выровнять курсор в М-режиме вдоль направления латерального кольца ТкКл. Измеряют расстояние между концом диастолы и максимальной систолой. Показатель продольной систолической функции правого желудочка. TAPSE <1,7 см свидетельствует о систолической дисфункции ПЖ.

В дополнение к эхокардиографическим показателям, обсуждаемым в этом документе, существуют другие эхокардиографические маркеры, которые могут быть полезны при оценке пациентов с ЛГ.

Эти измерения включают ударный объем, сердечный выброс и сопротивление легочных сосудов, хотя ценность их серийных измерений с помощью эхокардиографии не подтверждена.

Эти меры могут иметь значение, когда требуется дополнительная гемодинамическая информация:

Конечное диастолическое давление (ПДД) в легочной артерии. Измерьте скорость легочной регургитирующей струи в конце диастолы (PRVED) (рис. 2).

Патофизиология правого желудочка

При ЛГ хроническая нагрузка на ПЖ прогрессирующим давлением вызывает гипертрофию и дилатацию.

Затем нарушается сократимость, низкий сердечный выброс и правожелудочковая недостаточность.

Расширение правого желудочка приводит к расширению трехстворчатого кольца.

Это причина тяжелой трикуспидальной регургитации, связанной с легочной гипертензией.

Рис. На ЭХО-КГ расширенный ПЖ в PLAX, PSAX и A4с; в А4с отношение базального размера ПЖ/ЛЖ >1,1/.

Гипертрофия правого желудочка определяется толщиной свободной стенки более 5 мм.

В новых рекомендациях ASE 2015 г. рекомендуется измерять толщину стенки ПЖ из субкостального доступа.

Модераторный пучок — одна из первых гипертрофированных структур хорошо видна при ЛГ.

В нормальном сердце левый желудочек имеет круглую форму.

При легочной гипертензии повышенное давление в ПЖ смещает межжелудочковую перегородку влево.

В результате левый желудочек приобретает характерную D-образную форму.

Помните, что правый желудочек, перегруженный просто перегрузкой объемом, будет отклонять перегородку только в диастолу.

Это связано с тем, что перегрузка объемом приведет к повышению конечного диастолического давления.

С другой стороны, когда правый желудочек перегружен давлением, перегородка будет отклоняться в систоле.

При сильной перегрузке давлением перегородка отклонится в полость ЛЖ.

Индекс эксцентричности ЛЖ — это отношение параллельной оси полости ЛЖ (D2) к перпендикулярной оси полости ЛЖ (D1).

Перегрузка давлением вызывает систолическое уплощение перегородки, что приводит к увеличению индекса эксцентричности.

Индекс эксцентриситета ЛЖ при легочной гипертензии больше 1,1.

Пиковая скорость ТР	А4с (CW)	Пиковую скорость ТР измеряют постоянноволновым допплером (CW) сквозь ТкКл. Выберите самую высокую скорость (в среднем пять ударов при фибрилляции предсердий) — <2,8 м/с считается нормальной.
Диаметр ЛА	PSAX (2d)	Размер ЛА измеряется в конце диастолы на полпути между ПуКл и бифуркацией ствола ЛА. ЛА расширяется в ответ на перегрузку объемом и давлением. Диаметр >25 мм считается ненормальным.
Выносящий тракт правого желудочка (ВТПЖ) время ускорения (АТ)	PSAX (PW)	Импульсно-волновое доплеровский режим (PW), контрольный объем размещают чуть ниже створки ПуКл в выносящем тракте правого желудочка (RVOT). Измерение в конце выдоха от начала потока до пиковой скорости. По мере увеличения давления в легочной артерии (ДЛА) время ускорения выброса правого желудочка в ЛА сокращается. При фибрилляции предсердий используйте среднее значение пяти ударов. Частота сердечных сокращений за пределами нормального диапазона (<70 или >100 ударов в минуту) может снизить точность, и может быть использована поправка на частоту сердечных сокращений (ЧСС) (RVOT AT×75/ЧСС). Когда легочное давление, измеренное инвазивно, составляет >25 мм рт ст, изменения ЧСС не оказывает значительного влияния на время ускорения. Время ускорения <105 мс считается маркером повышенного ДПА.
Ранний диастолический пик пульмональной регургитации	PSAX (CW)	Доплеровское измерение CW через легочный клапан в соответствии со струей пульмональной регургитации. Измеряется пиковое (начало/начало диастолы) значение скорости пульмональной регургитации. Это может иметь дополнительную ценность, если нельзя полагаться на ТР. Скорость раннего PR >2,2 м/с считается маркером повышенного СрДЛА
Систолическая вырезка пульмонального потока	PSAX (PW)	Измерение PW Doppler после размещения контрольного объема чуть ниже створка ПуКл в выносящем тракте правого желудочка. Повышенное сопротивление легочных сосудов и жесткость легочной артерии могут вызывать отражение волн, которые возвращаются к правому желудочку во время систолы. Это препятствует выбросу правого желудочка и образует «выемку» на доплеровском спектре. Систолическая вырезка в легочной артерии считается маркером повышенного СрДЛА. Наличие средней систолической вырезки в легочной артерии с большей вероятностью свидетельствует о повышенном сопротивлении легочных сосудов и плохой податливости сосудов в соответствии с прекапиллярной ЛГ, а не ЛГ из-за болезни левых отделов сердца.
Индекс эксцентричности (EI)	PSAX (2d)	В PSAX на среднем уровне ЛЖ между сосочковой мышцей и кончиками створок митрального клапана. Конец систолы принимается за рамку с наименьшей полостью ЛЖ; конечная диастола измеряется на пике зубца R. Отношение размеров малой оси, как показано на изображении (D2/D1), измеренное в конечной систоле и конечной диастоле. D1 = диаметр левого желудочка перпендикулярно перегородке; D2 = диаметр левого желудочка параллельно перегородке. Перегрузка ПЖ давлением и объемом может привести к неправильной форме и функции межжелудочковой перегородки, что приведет к ее уплощению. Перегрузка ПЖ по объему вызывает эксцентриситет только в диастолу. Перегрузка ПЖ давлением также вызывает эксцентриситет систолы. Внеосевые изображения PSAX могут вызывать артефактный эксцентриситет Индекс эксцентриситета левого желудочка >1,1 считается ненормальным.
Отношение базального диаметра ПЖ/ЛЖ	А4с (2d)	Измерение в A4с в конце диастолы. Отношение >1 предполагает дилатацию правого желудочка.
Площадь правого предсердия	А4с (2d)	Измерение в конце систолы желудочков перед открытием ТкКл. Обводка от плоскости фиброзного кольца ТкКл по межпредсердной перегородке, верхней и боковой стенкам. Площадь ПП >18 см² считается ненормальным.
Нижняя полая вена	Субкостальная (2d, М-режим)	Диаметр измеряется перпендикулярно длинной оси НПВ на расстоянии 1-2 см от входа в ПЖ в конце выдоха. Оцените размер и процентное уменьшение диаметра на вдохе. Диаметр НПВ >21 мм со сниженным коллапсом на вдохе (<50% при вдохе или <20% при спокойном дыхании) считается ненормальным.