Патология слюнных желез на УЗИ (лекция на Диагностере)

Строение слюнных желез и методологию УЗИ смотри здесь

Острый сиалоаденит на УЗИ

Воспаление слюнных желез называется сиалоаденитом; частые симптомы — непрекращающаяся боль, отек области железы и лихорадка.

Острый бактериальный сиалоаденит развивается при заносе инфекции гематогенно, по выводным протокам или при открытой травме.

Многие вирусы (вирус эпидемического паротита, грипп, цитомегаловирус) имеют тропность к железистой ткани, в том числе слюнных желез.

На УЗИ размеры железы увеличены, эхогенность понижена, эхоструктура неоднородная за счет гипоэхогенных очагов, кровоток часто усилен.

Почти наверняка определяются увеличенные внутриорганнные и регионарные лимфоузлы с усиленным центральным кровотоком.

Для острого сиалоаденита не характерны расширенные протоки, повышения эхогенность их стенок, гиперэхогенные включения в паренхиме.

Рис. Сиалоаденит подчелюстной железы: эхоструктура неоднородная за счет очагов лимфоидной инфильтрации — округлые, почти анэхогенные, размером 2-4 мм; при ЦДК васкуляризация не усилена.

Фото. При вирусном паротите на УЗИ околоушная железа (А, Б) увеличена, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших анэхогенных овалов, ЦДК определяет расширенные сосуды; кровоток заметно усилен (В). Заключение: Эхо-признаки острого паротита.

Фото. Девочка 5-ти лет с температурой 38.6ºC, влажным кашлем и болезненной припухлостью в околоушной области справа. На УЗИ правая околоушная железа (А, Б) увеличена, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших анэхогенных овалов, ЦДК определяет расширенные сосуды; кровоток заметно усилен. Околоушная железа слева (В) не изменена. В общем анализе крови лимфоцитоз, уровень IgM антител к вирусу эпидемического паротита повышен. Диагноз: острый эпидемический паротит.

Фото. А, Б — На УЗИ околоушная железа увеличена, контур волнистый, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших почти анэхогенных овалов, вероятно расширенные сосуды; определяются увеличенные лимфоузлы. Заключение: Эхо-признаки острого паротита, вторичный лимфоаденит. В — Эхо-признаки острого паротита в основной железе и добавочной дольке.

Хронический сиалоаденит на УЗИ

Врожденное нарушение развития протоков и железистой ткани, слюннокамеднная болезнь, а также аутоиммунные заболевания способствует развитию хронического воспалительного процесса в слюнных железах. Независимо от причины различают три стадии хронического воспаления: начальную, клинически выраженную и позднюю. В каждой стадии существуют периоды обострения и ремиссии. При хроническом сиалоадените на УЗИ паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений, контур неровный. В период обострения железа больших размеров, ее эхогенность значительно понижена. В период ремиссии размеры железы уменьшаются и несколько повышается ее эхогенность. Снижение эхогенности железы обусловлено отеком паренхимы, гиперплазией внутрижелезистой лимфоидной ткани. Гиперэхогенные включения появляются при замещении паренхимы фиброзной тканью. Вследствие выраженного фиброза на поздних стадиях железа уменьшается в размерах.

Фото. На УЗИ околоушная железа справа (А, Б) увеличена, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших анэхогенных овалов и линейных гиперэхогенных включений. Околоушная железа слева не изменена. Заключение: Эхо-признаки хронического паротита.

Фото. На УЗИ околоушная железа увеличена, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших анэхогенных очагов, точечных и линейных гиперэхогенных включений; сосуды расширены и кровоток усилен. Заключение: Эхо-признаки хронического паротита.

Синдром Шегрена — это хроническое аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее женщин старше 40 лет, когда лимфоциты и плазматические клетки интенсивно инфильтрируют и разрушают слюнные и слезные железы. Основные жалобы при синдроме Шегрена включают сухость во рту и кератоконъюнктивит, а так же артрит. Болезнь часто поражает все слюнные железы. При синдроме Шегрена на УЗИ слюнные железы увеличены, паренхима неоднородная за счет диффузно рассеянных множественных гипо- или анэхогенных очагов овальной формы; кровоток, как правило, усилен. Считается, что гипо- и анэхогенные очаги представляют собой лимфоцитарные инфильтраты на фоне неизмененной паренхимы. При наличии очагов размером более 2 см и быстром росте  рекомендована биопсия.

Рис. Примеры патологии желез при первичном синдроме Шегрена. Изображения A-C относятся к подчелюстной железе и представляют собой примеры оценок 1,2 и 3 по балльной системе OMERACT соответственно. Изображения D-F взяты из околоушной железы и представляют собой примеры оценок 1,2 и 3 по балльной системе OMERACT соответственно.

Фото. Мужчина 50-ти лет с жалобами на сухость во рту и кератоконъюнктивит. На УЗИ все слюнные железы увеличены, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших гипоэхогенных очагов и линейных гиперэхогенных включений. Заключение: Эхо-признаки хронического сиалоаденита. Диагноз: синдром Шегрена.

Особой формой хронического сиаладенита является хронический склерозирующий сиаладенит или опухоль Кюттнера, когда появляется стойкая болезненная опухоль одной из слюнных желез. Это заболевание встречается редко и чаще поражает подчелюстную железу. При микроскопии определяются атрофия железистой ткани, плотный фиброз, лимфоцитарные инфильтраты перидуктально. В измененных протоках часто обнаруживают сиалолиты и слизистые пробки. Остается неясным, являются они причиной или следствием воспалительного процесса. Некоторые авторы предполагают, что густой секрет блокирует небольшие протоки, что приводит к воспалению, фиброзу, атрофии железистой ткани. Другие авторы указывают на аутоиммунный характер патологии. При опухоли Кюттнера на УЗИ в слюнной железе определяются диффузное поражение паренхимы: множественные округлые гипоэхогенные очаги. Реже встречается фокальное поражение: гипоэхогенный неоднородный очаг на фоне неизмененной паренхимы, что имитирует злокачественный процесс. Во всех сомнительных случаях рекомендуется биопсии. Хронический склерозирующий сиаладенит — это исключительно доброкачественное воспалительное заболевание. Часто пораженную железу приходиться удалять, никакого дополнительного лечения не требуется.

Сиалоз (сиалоаденоз) слюнных желез на УЗИ

Сиалоз (сиалоаденоз) — это невоспалительное и незлокачественное, рецидивирующее, чаще безболезненное, обычно двустороннее увеличение слюнных желез. Причины сиалоза неясные. Сиалоз встречается у пациентов с эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, циррозом печени, хроническим алкоголизмом, авитаминозами и др. При силозе на УЗИ определяются увеличенные гиперэхогенные слюнные железы, но без фокальных изменений и повышенного кровотока.

Фото. На УЗИ подчелюстные (А, Б) и околоушные (В) железы увеличены, паренхима гиперэхогенная, плохо пропускает ультразвуковые волны (задний контур железы не просматривается), однородная, кровоток не изменен. Заключение: Эхо-признаки сиалоаденоза.

Воспаление лимфатических узлов в слюнных железах на УЗИ

В околоушных железах имеется большое количество лимфатических узлов, которые собирают лимфу от верхней челюсти, губ, рта, щек, наружных отделов носа, верхнего и нижнего век, височной и лобной областей, наружного уха и тканей околоушно-жевательной области. Воспалительное заболевание в перечисленных областях вызывает реакцию лимфатических узлов околоушных желез. Воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов имитирует паротит. Ошибочная диагностика здесь недопустима, поскольку паротит и лимфаденит имеют различную тактику ведения и прогноз.

Важно!!! При бактериальных лимфаденитах через «входные ворота» инфекция лимфогенно проникает в регионарные лимфатические узлы. Вирусные инфекции гематогенно поражают лимфатические узлы нескольких анатомических областей.

На УЗИ при остром серозном лимфадените в пределах околоушной железы определяется анэхогенное образование овальной формы с четкими и слегка волнистыми контурами, часто с центральным кровотоком — воспаленный лимфатический узел. Воспалительный отек и инфильтрация окружающих лимфатический узел тканей (периаденит) приводят к развитию лимфогенного сиалоаденита (псевдосиалоаденит). Появляется болезненная разлитая припухлость и уменьшается количество слюны. На УЗИ при лимфогенном сиалоадените эхогенность паренхимы понижена, определяется почти анэхогенный лимфоузел; контур лимфатического узла часто четко не прослеживается, что не всегда указывает на разрушении его капсулы. При положительном исходе размер лимфатического узла уменьшается, повышается его эхогенность, контур становятся более четким.

Фото. На УЗИ околоушная железа: эхогенность паренхимы не изменена, неоднородная за счет гипоэхогенных очагов овальной формы с центральным рубчиком. Заключение: Эхо-признаки реактивного лимфаденита.

Гнойный лимфаденит на УЗИ мало отличается от острого серозного лимфаденита — анэхогенный очаг овальной формы, но по мере увеличения интенсивности отраженного сигнала (регулятор GAIN) при гнойном расплавлении лимфатического узла в периферических отделах (пристеночно) появляются точечные включения средней эхогенности, в то время как центральные отделы лимфатического узла остаются без включений. Четкость контуров и овальная форма указывают на сохранность капсулы лимфатического узла при гнойном его расплавлении — это формирующийся абсцесс в слюнной железе. Анэхогенный участок неопределенной формы с нечеткими и неровными контурами при гнойном расплавлении лимфатического узла и его капсулы — это аденофлегмона слюнной железы.

Фото. На УЗИ обе околоушные железы увеличены, гипоэхогенные, неоднородные за счет гипо- и анэхогенных очагов. Заключение: Эхо-признаки множественных микроабсцессов.

Фото. Ребенок 2-х лет с припухлостью в околоушной области справа. На УЗИ правая околоушная железа заметно увеличена, неоднородная за счет множества гипо- и  анэхогенных очагов с акустическим усилением позади и усиленным кровотоком по периферии.  Заключение: Эхо-признаки сформировавшегося абсцесса в околоушной  железе.

Длительное поступление в лимфатические узлы низковирулентной флоры или неадекватная терапия острого серозного лимфаденита способны привести к хронизации воспалительного процесса. Увеличенный лимфатический узел при хроническом лимфадените на УЗИ гипоэхогенный, овальной формы с четкими контурами и (обязательно!) включениями высокой эхогенности в центре. Именно наличие эхогенных включений в центральных отделах лимфоузла — подтверждает существование хронического воспалительного процесса.

Слюннокаменная болезнь на УЗИ

Слюнные камни чаще всего расположены в подчелюстной железе (60-90% случаев) и могут быть множественными. Околоушные железы поражаются в 10-20% случаев. Конкременты могут образовываться из-за нарушения обмена веществ. Поэтому нередко удается проследить наследственный характер заболевания. Достаточно характерным сочетание слюннокаменной болезни и хронического воспалительного процесса в железе.

Сиалилитиаз вызывает частичную или полную механическую непроходимость слюнного канала, что приводит к рецидивирующему набуханию слюнной железы во время еды и может осложняться бактериальной инфекцией. Сиалолиты в дистальной части подчелюстного протока можно пальпировать в основании рта.

Важно!!! У детей дошкольного возраста роль конкремента могут играть инородные тела поднижнечелюстных протоков, которые попадают в протоки через зияющие устья. Такими инородными телами часто являются ворсинки зубных щеток, деревянные щепки от карандашей, шелуха семечек, травинки и др.

Обызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны в виде гиперэхогенных точечных или линейных включений с выраженной дистальной акустической тенью. Проток проксимальнее конкремента, как правило, бывает расширен.

Только 20% сиалолитов рентгеноконтрастны. Необызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны как включения средней или высокой эхогенности без дистальной акустической тени. Пузырьки воздуха смешанные со слюной могут имитировать камни. Расширеный внутрижелезистый проток указывает на расположение гиперэхогенного включения именно внутри протока, а не в паренхиме железы.

Фото. Поперечный срез околоушной железы: 1 — околоушная железа, 2 — выводной проток, 3 — камень с акустической тенью позади в дистальном отделе выводного протока, 4 — жевательная мышца (m. masseter), 5 — восходящая дуга нижней челюсти, 6 — щечная мышца (m. buccinator).

Фото. А, Б — Конкременты в выводном протоке подчелюстной железы. В — Мелкие конкременты в выводном протоке околоушной железы.

Фото. Околоушная железа увеличена,  эхогенность снижена, несколько неоднородная за счет небольших гипоэхогенных очагов, кровоток усилен; выводной проток сильно расширен, в дистальном отделе определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью позади. Заключение: дилятация выводного протока околоушной железы, эхо-признаки конкремента в дистальном отделе, вторичный паротит.

Кисты слюнных желез на УЗИ

Простые кисты нечасто встречаются в слюнных железах. Они могут быть врожденными или приобретенными. Некоторые приобретенные кисты развиваются из-за обструкции слюнных протоков в присутствии опухоли, камней или воспаления. Клинически они проявляются как безболезненная опухоль. На УЗИ простые кисты определяются как бессосудистые анэхогенные очаги с четким контуром и  задним акустическим усилением.

Ретенционные кисты подъязычных желез расположены под языком с одной стороны от уздечки языка: иногда киста смещает уздечку, но никогда не переходит на противоположную сторону. При пальпации определяется мягкоэластичное безболезненное выбухание округлой или овальной формы с гладкой, слегка волнистой поверхностью. Будучи покрыты истонченной слизистой оболочкой, ретенционные кисты имеют характерный синюшный или голубоватый оттенок. На УЗИ небольшая ретенционная киста (размером до 2,0 см) видна как анэхогенное образование, с одной стороны от уздечки и фиброзной перегородки языка, наружный и передний контур отчетливо не определяются, так как в этих местах кисты прилегают к нижней челюсти. Ретенционные кисты растут медленно. Иногда они проникают через челюстно-подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область. При больших размерах кисты стенка может быть повреждена при приеме твердой пищи (баранки, сухари, леденцы и т.д.). Если киста полностью опорожняется, то не может быть выявлена на УЗИ. Киста снова начинает увеличиваться по мере накопления в ней жидкости. В длительно существующих крупных ретенционных кистах часто имеется взвесь средней эхогенности.

Фото. А — Ретенционная киста подъязычной железы. Б — На УЗИ простая киста околоушной железы. В — На УЗИ сложная киста околоушной железы. Такие кисты требуют дополнительных исследований.

Доброкачественные опухоли слюнных желез на УЗИ

Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями больших слюнных желез являются полиморфные аденомы и опухоли Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома). Они растут медленно и могут протекать бессимптомно. Только на основании УЗИ окончательный диагноз поставит не представляется возможным.

Полиморфные аденомы чаще встречаются в околоушной железе (60%-90%) у людей на четвертом и пятом десятилетиях жизни, но могут возникать в любом возрасте. Полиморфная аденома (плеоморфная аденома, смешанная опухоль) — доброкачественная опухоль с хорошо выраженной фиброзной капсулой,  обладает медленным экспансивным ростом, не склонна к озлокачествлению, метастазированию и рецидивам. Одно из существовавших ранее названий этой опухоли — фиброхондромиксоэпителиома — показывает, что эта опухоль развивается из двух зародышевых листков (мезо- и эктодермы). Полиморфная аденома весьма многолика и может быть представлена как однородными плотными массами сероватого цвета, так и кашицеобразными массами, участками ослизнения мягкой студенистой консистенции, хрящевыми тканями с островками окостенения. Полиморфная аденома слюнных желез на УЗИ выглядит округлым или овальным образованием пониженной или низкой эхогенности с четкими ровными или крупноволнистым контуром. Эхогенность полиморфной аденомы может быть от слегка пониженной до низкой и почти анэхогенной. Эхоструктура опухоли может быть однородной или содержит множество точечных включений высокой эхогенности, хаотично распределенных в объеме новообразования, или имеет крупные зоны с включениями средней эхогенности. Кровоток в полиморфной аденоме часто беден или отсутствует, но может быть в избытке.

Фото. Полиморфные аденомы околоушной железы на УЗИ: А — Гипоэхогенный очаг с волнистым контуром, почти однородной эхоструктуры, кровоток в центре и по периферии очага усилен. Б — Гипоэхогенный очаг с волнистым контуром, неоднородный за счет гиперэхогеннх очагов. В — Гипоэхогенный очаг дольчатого строения, неоднородный за счет гиперэхогенных включений.

Важно!!! После неудачной операции полиморфные аденомы могут рецидивировать мультифокально. Нелеченные плеоморфные аденомы могут подвергаться злокачественным изменениям спустя десятилетия.

Инфантильные гемангиомы — самая распространенная опухоль околоушной железы у младенцев. Как ифантильные гемангиомы других областей доброкачественная, появляется вскоре после рождения, быстро растет, спонтанно регрессирует через 18 месяцев. Хирургия обычно не требуется. На УЗИ в проекции околоушной железы находят дольчатое гипоэхогенное образование с четким контуром и чрезвычайной васкуляризацией.

Опухоль Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома) составляет 5-10% всех доброкачественных новообразований слюнных желез, возникает чаще у мужчин на пятом и шестом десятилетиях жизни. В 10-60% случаев опухоли Вартина могут встречаться в двух или нескольких точках, нарастают и проявлятся в разное время. Опухоли Вартина протекают доброкачественно, крайне редко эпителиальный компонент может подвергаться злокачественной трансформации. Аденолимфомы состоят из двухслойного эозинофильного эпителия и лимфоидной стромы. Эпителий формирует различные железистые и папиллярные структуры: солидные, кистозные, дольчатые, сосочковые. Опухоли Вартина на УЗИ — это овальные гипоэхогенные очаги с четким контуром, часто содержат множественные анэхогенные области. Опухоли Вартина чаще гиперваскуляризованы, но могут также содержать только короткие сегменты сосудов.

Фото. Опухоли Вартина на УЗИ.

Кистозная лимфангиома происходит из расширенных лимфатических сосудов при нарушении дренажа. Лимфангиомы являются не истинными опухолями, а пороками развития лимфатической системы. Лимфангиома околоушной железы проявляется наличием обширного безболезненного образования мягкоэластической консистенции без четких контуров. Цвет кожи над лимфангиомой остается обычным. Лимфангиома околоушной железы способна простираться на смежные области (височную, щечную и поднижнечелюстную), а также на верхнебоковые отделы шеи. Лимфангиомы увеличиваются при простудных заболеваниях. При этом лимфангиома становится более плотной и даже болезненной. Нередко наблюдается воспаление и даже нагноение лимфангиом, которое сопровождается увеличением объема, уплотнением, болезненностью, резко усиливающейся при пальпации, изменением цвета кожных покровов над лимфангиомой, местным и общим повышением температуры. Кистозная лимфангиома на УЗИ видна как анэхогенное полостное образование неправильной формы с четкими контурами, легко изменяющееся при надавливании. В полости лимфангиомы обычно бывают видны перегородки. Стенки кист относительно толстые, до 1-3 мм, могут содержать кровеносные сосуды, нервы, жировую ткань. Для воспаленной лимфангиомы на УЗИ характерна большая устойчивость полости к компрессии и выпуклостью наружного контура, перегородки становятся более толстыми и более заметными, а в кистозной жидкости появляются множественные точечные включения. При кровоизлиянии  лимфангиома из анэхогенной становится гипоэхогенной.

Фото. Кистозная лимфангиома.

В околоушной железе находятся собственные вены и транзитные венозные магистрали — поверхностная височная вена, занижнечелюстная вена, верхнечелюстная вена, поэтому из гемангиодисплазий в околоушных железах наиболее часто встречаются венозные дисплазии или изолированные флебоэктазы. Венозная дисплазия может распространяться за ее пределы. Расположенные в подкожной клетчатке и коже крупные венозные узлы создают характерную клиническую картину. Венозные дисплазии глубокого залегания проявляются безболезненной припухлостью мягкоэластической консистенции с нечеткими контурами. Характерным клиническим признаком венозной дисплазии является увеличение размеров этого образования при натуживании или плаче ребенка, а такжепри наклоне головы или в горизонтальном положении. В спокойном состоянии венозная дисплазия на УЗИ представлена участком пониженной эхогенности неопределенной формы с неровными и нечеткими контурами. При выполнении пробы Вальсальвы характеристики зоны изменений разительно меняются: ее эхогенность понижается, контуры становятся более четкими, а форма — более округлой. Этот прием позволяет уверенно дифференцировать венозную дисплазию от всех других заболеваний околоушной железы.

Злокачественные опухоли слюнных желез на УЗИ

Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями в слюнных железах являются мукоэпидермоидная карцинома и аденоидная кистозная карцинома. Плоскоклеточная карцинома, рак ацинозных клеток и аденокарцинома встречаются реже. Злокачественные опухоли могут быстро расти, часто болезненные и могут вызвать паралич лицевого нерва.

Важно!!! Менее 30% очаговых поражений в околоушной железе являются злокачественными, тогда как почти 50% фокальных поражений подчелюстной железы злокачественны.

Злокачественные опухоли слюнных желез на УЗИ чаще неправильной формы с нечетким контуром, гипоэхогенные, неоднородной эхоструктуры, встречаются кистозные и объизвестленные участки. Однако злокачественные опухоли также могут быть однородными и с четким контуром. Доплер не позволяет достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез. Однако обилие сосудов, высокая скорость систолического пикового потока и повышенный индекс внутриопухолевого сосудистого сопротивления должны вызывать настороженность. Метастазы в регионарных лимфоузлах указывает на злокачественность новообразования.

Фото. В околоушной железе на УЗИ  определяется неоднородный гипоэхогенный очаг с неровным контуром и усиленным кровоток усилен; по заднему  краю определяется гиперэхогенный очаг с затенением позади (кальцификат); вблизи прилежит анэхогенный округлый лимфоузел без центрального рубчика. Заключение: Эхо-признаки злокачественной опухоли околоушной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы.

Важно!!! Туберкулез и актиномикоз больших слюнных желез часто неотличимы от злокачественных новообразований. При туберкулезном поражении слюнной железы на УЗИ определяется почти анэхогенный бессосудистый очаг, часто неоднородный за счет кистозных полостей и гиперэхогенных очагов. При актиномикозе на УЗИ определяется гипоэхогенный очаг с нечеткими границами.

Метастазы в слюнные железы чаще происходят от первичных опухолей в области головы и шеи. Меланома, спинцеллюлярный рак, рак молочной железы и рак легкого могут метастазировать в лимфатические узлы околоушной железы. Чрезвычайно редки метастазы от рака почек. На УЗИ метастазы, как правило, овальной или округлой формы с четкими контурами. Бывает трудно отличить множественные метастатические поражения от некоторых паттернов воспаления, например при синдроме Шегрена.

Фото. Аденокарцинома околоушной железы (треугольники) с метастазами в лимфоузлы (прозрачные стрелки). Лимфоузлы с метастазами гипоэхогенные, овальной и округлой формы, с четким контуром, без центрального рубчика.

Лимфома слюнных желез обычно является одним из симптомов системного заболевания, например синдромом Шегрена или ревматоидный артрит. Клинически лимфома проявляются в виде безболезненной прогрессирующей опухоли. На УЗИ лимфома в слюнной железе определяется как одиночный, гипоэхогенный, однородный или неоднородный очаг, овальный или дольчатый, иногда содержит гиперэхогенные перегородки. Однако эти признаки не являются патогномоничными, и лимфома не может надежно дифференцироваться от других опухолей слюнных желез. Также может наблюдаться картина множественных гипоэхогенных очагов с усиленным кровотоком. Такая картина требует дифференциации от воспаления, синдрома Шегрена, гранулематозной болезни (например, саркоидоз) и гематогенных метастазов.

Фото. А — Лимфома околоушной железы. Б, В — Лимфомы подчелюстной железы.

Берегите себя, Ваш Диагностер!