Патология глаза на УЗИ (лекция на Диагностере)

Патологические результаты УЗИ
Какую патологию задней камеры глаза должно знать врачу УЗИ
Размер и форма глаза: задняя стафилома, туберкулез бульби
Хрусталик: катаракта, вывих
Стекловидное тело: стойкое гиперпластическое первичное стекловидное тело, астероидный гиалоз, кровоизлияние в стекловидное тело, задняя отслойка стекловидного тела
Сетчатка: отслойка сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия
Сосудистая оболочка: отслойка сосудистой оболочки, опухоли сосудистой оболочки
Диск зрительного нерва: друзен
Послеоперационные состояния: псевдофакия, склеральная пряжка, силиконовое масло, перфторуглеродные жидкости, внутриглазной газ
Изменения размера и формы глазного яблока на УЗИ
Передне-задний диаметр глазного яблока от 22 до 25 у подростков и взрослых.
У пациентов с длительной миопией ПЗД удлиненная. У глазного яблока можно встретить тонкую стенку, грушевидное выпячивание заднего полюса, так называямая задняя стафилома, так же может быть вторичной при глаукоме и травме.
Фтизисбульби – конечная стадия многих глазных болезней, бывает после травм, неудачных операций, врожденных аномалий.
Глаз выглядит сморщенным, обычно с кальцинированными стенками и гиперэхогенными тяжами от сетчатки к хрусталику, что может привести к отслойке сетчатки
Патология хрусталика на УЗИ
Катаракта – дегенеративное заболевание хрусталика, обычно наблюдается у пожилых, так же может быть врожденным или возникнуть после инфекции или травмы. При незрелой катаракте рассеянные помутнения разделены анэхогенными зонами, при полной катаракте хрусталик виден как гиперэхогеннная структура.
Хотя выявление катаракты не является основной целью УЗИ, всегда проводится перед удалением зрелой катаракты, чтобы исключить отслойку сетчатки и опухоли, которые не видны при офтальмоскопии.
Эктопия хрусталика, смещение или неправильное положение, чаще всего при травме глаза, но может проявляться при нарушениях соединительной ткани, например, синдром Марфана, Эллерса-Данлоса.
Два основных типа : частичный подвывих и полный вывих.
При частичном вывихе хрусталик остается частично прикрепленный к цилиарному телу. При полном вывихе хрусталик погружается в стекловидное тело и перемещается во время движения.
Травматический вывих может сопутствовать травматической катаракте и кровоизлияние в стекловидное тело.
Патология стекловидного тела на УЗИ
Отслойка сетчатки на УЗИ
Отслойка сетчатки — это отделение внутреннего сенсорного слоя сетчатки от внешнего пигментированного слоя. Это прерывает кровоснабжение палочек и колбочек в глазу и может привести к необратимой потере зрения.
Различают три основных типа отслойки сетчатки (регматогенная, тракционная и экссудативная). Хотя различие между тремя типами отслоения сетчатки важно с точки зрения лечения, ультразвуковое исследование глаза не должно фокусироваться на их различении.
Регматогенная отслойка возникает при разрыве сетчатки; тракционная отслойка от ее натяжения структурами стекловидного тела; экссудативная отслойка из-за крови, экссудата или поражения субретинального пространства.
В зависимости от распространенности отслойка тотальная, частичная или очаговая. На УЗИ тотальная отслойка выглядит как V-образная форма в полости стекловидного тела, так как сетчатка прочно прикреплена к зубчатой щели спереди и к ДЗН сзади.
При частичной отслойке можно увидеть линейную эхогенную мембрану, обычно доходящую до ДЗН, но не пересекающую его. Точка фиксации на ДЗН является признаком для дифференциации отслойки сетчатки и мембраны стекловидного тела.
В острой форме листки сетчатки выглядят тонкие и подвижные, иногда субретинальное кровоизлияние; при хронической отслойке листки более толстые, эхогенные, неподвижные, иногда образуются кисты.


Fig. 10: Tractional retinal detachment in patient with vision loss and history of proliferative diabetic retinopathy. Thick and rigid membranes in a more chronic setting.
Пациент обычно имеет безболезненное фиксированное сужение поля зрения, появление новых мушек или вспышек (фотопсия) с ощущением опускания занавески (нижняя отслойка) или подъема (верхняя отслойка).
К сожалению, офтальмоскопия с использованием прямого офтальмоскопа ограничена и может пропустить отслоение сетчатки. УЗИ глаз чувствительно и специфично для диагностики отслойки сетчатки.
Основная цель УЗИ в том, чтобы иметь возможность диагностировать отслоение сетчатки, а затем позволить офтальмологу помочь окончательно диагностировать тип отслойки сетчатки и вариант лечения.
Отслойка сетчатки выглядит как гиперэхогенная мембрана, оторвавшаяся от задней поверхности глазного яблока, которая плавает и перемещается при движении глаз пациента, фиксирована вблизи ЗН.
Однако, если отслойка сетчатки небольшая или находится не вблизи зрительного нерва, гиперэхогенная мембрана будет плотно прилегать к задней стенке глаза и не будет сильно двигаться при движении глаза.
Глазное яблоко удерживается в глазнице четырьмя прямыми и двумя косыми мышцами, около- и ретробульбарной клетчаткой.
От диска зрительного нерва начинается зрительный нерв, вместе с питающими сосудами через отверстие выходит из глазницы.
Офтальмосканирование различает:
- ложный и истинный экзофтальм,
- помутнение оптических сред,
- объемные образования,
- кровоизлияния и отслойка оболочек,
- воспалительные заболевания глаза,
- заболевания слезной железы.
Форма глаза шаровидная; измеряют передне-задний и косые размеры; неправильная форма глаза за счет разных косых размеров — УЗ-признак астигматизма.
Ультразвуковая биометрия
Возраст | 1 год | 3 года | 7 лет | 11 лет | 15 лет | 25 лет |
ПЗО | 19,2 мм | 20,5 мм | 21,1 мм | 22 мм | 23 мм | 24 мм |
ПК 3,3-3,7 мм | ТХ 3,8-3,4 мм | ТССТ 16,1-16,5 мм |
Оболочки глаза
Наружная оболочка — склера, спереди продолжается в прозрачную роговицу — аналог твердой мозговой оболочки; держит форму глаза, защита, остов для прикрепления мышц.
Средняя оболочка — аналог мягкой мозговой оболочки — радужка, циллиарное тело и собственно сосудистая оболочка.
Внутренняя оболочка — сетчатая, начинается от зубчатой линии — у места прикрепления радужки, уходит в зрительный нерв в проекции ДЗН.
Передняя камера глаза
Гипопион — гнойный экссудат в передней камеры (инфекционный, токсический, аллергический); на УЗИ гиперэхогенные пленчатые структуры.
Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру; на УЗИ спустя сутки проявляются нежные эхогенные мобильные включения, тонкие нити фибрина.
Глаукома — хроническое повышение внутриглазного давления с атрофией зрительного нерва; на УЗИ выявляют увеличение глубины передней камеры.
Врожденная глаукома — гидрофтальм — глубина передней камеры 15 мм и более.
Отслойка оболочек глаза
Для отслойки оболочек в В-режиме характерно:
- наличие двух тяжистых гиперэхогенных структур,
- классические точки прикрепления — в проекции зубчатой линии и ДЗН,
- складчатость, подвижность при проведении кинетической пробы,
- при ЦДК кровоток у ДЗН или на протяжении,
- артериальный спектр кровотока.
Типы отслойки оболочек:
- Первичные и вторичные,
- Высокие (Y- и Т-образные, пузыревидные, «целующиеся») и низкие (отстоящие от оболочек на 1-3 мм),
- Распространенные и отграниченные,
- Тракционные за счет шварт прикрепленных к оболочкам и укороченых в динамике
Объемные образования
Ретинобластома — врожденная опухоль, проявляется в первые три года жизни, часто метастазирует во второй глаз.
На УЗИ на ранних этапах имеет четкие контуры, повышенной эхогенности, с кальцификатами, соприкасается с оболочками, гиперваскулярная.
Зрелая ретинобластома кистоидной формы, нечеткие контуры, не соприкасается с оболочками глаза, кровоток диффузный, васкуляризация средняя или высокая, артериальный спектр с низким PSV и высокой диастолической фазой, соответственно низкий RI (менее 0,5).
Fig.: Metastatic choroidal lesion from broncogenic carcinoma (asterisk) with focal retinal detachment associated (arrows).
Меланома
У взрослых меланома хориоидеи составляет до 80% всех злокачественных внутриглазных опухолей, полипообразный рост, один или несколько питающих сосудов на периферии, степень васкуляризации от скудной до очень выраженной.
Метастазы хориоидеи занимают второе место у взрослых среди злокачественных внутриглазных новообразований.
- редко выделяется крупный питающий артериальный сосуд;
- степень васкуляризации умеренная;
- тип роста узла диффузный (ширина преодладает над проминенцией),
- лечится консервативно (брахитерапия) или оперативно.
Критерии успешного проводимого органосохранного лечения — брахитерапии:
- уменьшение размеров образования,
- четкая визуализация склеры позади образования;
- степень васкуляризации: снижение ЛСК, повышение RI в бассейне опухоли, запустевание сосудистого русла.
- повышение эхогенности образования.
Слезная железа
Слезная железа залегает в верхне-боковом углу глазницы, выделяет слезу. Через тело железы проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Видим вековую часть слезной железы, размер ее 10х8х2 мм, состоит из 15-40 долек. В норме на УЗИ практически не визуализируется, становиться видна при ее патологии — воспаление и опухоли.
Травма глаза
Оценивают непрерывность контура, наличие всех структур, прозрачность структур хрусталика (мутнеет на 3-е сутки), включения в передней камере и стекловидном теле, наличие инородных тел, состояние около- и ретробульбарной клетчатки.
Субатрофия глаза
Экзофтальм
Истинный — за счет увеличения ретробульбарного пространства и или утолщения прямых мышц (нижней и внутренней прямых).
Ложный — за счет увеличения ПЗО глаза (при миопии).
При истинном экзофтальме, как правило, отсутствует деформация глазного яблока
Различают три основных типа истинного экзофтальма
- При объемных образованиях в мягких тканях глазницы.
- При эндокринных офтальмопатиях, диффузных воспалительных заболеваниях, некоторых сосудистых аномалиях.
- При инородных телах глазницы и отграниченных воспалительных процессах в ней.
Истинный экзофтальм при эндокринной офтальмопатии составляет 15-25% патологии глазницы. Возникает на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы. В основе развития этой дисфункции иммунопатологическими нарушения. Важный признак — отсутствие деформированного глазного яблока, независимо от стадии.
Имеет 4 клинические стадии
стадия 1 : тиреотоксический экзофтальм (увеличение РБП без утолщения прямых мышц), мышечный коэффициент меньше 50%.
Мышечный коэффициент — это отношение толщины прямых мышц в толщине РБП. Возможны варианты измерения РБП: в норме 7-9 мм, до 4 мм, 14-16 ммю
стадия 2 : инфильтрация отечного экзофтальма (увеличение РБП, утолщение мышц до 8 мм, мышечный коэффициент 50-60%).
стадия 3 : склеротическая стадия отечного экзофтальма (уменьшение РБП за счет замещения мышечной и жировой ткани — фиброзной — укорочение РБП).
стадия 4 : эндокринная офтальмопатия (увеличение РБП и утолщение мышц, мышечный коэффициент больше 60%). Длительность 6 месяцев, затем изменения как в 3-ей стадии.
В последнее время не выделяют стадию отечного экзофтальма и миопию, а говорят о стадиях единого процесса с преимущественным поражением или ретробульбарной клетчатки или прямых мышц.
Развивается за счет отека РБП (скопление жидкости в межклеточном пространстве).
по УЗИ: повышение эхогенности РБП, неоднородная эхострктура за счет линейных гиперэхогенных сигналов; увеличение толщины РБП; при двустороннем поражение экзофтальм асимметричный; при ЦДК усиленная васкуляризация РБП.
Истинный экзофтальм при эндокринной офтальмопатии
Миопия — вовлечение в патологический процесс прямых мышц, чаще внутренней прямой.
В норме толщина прямых мышц у взрослых 4,2-4,4 мм. При офтальмопатии толщина 4,8 мм и более.
Повышение васкуляризации РБК.
Ложный экзофтальм
увеличение ПЗО при миопиях — ПЗО более 26 мм
глаз овоидной формы — ПЗО преобладает над поперечным размером
При спазме аккомодации нет увеличения ПЗО — измерение ПЗО в динамике используются для дифференциальной диагностики.
Истинный экзофтальм при объемных образованиях глазницы
Кавернозная гемангеома: гиперэхогенная, однородная, круглой или овальной формы, обычно расположена в пределах мышечной воронки, имеет капсулу, с четким контуром. не имеет кровотока, незначительно деформирует глазное яблоко.
Ретробульбарный абсцесс: отек век, экзофтальм, ограничение подвижности, снижение остроты зрения, неврит ЗН, очаговое образование — гопоэхогенная, неоднородная, с дистальным усилением опухоль, возможно видеть фистулу.
Врожденная патология
Ретинопатия недоношенных, или рентролентальная фиброплазия — во всех случаях это гиперплазия первичного вещества вследствие незаращения центральной артерии стекловидного тела у недоношенных детей. Функционирующий сосуд продолжает питать хрусталик. и позади него развиваются фиброзные или нефиброзные — массы.
Кровоснабжение глаза
Глаз кровоснабжается ветвью ВСА — глазная артерия, которая дает ветви — центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние короткие циллиарные артерии (ЗКЦА), задние длинные циллиарные артерии (ЗДЦА).
Отток крови по центральной вене сетчатки (ЦВС), верхней глазной вене (ВГВ) — самый крупный сосуд, отводит кровь в кавернозный синус; по нижной глазной вене (НГВ).
Артерии глаза и орбиты относятся к сосудам условно периферического типа. Кровоток бифазный, среднерезистентный, с острыми систолическими пиками, диастолическая фаза никогда не опускается ниже изолинии.
Венозный спектр кровотока бифазный за счет колебаний сердечного цикла (в ВГВ и ЦВС), максимальная скорость 4-8 см/с в ЦВС и 4-14 см/с в ВГВ.
Глазная артерия отходит от сифона ВСА, лоцируем глубоко в ретробульарном пространстве глазницы, по ходу зрительного нерва, на глубине более 1 см от ДЗН.
Vmax, см/с | 42,9-44,3 |
Vmin, см/с | 12,5-13,5 |
Vmed, см/с | 20,5-21,4 |
RI | 0,69-0,71 |
PI | 1,1-2,0 |
Верхняя глазная вена выявляется в верхнемедиальном отделе, направляется спереди-назад и сверху-вниз, имеет S-образный изгиб. Совместно с нижней глазничной веной (иногда может отсутствовать) отводится в кавернозный синус.
Центральная артерия сетчатки — ветвь ГА, находим в составе зрительного нервана протяжении до 1 см от места его выхода из глазного яблока. Располагается совместно с веной. Дает начало ретинальным сосудам.
Vmax, см/с | 14,5-15,0 |
Vmin, см/с | 4,8-5,2 |
Vmed, см/с | 7,4-7,9 |
RI | 0,65-0,67 |
PI | 1,29-1,39 |
Центральная вена сетчатки образуется от слияния ретинальных вен, видна в составе ЗН у заднего полюса глазного яблока рядом с ЦАС.
Задние короткие цилиарные артерии — ветви ГА числом до 12 штук, расположены вокруг ЗН, участвуют в кровоснабжении ДЗН.
Vmax, см/с | 15,2-15,8 |
Vmin, см/с | 5,7- 6,1 |
Vmed, см/с | 8,7-9,2 |
RI | 0,61-0,63 |
PI | 1,1-1,2 |
Кнаружи от ЗКЦА с обеих сторон идут задние длинные цилиарные артерии, отличающиеся более высокими показателями скорости кровотока.