Патология матки на УЗИ
Статья находится в разработке.
Пороки развития матки на УЗИ
При подозрении на пороки развития матки исследование лучше проводить во вторую фазу цикла, когда четко видно М-эхо. Пороки развития матки часто сочетаются с пороками развития почек.
7 классов пороков:
Класс 1: Гипоплазия/агенезия: влагалища, шейки матки, тела матки, маточных труб, комбинированная.
Класс 2: Однорогая матка: с рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся или нет с полостью матки; с рудиментарным рогом, не имеющим полости; без рудиментарного рога.
Класс 3: Удвоение матки.
Класс 4: Двурогая матка: рога разделены до внутреннего зева (полная форма); рога не достигают внутреннего зева (частичная форма).
Класс 5: Внутриматочная перегородка: полная; неполная.
Класс 6: Седловидная матка.
Класс 7: Изменение формы (Т-образная) полости матки (бычно возникает при назначении матери диэтилстильбэстрола во время беременности).
Двурогая матка — один из наиболее частых пороков развития внутренних половых органов у женщин. Различные степени от полного разделения до очти полногоих слияния. В случаях полного разделения на УЗИ на поперечном срезе два рядом расположенных образования средней эхогенности, каждое из которых имеет собственное М-эхо.
Матка с рудиментарным рогом при функционирующем добавочном роге в нем определяется М-эхо, В случаях нефункционирующего добавочного рога его могут ошибочно принимать за субсерозный миоматозный узел. Если функционирующий добавочный рог не сообщается с полостью матки, возникает гематометра.
При удвоении матки можно видеть две независимые матки, либо они соприкасаются в области шеек. При удвоении матки всегда имеет место удвоение влагалища. При поперечном сканировании видно раздельные матки, четко видно сначала расходящиеся тела матки, затем сходящиеся шейки.
Седловидная матка — самая мягкая форма двурогой матки. При продольном УЗИ как правило не отличается от нормальной, только дно матки имеет вогнутую форму. Поэтому при поперечном сканировании в оласти дна матки увеличение ширины тела и два М-эха в области трубных углов. Полость матки Y-образная, что четко видно при объемной эхографии.
Диагностика внутриматочных перегородок возможна, когда видно два близко расположенных М-эхо, при этом ширина матки не увеличена; в перегородке может визуализироваться кровоток. Только объемная эхография позволяет правильно диагностировать эту аномалию.
Однорогую матку можно заподозрить, когда видно смещенную относительно средней линии матку, ее ширина меньше нормы. можно видеть асимметрию толщины боковых стенок матки и уменьшение М-эхо, эндометрий при поперечном сканировании имеет не овальную, а округлую форму. Дополнительный признак — отсутствие яичника и нередко почки с одной стороны.
Аномалии матки нередко сопровождаются атрезией или отсутствием е=цервикального канала или влагалища, в случае функционирующей матки видно гематометру — перерастянутые кровью матка и влагалище имеют вид грушевидноподобного образования, с ан- и гипоэхогенным содержимым.
При неперфорированной девственной плеве или атрезии влагалища имеется гематокольпос, размеры зависят от высоты облитерации влагалища и количества накопленной крови.
Миома матки на УЗИ
Миома матки — самая частая доброкачественная опухоль у женщин. Встречается у 20% женщин после 35 лет. При УЗИ миоматозные узлы определяются в виде округлых или овальных образований с ровными контурами. В настоящее время возможно диагностировать миому от 5 мм. Миома матки не вызывает увеличения размеров матки в тех случаях, когда миоматозные узлы небольшого размера или располагаются на тонкой ножке.
По локализации выделяют субмукозную, интерстициальную и субсерозную миомы. Субсерозные миоматозные узлы на широком основании вызывают не толко увеличениеразмеров матки, но и изменение ее формы. При локализации субсерозного узла на ножке, он может симулировать образование придатков; все три размера матки могут бвть в пределах нормы. В таких случаях необходимо добиться визуализации интактных яичников и найти связь субсерозного миоматозного узла с маткой, т.е. увидеть ножку образования. Различают так же интралигаментарно расположенные узлы, которые трудно отличить от образования придатков. Главный вопрос визуализации интактных яичников.
Чаще миомы в теле матки. Интерстициальные, интерстициальные с центропетальным ростоми интерстициосубсерозныемиомы бычно отграничены от окружающих тканей четкими контурами, создающими впечетление капсулы. Интерстицеосубсерозные узлы деформируют наружный контур матки, а интрстициальные узлы с центрипетальным ростом отклоняют полость матки в контрлатеральном направлении и могут приводить к ее незначительной деформации. Субмукозные миомы деформируют полость матки (М-эхо) не менее, чем на половину своего диаметра. Взаимоотношение узлов с полостью матки лучше определять ТВ-УЗИ начиная с середины цикла, когда лучше видно М-эхо. Не всегда субмукозные миомы удается отличить от полипов эндометрия, такой же эхоструктуры. Миоматозный узел чаще всего округлый, а полип стремиться принять форму полости матки и имеет вытянутую форму. При миомах образование пролабирует в полость матки и имеет четкую связь с миометрием, в то время полип имеет четкие границы между ним и полостью матки. Субмукозные миомы бывают на широком основании и на ножке, которые могут вываливаться из полости матки. Информативна Эхогистероскопия.
При субмукозных узлах важно оценить степень пролабирования узла в полость матки: тип 0 — миома на ножке поностью в полости матки, без внутриметрального распространения; тип 1 узел имеет сидячий вид — >50% внутри полости матки; тип 2 — <50% внутри полости матки.
Для миомы характерно наличие огибающего сосуда, а для полипа — сосуда на ножке, но кровоток может вообще не определяться при малых размерах образования.
По эхогенности миомы чаще пониженной эхогенности, хотя бывают узлы повышенной эхогенности. Эхоструктура зависит от соотношения соединительной и мышечной ткани, а также особенностей кровотока. При выраженной васкуляризации и преобладании мышечного компонента миома гипоэхогенна относительно окружающих тканей.
В узлах выявляют вторичные изменения в виде гмпо- или анэхогенных включений — гиалиноз, некроз, кистозные изменения; гиперэхогенные включения с акустической тенью — кальциноз или участки фиброза.
Саркома матки на УЗИ
Саркома матки встречается редко, составляет 1-3% от всех злокачественных опухолей матки. Эхо-картина саркомы и миомы матки идентична. Косвенными ризнаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие в «миоматозной» матки зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления и без четких контуров, дольчатое строение, отсутствие изображения полости матки и эндометрия, наличие участков сниженной эхогенности в центре узла, появление кистозной дегенерации опухоли и ее быстрый рост или увеличением в постменопаузальном периоде.
В качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики миомы или саркомы матки может использоваться ЦДК. В случаях саркомы маткиотмечается выраженная васкуляризация опузоли в 100% случаев, визуализируются расширенные сосуды миометрия, при динамическом обследовании появляются зоны неоваскуляризации. Характерным является визуализация в ходе ЦДК нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов или зон высокой васкуляризации в узле, особенно в центре, а также регистрация низкорезистентного кровотока в опухолевых артериях. В отличие от саркомы для миомы матки в целом характерен периферический тип кровотока. Внутриопухолевые цветовые локусы обычно определяются в больших узлах, примерно в половине наблюдений удается визуализировать «огибающий» сосуд, повторяющий контур узла.
Среднее значение RI при простой миоме 0,61, при пролиферирующей миоме — 0,45, при саркоме — 0,35. PSV при простой миоме 14 см/сек, при пролиферирующей миоме — 30 см/сек, саркоме матки — 67 см/сек.
Внутренний эндометриоз на УЗИ
Эндометриоз — процесс развития ткани, идентичной эндометрию, за пределами полости матки. Принято различать наружный эндометриоз, поражающий влагалище, влагалищьную часть шейки матки, ретроцервикальную область, придатки, брюшину и внутренний, связанный с поражением тела матки и верхней части шейки.
Различают диффузную, очаговую и узловую формы эндометриоза матки. Внутренний эндометриоз чаще всего представлен диффузной формой. Наиболее характерными признаками диффузной формы эндометриоза являются:
округлая форма за счет увеличение ПЗР;
асимметрия толщины стенок матки, более вероятно утолщение задней стенки матки;
наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром и нередко с гипоэхогенными включениями;
наличие гипо- или анэхогенных мелких (1-5 мм) включений по всему объему матки;
визуализация в зонах миометрия с неоднородной структурой полос повышенной и пониженной, направленных перпендикулярно плоскости сканирования;
неровный, нечеткий контур эндометрия.
Для узловой формы заболевания характерно:
появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности лкруглой, овальной или неправильной формы, напоминающей миоматозный узел;
наличие в ней небольших (2-6 мм) анэхогенных включений или кистозных полостей (7-32 мм), содержащих мелкодисперсную взвесь;
нечеткие контуры образования;
эндометриоидный узел всегда расположен интерстициально, но при больших размерах может вызывать смещение М-эхо, без выраженной еформации полости матки;
отмечается повышенная эхогенность возле переднего контура образования и пониженная — возле дальнего;
выявление в патологическом очаге близкорасположенных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпендикулярно к плосеости сканирования.
Эхографические признаки очаговой формы внутреннего эндометриоза:
появление в одном из участков миометрия зоны/зон повышенной неоднородной эхогенности с екчеткими и неровными контурами;
наличие внутри этой зоны отдельных кистозных включений округлой и овальной формы диаметром 2-6 мм и кистозных полостей 7-15 мм;
преимущественной увеличение одной стенки матки по сравнению с другой.
Дифференциальный диагноз узловой и очаговой формы внутреннего эндометриоза с точки зрения эхографии бывает затруднена, так как эти формы имеют сходные характеристики, в изолированном виде встречаются редко, чаще сочетаются с диффузным поражением миометрия или с миомой маки и сами по себе не оказывают выраженного влияния на тактику ведения пациентки.
Доплерометрия при эндометриозе матки не выявляет зон неоваскуляции, не характерно наличие «огибающего» сосуда, чаще определяются точечные цветные локусы кровоснабжения со средним значением RI 0,52-0,64. Эндометроидные гетеротопии представляют собой аваскулярные образования. При 2-3 степени распространения процесса происходит снижение скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях, где индекс резистентности может состовлять 1,0.
Эхографию нужно проводить в первую и во вторую фазу цикла.
Артериовенозные аномалии матки встречаются очень редко и представляют собой непосредственные коммуникации между артериями и венами, происходящие из внутренней подвздошной артерии и ее ветвей. Артериовенозные аномалии матки чаще всего обнаруживают у пациенток после трофобластической болезни или перенесенных операций на матке. При УЗИ артериовенозные аномалии матки характеризуются наличием в толще миометрия множественных анэхогенных включений, имеющих вид многокамерного кистозного образования. Для подтверждения диагноза необходимо использовать ЦДК, в ходе которого устанавливается, что анэхогенные образования имеют сосудистый генез.
Изменения эндометрия и внутриматочная патология на УЗИ
При оценке изменений эндометрия и различной внутриматочной патологии целесообразно придерживаться критериев, рекомендованных Международной группой экспертов по анализу опухолей эндометрия. Согласно их рекомендациям, оценка эндометрия и полости матки должна осуществляться преимущественно при трансвагинальной эхографии. До менопаузыУЗИ предпочтительно осуществлять в раннюю пролиферативную фазу (4-6-ой день менструального цикла), а в постменопаузе при циклической гормональной заместительной терапии на 5-10-й день после приема последней таблетки. Для хорошей визуализации угол между эндометрием и УЗИ-волнами 90°. Дополнительно используют эхогистероскопию.
В ходе эхографии полости матки оценивают толщину эндометрия, внутриматочные образования и жидкость. Измеряют размер М-эхо матки (включая оба слоя эндометрия) при сагиттальном сканировании. При обнаружении жидкости раздельно измеряюттолщину эндометрия на передней и задней стенке. Жидкость измеряю наибольший ПЗР. Наряду с оценкой толщины эндометрия изучают его эхогенность, форму и границы с миометрием.
эхогенность эндометрия может быть гмипер-, из- и гипоэхогенной. Сравнивают с эхогенностью миометрия. Обычно имеет однородную структуру с одинаковой толщиной по передней и задней стенке матки. структура трехслойного эндометрия меняется на протяжении менструального цикла, тогда как у большинства пациенток в постменопаузу эндометрий имеет многослойное строение. Изменение эндометрия чаще всего проявляется гетерогенностью строения, асимметрией и кистозными включениями.
Срединная линия эндометрия в норме имеет линейное строение. В зависимости от патологических изменений срединная гиперэхогенная линия может иметь нелинейное волнообразное прерывистое строение, а также вообще четко не дифференцироваться. Между внутриматочным образованием и поверхностью эндометрия может регестрироваться «яркая» гиперэхогенная зона.
Оценка границы эндометрия с миометрием олжна осуществляться следующим образом: регулярная, нерегулярная, прерванная и неидентифицируемая. Синехии обычно характеризуются наличием структур, пересекающих эндометрий.
При обнаружении внутриматочной жидкости ее оценивают как анэхогенную или с низким уровнем эхогенности, «матовое стекло» и смешанной эхогенности.
При ЦДК оценивают кровоток в эндометрии и миометрии вблизи. Параметры настройки: частота не менее 5 МГц, ЧПИ -0,3-0,9 кГц, уровень фильтра 30-50 Гц, мощность уменьшается до исчезновения всех цветовых артефактов.
Полуколичественная оценка ЦДК: 1 балл — нет сигнала; 2 балла — минимальные сигналы; 3 балла — умеренное количество сигналов; 4 балла — большое количество сигналов означает высокую васкуляризацию.
О сосудистом компоненте эндометрия также судят по наличию или отсутствию «доминирующих сосудов», которые идентифицируются как один или несколько раздельных артериальных или венозных сосудов, проходящих через эндометриометральное соединение. Доминирующий сосуд может разветвляться в пределах эндометрия системно(упорядоченно) или хаотично. Множественные доминирующие сосуды могут иметь начало на уровне эндометриомиометриального соединения или происходить из разных зон. Другими сосудистымивариантами эндометрия, регестрируемыми в режимеЦДК являются рассеянные сосуды и циркулярный тип кровотока.
Расширенное УЗИ полости матки
Качественная оценка эндометриальной морфологии и внутриматочных изменений возможна при использовании эхогистероскопии (ЭХОГС) или в случаях наличия жидкости в полости матки.
Изображение полости матки при ЭХОГС следует считать оптимальным при условии, если контрастное вещество позволяет полностью произвести осмотр всей полости матки; субоптимальным — полость матки расширена частично, неудавшимся — если в полости матки нет изображения жидкости.
Внешнюю границу эндометрия оценивают как гладкую, если эндометральная поверхность в сторону матки ровная, может иметь выступы (многократное утолщение, волнообразные области с регулярным профилем) или полипоидный контур с углублениями. Эндометрий расценивают как прерывистый, если его поверхность в сторону полости матки выглядит как цветная капуста или имеет зубчатое строение.
Любое изменение, сопровождающееся выпячиванием заполненную жидкостью полость матки расценивают как внутриматочное повреждение. Эти изменения должны быть дифференцированы по своему происхождениюна эндометриальные или являющиеся результатом повреждения миометрия. О степени вовлеченности эндометрия в патологический процесс судят на основании оценки процента изменения его поверхности.
Ограниченное изменение эндометрия — на ножке или на широком основании. Расширенное повреждение, если в патологический процесс вовлечено более 25% поверхности эндометрия, и ограниченное при изменении менее 25% поверхности эндометрия.
Эхогенность измененного эндометрия может быть однородной и неоднородной с кистозными включениями. Контур измененного эндометрия может быть гладким или неровным (например, остроконечным или в виде «цветной капусты»).
Синехии при ЭХОГС определяются в виде тонких или толстых тканевых структур, пересекающих полость матки. Обычно их эхогенностьподобна эхогенности миометрия; они присоединены к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием. При синехияхв ходе ЭХОГС полость матки расширяется не полностью.
Гиперпластические процессы эндометрия на УЗИ
К гиперпластическим процессам эндометрия относятся доброкачественные варианты (различные виды гиперплазии и полипы), а также рак эндометрия.
Гиперплазия эндометрия может обнаруживаться как репродуктивном, так и в постменопаузе. Характеризуется диффузным утолщением и нередко овоидной формой М-эхо, его несоответствием фазе менструального цикла/менопаузе. Структура эндометрия при гиперплазии может быть как гиперэхогенной, так и неоднородной с гипер-, гипо- и анэхогенными включениями. Наружные контуры М-эхо при гиперплазии обычно четкие и ровные. Для гиперплазии характерно утолщение эндометрия в любую фазу цикла, однако она может быть и при неизмененной толщине эндометрия. Численные значения RI в сосудах эндометрия обычно 0,6-0,8.
Полипы эндометрия могут обнаруживаться в любом возрасте, но наиболее часто встречаются ближе к менопаузе. Меокие полипы обычно не приводят к изменению толщины, но меняют структуру М-эхо матки. Крупные полипы видно как объемные образования в полости матки, обычно неоднородной эхоструктуры с четкими контурами. Фиброзные полипы однородной гиперэхогенной структуры. При выраженной иперплазии и больших полипах эндометрия может увеличиваться размер матки. В этих случаях нередко дополнительно отмечается увеличение толщины М-эхо, изменение его структуры и несоответствие фазе менструации.
При дифференциальной диагностике полипов эндометрия с субмукозными миоматозными узлами наиболее информативным дополнительным методом является ЭХОГС. При ТВ ЭХОГС удается четко дифференцироватькак субмукозный миоматозный узел пролабирует в полость матки и имеет четкую связь с миометрием, в то время как при полипах в большинстве случаев определяется четкая граница между ними и стенками полости матки. Субмукозный миоматозный узел чаще всего имеет округлую форму, а полипстремится принять форму полости матки и поэтому обычно имеет вытянутую форму. При использовании объемной эхографии с получением коронарного сечения матки также можно четко идентифицировать характер внутриматочной патологии.
На фоне доброкачественной гиперплазии могут иметься отдельные участки злокачественной трансформации. Больные с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно на фоне нейроэндокринных проблем относятся к группе рискаразвития рака эндометрия.. В случае рака эндометрия отмечают:
Умеренное увеличение размеров матки, преимущественно ПЗР;
увеличение М-эхо матки, нередко значительное;
неоднородная или гиперэхогенная структура эндометрия, внутренние кистозные включения;
неровный и нечетки контур М-эхо;
повышение звукопроводимости (акустическое усиление);
Неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее в пользу инвазии;
жидкость в полости матки;
при ЦДК в эндометрии низкорезистентные (до 0,31-0,41) и высокоскоростные параметры кровотока.
При некоторых видах рака эндометрия толщина слизистой полости матки не увеличивается, кровоток в эндометрии не определяетяся. Однако рак может выдать себя заметным усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия.
При обнаружении жидкости в полости матки в сочетании с несколькими из вышеперечисленных признаков на фоне кровянистых выделений в постменопаузу значительно возрастает вероятность карциномы эндометрия.
Эндометрий на фоне гормональной стимуляции. Гормональное воздействие эстрогенов, например лечение остеопороза, может приводить к утолщению и повышению эхогенности эндометрия, особенно при длительном лечении более года. Риск уменьшаетсяназначением гестагенов или комбинированных препаратов. Поэтому врач УЗИ при обследовании пациенток в постменопаузу должен знать применяемый вид гормональной заместительной терапии и характерные эхо-критерии патологии эндометрия.
Тамоксифен используют у пациенток для лечения рака молочной железы. Однако в большинстве опубликованных работ показано, что на фоне приема тамоксифена повышается частота различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия. Эхо-картина при приеме тамоксифена вариабильна — эндометрий утолщен, структура однородная или неоднородная с мелкими кистозными включениями. На фоне приема тамлксифена ЦДК не является значимым методом разграничения добро- и злокачественных процессов.
Расширение полости матки на УЗИ
Гематометра. После внутриматочных вмешательств или после родов сгустки крови в полости матки могут ыглядеть в виде гиперэхогенных, гипо- или гетерогенных включений, что часто сопровождается либо расширением полости матки, либо увеличением толщины м-эхо и размеров самой матки. Сгустки крови постепенно разрушаются и смещаются относительно стенок полости матки, в них нет кровотока.
Эхо-признаки остатков плодногояйца зависят от сроков, на котором выполнялся аборт, и от анатомического субстрата этих остатков. Остатки ткани хориона характеризуются наличием в полости матки разнородных структур, имеющих повышенную эхогенность. При этом толщина М-эхо матки нередко увеличена. Эту эхо-картину следует дифференцировать с задержкой сгустков крови, которые могут иметь аналогичную структуру. Решающее значение имеет динамическое УЗИ: сгустки крови постепенно разрушаются и смещаются относительно стенок полости матки, хориональная ткань мало поддается деструктивным изменениям. Сгустки крови аваскулярны, а во фрагментах хореона, фиксированных к стенке матки, может определяться кровоток. Гиперэхогенные линейные включения обычно соответствуют оболочкам плодного яйца. При прерывании беременностив более поздние сроки (10-13 недель) оставшиеся фрагменты скелета плода (голова, ребра, конечности) подвергаются кальцинированию и определяются в виде гиперэхогенных включений с акустической тенью. Клинически у таких пациенок отмечаются обильные менструации и вторичное бесплодие.
Трофобластическая болезнь характеризуется кистозным перерождением ворсин хориона. Две основные формы: пузырный занос (полный или частичный) и хориокарцинома. Пузырный занос считается доброкачественным процессом (за исключением пролиферирующих форм, относящихся к пограничным вариантам) и всегда связан с предшествующей беременностью
Хориокарцинома злокачественная и возможно отсутствие связи с беременностью. уЗИ не позволяет достоверно различать форму трофобластической болезни. Самый точный и клинически значимый признак трофобластической болезни — высокий уровень ХГЧ.
При трофобластической болезни (кроме случаев частичного пузырного заноса) отмечается увеличение размеров матки и отсутствие изображения плодногояйца с эмбрионом, расширение маточных сосудов с одной или двух сторон, выпрямление их хода. В большинстве случаев изображение опухолевого узла в прекции полости матки характеризуется ячеистой структурой за счет хаотично расположенных ан- и гипоэхогенных включений на фоне отражений повышенной интенсивности. Нередко в структуре опухоли выявляются полости неправильной формы, что обусловлено образованием лакун, представляющих атриовенозные шунты и участки некроза. Имеются также описания практически однородного эхогенного содержимого трофобластического узла при малых размерах измененных ворсин. Часто опухоль локализуется в области трубного угла матки. В режиме ЦДК отмечается обильная васкуляризация, симптом «цветового букета», характеризующий турбулентный характер кровотока. IR внутри опухоли низкий, а скорости кровотока высокие.
Внутриматочные контрацептивы на УЗИ
ВМК — один из распространенных видов контрацепции. Могут быть осложнения в виде частичной или полной экспульсии, перфорации миометрия, нарушением менструаций, аоспалением органов малого таза, беременностью.
Чаще применяют ВМК Т-образной формы, в продольном сечении они визуализируютяс в виде линейного гиперэхогенного включения. Правильным считают, когда ВМК доходит почти до дна матки (отстоит не болеее 5 мм) и не выходит за пределы проекции внутреннего зева. При поперечном сканировании плечики ВМК должны располагаться симметрично и не выходить за пределы полости матки.
Направильное положение ВМК — низкая локализация или неполная экспульсия. При низкой локализации нижний конец ВМК на расстоянии менее 5 мм от внутреннего зева. При полной экспульсии ВМК в полости или шейки матки не визуализируется. На ТАУЗИ ВМК можно обнаружить во влагалище. Возможна ротация ВМК от незначительной до поворота на 90°. В этих случаях при продольном сканировании маткиопределяется поперечное сечение ВМК, а при поперечном сканировании матки — продольное сечение ВМК.
Перфорация матки ВМК чаще всего в области дна — гиперэхогенное включение в миометрии.