Инъекции в шейном отделе позвоночника под контролем УЗИ (лекция на Диагностере)

Шейные позвонки имеют общие характеристики на уровне С3-С6, позвонки С1 (атлант), С2 (ось) и С7 имеют уникальную анатомию.

Позвонок С1 не имеет тела позвонка и остистого отростка, но имеет самый длинный поперечный отросток среди шейных позвонков.

Позвонок С2 имеет заметный раздвоенный остистый отросток и выступающий вверх гребень, образуя центральный сустав с позвонком С1.

На поперечном отростке позвонка С7 нет переднего бугорка, остистый отросток самый длинный среди всех шейных позвонков.

Шейные дугоотросчатые суставы диартродиальные, в которых суставные кости отделены полостью сустава, содержащей жидкость.

Верхний суставной отросток позвонка сочленяется с нижним суставным отростком вышележащего позвонка.

Суставы иннервируются суставными ветвями, отходящими от шейных медиальных ветвей, содержат свободные и инкапсулированные нервные окончания.

Медиальные ветви С4-С6 начинаются от дорсальных ветвей соответствующих шейных спинномозговых нервов.

Затем проходят над основанием соответствующего поперечного отростка и направляются кзади, окружая суставной столбик.

На дорсолатеральной стороне медиальные ветви связаны с надкостницей удерживаются сухожилием полуостистой мышцы.

Шейный дугоотростчатый сустав имеет двойную иннервацию, от медиальной ветви выше, и от медиальной ветви ниже его положения.

В отличие от других корешков, дорсальная ветвь спинномозгового нерва С3 имеет поверхностную и глубокую медиальную ветви.

Глубокая медиальная ветвь циркулирует в суставной стойке C3 так же, как и другие шейные медиальные ветви, и иннервирует дугообразный сустав C3-C4, в то время как поверхностная медиальная ветвь дорсальной ветви C3 является самой большой шейной медиальной ветвью и известна как ТОН.

Он лежит вокруг латеральной и задней сторон фасеточных суставов С2-С3, снабжая суставные ветви к суставу. При этом, в отличие от фасеточных суставов С3-С4, ниже которых они имеют двойную иннервацию из двух последовательных медиальных ветвей, дугоотростчатые суставы С2-С3 иннервируются TON.

Следовательно, блокирование ипсилатерального TON, когда он проходит через латеральную сторону сустава, может быть сделано для лечения боли, возникающей из-за дуговидно-физарного сустава C2-C3, и блокады шейных медиальных ветвей, когда они пересекают талии верхней и нижней суставных опор позвоночника. соответствующий сустав может быть выполнен для лечения боли, возникающей в суставах ниже C2-C3.

GON является медиальной ветвью дорсальной ветви C2. Этот нерв возникает между позвонками С1 и С2 и после выхода из подзатылочного треугольника поднимается под нижней косой мышцей головы.

Здесь она проходит между нижней косой мышцей головы и полуостистой мышцами головы, затем проходит через сухожильный апоневроз трапециевидной мышцы по выйной линии и поднимается, иннервируя заднюю часть шеи и макушку кожи затылка.

ГОН может быть захвачен в нескольких точках, особенно между нижней косой мышцей головы и полуостистой мышцей головы.

Соноанатомия и техника внутрисуставных инъекций в шейно-зигапофизарные суставы под контролем УЗИ

Боковой доступ: пациент лежит в положении лежа на боку, проводится УЗИ шейного отдела позвоночника с использованием линейного датчика высокого разрешения.

Датчик накладывают поперечно на латеральную сторону шеи, чтобы получить изображение шейного отдела позвоночника по короткой оси.

Шейный поперечный отросток с передним и задним бугорками легко идентифицируется как гиперэхогенные структуры по типу «двугорбого верблюда», образующие стенку и тонкую пластинку на ее дне.

Нервный корешок можно идентифицировать как округлую или овальную гипоэхогенную структуру между передним и задним бугорками.

Шейный уровень можно определить по поперечному отростку С7 и С6 позвонков — поперечный отросток С7 имеет только выступающий задний бугорок.

В этот момент, перемещая датчик краниально, появляется поперечный отросток С6 с характерным острым передним бугорком (также называемым бугорком Шассеньяка), который длиннее заднего бугорка, после чего можно легко идентифицировать последовательные верхние шейные уровни позвоночника.

На уровне отверстия С6 визуализируется фасетка С5-С6. После определения желаемого уровня шейного отдела путем перемещения датчика назад по короткой оси верхний суставной и нижний суставные отростки, образующие дугоотростчатый сустав, появляются на изображении в виде гиперэхогенных сигналов, а суставная щель посередине — анэхогенный зазор.

Игла может быть введена латерально от датчика и перемещаться сзади вперед к цели (суставной щели) в плоскостном доступе.

Этот вид обеспечивает лучшую визуализацию кровеносных сосудов в непосредственной близости от зоны инъекции.

В качестве альтернативы датчик можно поместить в продольной проекции шейного отдела позвоночника на целевом уровне, а иглу можно ввести в суставную щель на «холме» внеплоскостным доступом спереди назад. задний

Задний доступ позвоночника по короткой оси: можно использовать конвексный или линейный датчик, в зависимости от размера шеи пациента.

Костными ориентирами являются затылок и остистые отростки шейных позвонков, первый остистый отросток представляет собой раздвоенный остистый отросток С2.

Если начинать отсчет от каудального отдела можно визуализировать остистый отросток С7 как наиболее заметный шейный остистый отросток.

После определения соответствующего шейного сегмента датчик центрируется над остистым отростком.

При боковом перемещении и небольшом наклоне и повороте датчика в этом осевом положении становится виден соответствующий фасеточный сустав.

Впоследствии игла может быть введена из дорсомедиального доступа по плоскостной методике, что позволяет визуализировать полный путь иглы в режиме реального времени.

Проекция позвоночника сзади по длинной оси: эту процедуру можно также выполнить в проекции позвоночника по длинной оси.

Начиная с исходного положения с проекции по короткой оси, на желаемом уровне остистого отростка, перемещая датчик в проекцию по длинной оси и латерально, можно увидеть пластинку пластинки.

Более латерально фасеточный столбец появится на изображении как характерный «знак пилы».

Нижний отросток вышележащего уровня и верхний отросток нижележащего уровня выглядят как гиперэхогенные линии, а суставная щель выглядит как анэхогенная щель между ними.

Игла вводится ниже каудального конца датчика и продвигается от дистального к проксимальному плоскостному доступу, чтобы войти в нижнюю часть сустава.

Соноанатомия и техника блокады шейных медиальных ветвей под контролем УЗИ Для TON-блокады пациента укладывают в положение лежа на боку, а высокочастотный линейный датчик размещают в коронарной плоскости таким образом, чтобы головной конец датчика находился на сосцевидном отростке.

Зонд перемещают каудально, чтобы найти поперечный отросток С1, а затем еще примерно на 1-2 см каудально, пока не найдут поперечный отросток С2.

Затем датчик перемещают на 5-8 мм кзади до тех пор, пока не будет хорошо визуализирован суставной столб С2.

Затем датчик перемещают каудально до визуализации сустава С2-С3 вместе с ТЯН в виде гипоэхогенной овальной структуры на вершине гипоэхогенной щели фасеточных суставов С2-С3.

Для визуализации глубокого C3 и медиальных ветвей C4-C6 после определения фасеточных суставов C2-C3, сохраняя корональную проекцию, датчик осторожно перемещают в каудальном направлении для наблюдения за нижними шейными дуговидно-физарными суставами, пока не будет достигнут желаемый уровень.

Глубокая медиальная ветвь С3 представляет собой гипоэхогенную овальную структуру, видимую по короткой оси в талии суставной колонны С3, между дугоотростчатыми суставами С2-С3 и С3-С4, то же самое относится к медиальным ветвям С4-С6, расположенным в самая глубокая точка между двумя последовательными дугоотростчатыми суставами, в отличие от TON.

В качестве альтернативы, также в положении пациента лежа на боку и с помощью датчика в аксиальной проекции можно обнаружить позвонок С7 по его поперечному отростку только с одним (задним) бугорком и поперечный отросток С6 по его переднему и заднему бугоркам.

На желаемом уровне датчик перемещают в корональную проекцию и немного назад для визуализации дугоотростчатого сустава и медиальных шейных ветвей.

Для блокады медиальной ветви с позвоночником вдоль длинной оси процедура аналогична инъекции в фасеточный сустав, когда игла продвигается спереди назад, вне плоскости, направляя поверхность кости в зависимости от нашей цели.

Вершина выпуклости сустава С2-С3 представляет собой целевую точку для блока TON. Для блокады медиальных ветвей С3-С6 мишенью будет гипоэхогенная овальная структура, расположенная в середине гиперэхогенных «долин». Если медиальные ветви не визуализируются, целью будет вершина «долины».

Поскольку все жизненно важные структуры расположены кпереди от дугоотростчатого сустава, введение иглы в упомянутом выше доступе снижает риск непреднамеренной травмы, когда кончик иглы не виден точно.

В качестве альтернативы игла может быть введена каудально к датчику и перемещена под УЗИ в реальном времени к нужному нерву в проекции в плоскости.

В отличие от медиальных ветвей С3-С6, мишень для медиальной ветви С7 расположена каудальнее дугоотростчатого сустава С6-С7, но проксимальнее краниального края поперечного отростка С7.

Различные авторы считают, что даже для опытного сонографа визуализация очень мелких структур, таких как шейные медиальные ветви, может быть сложной задачей, особенно при ожирении и случаях глубокой локализации медиальных ветвей.

Таким образом, нацеливание на костные ориентиры даже без прямой визуализации медиальной ветви может быть хорошим вариантом.

Для достижения GON пациент лежит на животе или сидит с легким сгибанием шейного отдела позвоночника, чтобы обнажить затылок. Датчик располагают наискось между поперечным отростком С1 и остистым отростком С2.

В этой проекции нижняя косая мышца головы и полуостистая мышца головы могут быть видны латеральнее остистого отростка, в то время как ВГН выглядит как гипоэхогенная круглая или овальная структура, расположенная в плоскости этих двух мышц.

Допплеровские изображения можно использовать для визуализации любой ветви затылочной артерии рядом с нервом. Для блокады ГОН игла вводится латерально медиально с использованием техники «в плоскости» и нацелена на гипоэхогенную круглую структуру (ГОН) между нижней косой мышцей головы и полуостистой мышцей головы. Кончик иглы следует продвигать до тех пор, пока он не приблизится к оболочке ГОН [1].

Селективная блокада корешка шейного отдела (трансфораминальная)

Шейная радикулопатия является распространенным заболеванием, может быть вызвано пограничной латеральной и интрафаминальной грыжей диска или фораминальным стенозом.

При неэффективности первоначального консервативного лечения, врачи рассматривают возможность введения цервикальной эпидуральной инъекции стероидов в шейный отдел интерламинарным или трансфораминальным путем, обычно под контролем рентгеноскопии.

В целом, цервикальные эпидуральные инъекции стероидов были предметом интенсивных дискуссий, поскольку они были связаны со значительными проблемами, возникающими в результате травм позвоночных артерий и/или инфарктов ствола головного мозга и спинного мозга.

В последнее время благодаря его способности визуализировать структуры мягких тканей, нервы, сосуды и распространение инъекционного препарата различные исследовательские группы продемонстрировали надежность УЗ-контроля при инъекциях стероидов и/или местных анестетиков у пациентов с шейной радикулопатией, не поддается консервативному лечению.

Хотя распространение раствора вокруг корешка шейного нерва можно контролировать с помощью УЗИ в режиме реального времени, это трудно сделать через отверстие в эпидуральное пространство из-за костного артефакта поперечного отростка, поэтому этот метод следует называть «селективная блокада корешка шейного нерва», а не «шейная трансфораминальная эпидуральная инъекция».

Плечевое сплетение состоит из вентральных ветвей нервных корешков С5-С8 и Т1. Он анатомически делится на пять частей: корни, стволы, отделы, тяжи и конечные ветви.

Выходя из спинного мозга, корешки шейных нервов проходят спереди и сбоку через нервное отверстие, ограниченное спереди телом позвонка и межпозвонковым диском, а сзади — суставными столбами.

Нижняя часть нервного отверстия занята корешками шейных спинномозговых нервов, а эпирадикулярные вены располагаются в верхней части отверстия.

Корешковые артерии, кровоснабжающие спинной мозг, отходят от позвоночных, восходящих и глубоких шейных артерий и располагаются в непосредственной близости от корешков спинномозговых нервов.

Hoeft et al. в исследовании вскрытия трупа продемонстрировали, что корешковые ветви позвоночной артерии пересекают переднемедиальную сторону отверстия, тогда как ветви, идущие от восходящих или глубоких шейных артерий, имеют наибольшее клиническое значение, поскольку предполагается, что они курс медиально, пересекая отверстие.

Могут существовать вариабельные анастомозы между позвоночными и шейными артериями, что позволяет вводить стероидные частицы в позвоночный кровоток через шейные артерии.

Появляется все больше и больше исследований, сравнивающих эффективность и безопасность селективных инъекций шейных нервных корешков под контролем УЗИ с эпидуральными инъекциями стероидов в шейный отдел под контролем рентгеноскопии интерламинарным или трансфораминальным путем у пациентов с шейной радикулопатией.

Облегчение боли и функциональные улучшения были схожими при интерламинарных цервикальных эпидуральных инъекциях стероидов под контролем рентгеноскопии и селективных блокадах нервных корешков под контролем УЗИ [4].

Кроме того, селективная блокада нервных корешков под контролем УЗИ требует более короткого времени процедуры, обеспечивая аналогичное облегчение боли и функциональные улучшения.

Поэтому было высказано предположение, что для лечения пациентов с корешковой болью в нижней части шеи в качестве метода первой линии следует рекомендовать селективную блокаду нервных корешков под контролем УЗИ [17].

Соноанатомия и методика селективной блокады корешков шейного отдела позвоночника под контролем УЗИ

Когда пациент лежит в положении лежа на боку, выполняется УЗИ шейного отдела позвоночника с использованием линейного датчика высокого разрешения.

При точном срединном аксиальном сканировании определяются остистые отростки нижнешейного отдела позвоночника.

Из этого срединного положения датчик смещается латерально вдоль дуги позвонка и соответствующего суставного отростка по направлению к поперечному отростку.

Как уже говорилось, шейный уровень легко определяется после распознавания поперечного отростка С7 и С6 позвонков.

На уровне перстневидного хряща в изображение попадает поперечный отросток С6 с его задним и передним бугорками (последний длиннее), а ниже, с его уникальной характеристикой, поперечный отросток С7 с единственным задним бугорком.

В то время как есть семь шейных позвонков, есть восемь шейных нервных корешков. От С1 до С7 каждый нервный корешок выходит из межпозвонкового отверстия в виде гипоэхогенной округло-овальной структуры, скользящей по борозде вентральнее заднего бугорка поперечного отростка его уровня.

Нервный корешок С8 выходит между С7 и Т1 и располагается в нижней части межпозвонкового отверстия, тесно связан с перирадикулярными сосудами.

Как только соответствующий уровень позвоночника и шейный нервный корешок идентифицируются датчиком в короткоосевом обзоре, посредством манипуляций с датчиком ищется наилучшее возможное изображение для определения местонахождения нервного корешка и окружающего сосуда.

Предлагается включать режим энергетического/цветового доплера для подтверждения локализации сосудистых структур.

Позвоночная артерия видна впереди нервного корешка. Далее плоскостным доступом иглу вводят сзади наперед, по направлению к соответствующему шейному корешку у наружного фораминального отверстия, между передним и задним бугорками поперечного отростка, за исключением поперечного отростка С7, который только имеет задний бугорок.

После прохождения иглы через задний бугорок конец иглы помещают на дорсальную сторону нерва. В этом месте инъекционный продукт распределяется вокруг нервного корешка [7]. Хотя распространение раствора вокруг корешка шейного нерва можно контролировать с помощью УЗИ в режиме реального времени, в некоторых случаях это может быть затруднено из-за костного артефакта поперечного отростка, поэтому важно проявлять особую осторожность, чтобы убедиться, что внутрисосудистая инъекция не сделана.

В дополнение к подтверждению отсутствия сосудистых структур вблизи кончика иглы с помощью режима энергетического/цветового доплера перед инъекцией важно не иметь аномальных результатов при осторожной аспирации и не использовать стероидные частицы с местным анестетиком в качестве лечебного препарата.

Инъекции в медиальную шейную ветвь и фасеточный сустав

Распространенность дегенеративной артропатии шейных фасеточных суставов при хронической боли в шее составляет 35-55%.

Клинические и рентгенологические данные вместе обычно необходимы, чтобы объяснить боль в шее фасеточными суставами.

Внутрисуставные инъекции в дугоотросчатые суставы использовались для подтверждения диагноза и лечения боли, связанной с дугоотростчатыми суставами, хотя доказательств эффективного облегчения после этих инъекций недостаточно.

Таким образом, блокада шейных медиальных ветвей по-прежнему предлагается в качестве стандартного диагностического метода для диагностики/лечения боли в шее, связанной с фасеточными суставами.

Инъекционная или радиочастотная невротомия медиальной ветви шейного отдела позвоночника (иннервирующая один или два последовательных дугоотростчатых сустава) считается надежным методом подтверждения диагноза и лечения хронической боли, связанной с шейным дугоотростчатым суставом.

Поскольку один блок может дать ложноположительный ответ (38%), требуется вторая подтверждающая инъекция в другой день, если планируется радиочастотная невротомия медиальной ветви.

Невротомия третьего затылочного нерва (TON) сообщается как эффективный метод лечения головных болей, связанных с TON и болями, связанными с дугоотростчатыми суставами C2-C3.

Большой затылочный нерв (ГЗН) является первичным чувствительным нервом затылочной области. Его блокада показана в случае захвата ГОН под нижней косой мышцей головы, расстройства, часто называемого затылочной невралгией, и было показано, что она эффективна при различных синдромах головной боли, таких как первичная головная боль, головная боль напряжения, кластерная головная боль. головная боль, мигрень и цервикогенная головная боль.

Шейная боль в грудной клетке (ШБГ) характеризуется появлением болей в передней части грудной клетки, сопровождающихся дисфункцией шейных позвонков.

Как атипичный симптом, связанный с шейным спондилезом, можно поставить окончательный диагноз.

В большинстве случаев отсроченная диагностика связана с длительным периодом времени, затраченным на исключение сердечно-сосудистых причин болей в груди из-за опасений по поводу смертности от стенокардии.

В 1937 году было сообщено о первом описании боли в груди, возникающей из-за неврита нервных корешков C3-C8.

Позже была выявлена связь между болью в груди/стенокардией и дегенеративным заболеванием позвоночника с появлением симптомов после движения шеи или облегчением боли после лечения шеи.

Механизмы шейной грудной боли:

сдавлевание нервных корешков, от которых отходят ветви для иннервации передней грудной стенки;

раздражение шейных симпатических стволов, которые проецируют нервные волокна для модуляции сердечно-сосудистой перфузии;

стимулы к внутридисковым нервным волокнам, которые включают ноцицептивные волокна и симпатические волокна;

прерывание сенсорно-симпатической связи, которая передает ноцицептивные сигналы между шейным ганглием задних корешков и симпатическим стволом;

возбуждение межсегментарной рефлекторной дуги, которая возбуждает соматические двигательные нейроны в передних рогах, что приводит к мышечным спазмам.

Блокада выбранного нервного корешка под ультразвуковым контролем может ингибировать передачу болевых сигналов за счет анестезии пораженного нерва.

Если после блокады корешка шейного нерва под ультразвуковым контролем близлежащей грыжи межпозвонкового диска удается избавиться от боли, то ее можно рассматривать как потенциальный патологический источник.

Кобляционная дископластика, как минимально инвазивное вмешательство перед открытой операцией, способна облегчить атипичные симптомы, связанные с шейным спондилезом, включая головную боль, боль в верхней части спины и головокружение.