УЗИ печени с контрастным уcилением (лекция на Диагностере)
Введение в КУЗИ печени
На УЗИ часто встречаются очаговые поражения печени, которые трудно толковать однозначно.
УЗИ с контрастным усилением (КУЗИ) может отделить доброкачественное от злокачественного.
Основанием для диагноза будет характер текущих в очаге изменений при введении контраста.
Выделяют фазы:
- артериальная (10-15 с), воротная (30-120 с), поздняя (2-5 мин) и постваскулярная (8-30 мин).
В воротной и поздней фазах усиление — доброкачественное, а вымывание — злокачественное.
Время и интенсивность вымывания позволяют разделять гепатоцеллюлярный рак от иного зла.
Гепатоцеллюлярный рак проявляет неспешное и частичное вымывание контрастного вещества.
Негепатоцеллюлярные метастазы, холангиокарцинома, лимфома вымываются быстро и совсем.
Анализ артериальной фазы распознает специальные признаки доброкачественных поражений.
Таким образом, объясним как с помощью КУЗИ:
- заподозрить злокачественное новообразования при очаговом поражении печени;
- отличить злокачественную опухоль гепатоцеллюлярную от негепатоцеллюлярной;
- распознать особенности усиления артериальной фазы доброкачественных очагов.
Методика КУЗИ печени
В основе контраста для УЗИ липидные микросферы полные инертного газа гексафторида серы.
Распространен как Lumason (Bracco Diagnostics, США) или SonoVue (Bracco Diagnostics, Италия).
Стандартная доза (1,8-2,4 мл) вводится внутривенно болюсно, промывают 0,9% раствором NaCl.
Микропузырьки усиливают сигнал от частиц крови, очерчиваются сосуды до уровня капилляров.
Пузырьки по размерам как эритроциты, потому могут пройти через тесные каналы капилляров.
В отличие от контраста для КТ и МРТ, никогда не диффундирует из сосудов в межуточную ткань.
В большинстве мест подходит конвексный датчик 2-6 МГц, при поверхностных очагах 7-10 МГц.
Для качественной картинки проникающая способность ограничена глубиной до 10 см от кожи.
Если расстояние больше, может оказаться полезным сменить положение датчика или пациента.
Глубинный очаг в положении лежа на спине становится близким из межреберий на левом боку.
В В-режиме старайтесь расположить очаг по центру экрана и вывести в продольной плоскости.
Для КУЗИ раскройте второй экран, установите калипер на границы очага и приготовьте таймер.
При КУЗИ фоновые эхо-сигналы удаляются, картинка строится единственно из микропузырьков.
Регистрируют поведение очага при КУЗИ, отмечая секунды и минуты после введения контраста.
Как только первые микропузырьки появляются в ткани печени, начинают непрерывную запись.
Длительность ролика 30-50 секунд до максимального окрашивания очага в артериальной фазе.
В воротной, поздней и постваскулярной фазах достаточно сканировать с интервалом 30-60 сек.
На 60 секунде оценивают раннее вымывание, характерную примету негепатоцеллюлярного зла.
Разделение артериальной и воротной фазы обусловленное двойным кровоснабжением печени.
В артериальную фазу поступает 20% контрастной крови исключительно из печеночной артерии.
В воротную фазу начинается очередь 80% контрастной крови исключительно из воротной вены.
В позднюю фазу устанавливается состояние относительного равновесия потока артерии и вены.
В воротную и позднюю фазы исследуют всю печень, чтобы не упустить тайный очаг вымывания.
При необходимости оценить свежие очаги инъекцию контрастного вещества можно повторить.
Как оценить КУЗИ печени
Чтобы уверенно разъяснить природу образования печени, проходят последовательные ступени.
Шаг 1: Изучить вымывание в воротной и поздней фазах
Может представиться нелогичным сначала исследовать отсроченные воротную и позднюю фазы.
Однако, вымывание контраста в воротной и поздней фазах позволяет различать ДОБРО и ЗЛО.
Поражения с большей вероятностью доброкачественные, если сохраняют устойчивое усиление.
Новообразования считаются потенциально злокачественными, когда обнаруживают вымывание.
После пика усиления старт вымывания сразу в артериальной или позднее в отсроченное время.
Важно наблюдать 5 минут, так как гепатоцеллюлярная карцинома вымывается в поздние сроки.
Bhayana обнаружил вымывание в 97% злокачественных и 37% доброкачественных поражений.
Доброкачественные очаги являли вымывание на поздних стадиях, чаще нечеткое или неполное.
Шаг 2: Определить время и интенсивность вымывания
Время вымывания — это отсечка, когда образование начинает таять на фоне усиленной печени.
Интенсивность вымывания — это разница в усилении между образованием и близкой печенью.
Вымывание варьирует от слабого до заметного, когда очаг выглядит как черная дыра в печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома начинает вымываться позже 1 минуты, очищение ограниченое.
Более позднее вымывание нередко соотносится с хорошо дифференцированной карциномой.
Некоторые ГЦК, особенно плохо дифференцированные опухоли, вымываются ранее 1 минуты.
Негепатоцеллюлярное ЗЛО (метастазы, ХГК, лимфома) вымывается отчаянно быстро и дочиста.
Исключение, гиперваскулярные метастазы нейроэндокринных опухолей тают после 1 минуты.
Шаг 3: Особые черты поражений в артериальной фазе
Гепатоцеллюлярная карцинома
ГЦК — первичный рак, чаще развивается на фоне продолженной хронической болезни печени.
Приметы: размер выше 10 мм, гиперусиление артериальной фазы, позднее слабое вымывание.
В артериальной фазе гиперусиление частенько обнажает уродливо скроенные сосуды опухоли.
Заполнение идет безразличным дезорганизованным образом по безобразно корявым сосудам.
В редком случае хорошо дифференцированная ГЦК покажет изоусиление в артериальной фазе.
Такие поражения в поздних фазах могут обнаружить вымывание с усилением нелепых сосудов.
КУЗИ поможет оценить воротную вену на наличие опухолевого тромба или сосудистой инвазии.
Негепатоцеллюлярные злые опухоли
Метастазы, холангиокарцинома, лимфома не имеют характерных примет в артериальной фазе.
Бывает три типа усиления артериальной фазы: гиперусиление, гипоусиление, усиление ободка.
Они не связанные с конкретным типом негепатоцеллюлярного злокачественного образования.
Гемангиома печени
Кавернозная гемангиома — самая частая доброкачественная опухоль печени, более у женщин.
Типичные гемангиомы диагностируют в В-режиме — однородное гиперэхогенное образование.
Обширные гемангиомы и гемангиомы с чудной внешностью следует оценивать дополнительно.
При риске злокачественного поражения даже типичные очаги потребуют дальнейшего анализа.
В артериальной фазе гемангиома характерно усиливается по периферии узловыми пунктирами.
Усиление прогрессирует центростремительно, полностью или частично заполняет образование.
Распространенная разновидность гемангиомы с мгновенным или торопливым усилением очага.
Даже при быстром заполнении в ранней артериальной фазе периферическое узловое усиление.
Фокальная нодулярная гиперплазия печени
Фокальная нодулярная гиперплазия печени — добрая бессимптомная опухоль, чаще у женщин.
ФНГ состоит из центрального рубца, где внутри фиброзных перегородок разбегаются артерии.
В артериальной фазе усиление типа «спиц колеса» с центробежным заполнением к периферии.
Аденома печени
Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль, чаще у женщин и людей на стероидах.
Бывает много гистологических подтипов аденомы печени, поэтому внешний вид вариативный.
Типичное усиление в артериальной фазе начинается на периферии и быстро заполняет центр.
Центростремительная картинка наполнения описана для 86% воспалительных аденом печени.
Аденому допускают при устойчивом усилении и неспецифической модели артериальной фазы.
Добрые очаги в отсроченных фазах
В поздней фазе КУЗИ большинство доброкачественных опухолей имеют устойчивое усиление.
ФНГ, гемангиома, аденома обычно показывают диффузное устойчивое изо- или гиперусиление.
Гемангиома может запечатлеть периферическое узловое усиление из-за гиалинизации центра.
ФНГ в поздней фазе часто проявляет классический звездный центральный рубец без усиления.
При такой ситуации периферия ФНГ продолжает оставаться изоусиленной или гиперусиленной.
В 30% случаев аденомы демонстрируют бледное отсроченное вымывание напоминающее ГЦК.
КУЗИ в сравнении с КТ и МРТ
Многие образцы контрастного усиления признанные для КТ и МРТ воспроизводятся при КУЗИ.
Например, периферическое нодулярное усиление гемангиомы, усиление и вымывание для ГЦК.
Уникальная особенность КУЗИ — исключительно внутрисосудистое положение микропузырьков.
Следовательно, усиление КУЗИ отражает только сосудистые свойства оцениваемого поражения.
Контраст КТ/МРТ выходит в интерстицию, и не всякое устойчивое усиление связано с сосудами.
Так КУЗИ может показать вымывание из злого поражения, а КТ/МРТ ошибочное гиперусиление.
Часто справедливо для холангиокарциномы с проницаемым эндотелием и фиброзной стромой.
Чувствительность УЗИ к микросферам позволяет видеть малые различия очага на фоне печени.
Эти две особенности делают КУЗИ наиболее чувствительным методом для анализа вымывания.
Берегите себя, Ваш Диагностер!