Дефект МЖП вследствие инфаркта миокарда (случай на Диагностер)

Женщина, 81 год, в течение 20 часов боли за грудиной, на ЭКГ инфаркт передней стенки с зубцом Q.

Рис. ЭхоКГ при поступлении: систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 30-35%), аневризма верхушки и передней стенки.

При катетеризации сердца выраженный стеноз дистального отдела левой коронарной (ЛКА) и передней нисходящей (ЛПНА) артерии.

Выполнено чрескожное коронарное вмешательство — в ЛКА и ЛПНА имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Рис. Ангиография ЛКА после стентирования: TIMI 2 — контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла.

День 3 — пароксизм фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом купирован амиодароном.

День 7 — новый систолический шум, на ЭхоКГ дефект апикальной части МЖП (размер 6-9 мм), шунт слева направо.

Рис. На 7 день после инфаркта на ЭхоКГ обнаружен разрыв апикальной части межжелудочковой перегородки.

День 9 — пароксизм мерцательной аритмии с быстрым желудочковым ответом купирован электрической кардиоверсией.

Рис. ЭКГ на 9 день: фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом (признаки аневризмы ЛЖ в переднебоковых отведениях).

Несмотря на восстановление синусового ритма развивалась левосторонняя сердечная недостаточность.

Поэтому в качестве гемодинамической поддержки решили установить внутриаортальный баллонный насос.

Рис. Внутриаортальный баллонный насос на рентгеновском снимке (маркер примерно на 1 см выше бифуркации трахеи).

День 19 — выполнено успешное хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки и аневризмы ЛЖ.

Рис. ЭхоКГ после операции: ЛЖ не расширен, ФВ 45%, акинез верхушка ЛЖ и апикального сегмента передней стенки.

День 33 — больная выписана в стабильном состояние.

Разрыв МЖП перегородки — редкое, но летальное механическое осложнение острого инфаркта миокарда.

Обычно возникает через 3-5 дней после ОИМ, но может возникнуть и раньше, в течение нескольких часов.

Разрыв может произойти в любом анатомическом месте перегородки после трансмурального инфаркта.

Передние инфаркты с большей вероятностью вызывают апикальные дефекты.

Нижние или боковые инфаркты вызывают базальные дефекты на стыке МЖП и задней стенки.

ДМЖП приводит к шунтированию насыщенной кислородом крови слева направо.

При ДМЖП выслушивается резкий голосистолический шум над сердцем.

Симптомы могут варьироваться от полной гемодинамической стабильности до кровообращения в зависимости от размера дефекта.

Снижение постнагрузки — это основа лечения острого разрыва МЖП, за счет уменьшения шунтирования слева направо увеличивается эффективный ударный объем ЛЖ.

Сосудорасширяющие средства, такие как внутривенный нитроглицерин, в сочетании с механическим снижением постнагрузки за счет внутриаортальной баллонной контрпульсации (IABP) могут считаться рутинной помощью даже для гемодинамически стабильных пациентов, чтобы предотвратить часто неожиданное и фатальное ухудшение гемодинамики.

Другими вариантами стабилизации состояния пациента до операции могут быть системы экстракорпоральной мембранной оксигенации или вспомогательные устройства для левого желудочка в качестве моста к операции или трансплантации.

IABP — это гибкий катетер с закрытым баллоном, который можно периодически надувать в аорте газообразным гелием.

Раздуваясь во время диастолы, он вытесняет объем крови из грудной аорты.

В систоле, когда баллон быстро сдувается, это создает мертвое пространство, эффективно уменьшая постнагрузку для выброса миокарда и улучшая прямой поток из левого желудочка.

Эффект заключается в уменьшении систолического давления в аорте на столько же и повышении диастолического давления.

Благодаря этому увеличивается сердечный выброс, фракция выброса и коронарная перфузия с одновременным снижением напряжения стенки левого желудочка (ЛЖ), системного сопротивления выбросу ЛЖ и давления заклинивания легочных капилляров.

Выводы:

При постинфарктном разрыве МЖП хирургическое вмешательство остается методом выбора, но все же остается сложной операцией с высокой ранней смертностью (около 42%).

Острый инфаркт миокард слабый и рыхлый, швы плохо держатся, что приводит к повышенному риску разрывов и повторных дефектов перегородки.

Чтобы восстановление было успешным, хирург должен восстановить поврежденную ткань до здорового состояния миокарда (даже если это связано с увеличением дефекта), и избежание напряжения при ремонте с помощью патчей подходящего размера.

Время между обнаружением разрыва МЖП и его восстановлением является определяющим фактором выживания или смертности.

Исследования показали, что более раннее восстановление и операция у пациентов с разрывом МЖП увеличивае смертность.

Следует предпочесть отсроченное хирургическое вмешательство (обычно> 2-3 недель) из-за улучшенной стабильности сердечной ткани по мере развития инфаркта, что обеспечивает более эффективное восстановление.

К сожалению, в большом количество пациентов, откладывать операцию нельзя, так как они подвержены риску тяжелой сердечной и полиорганной недостаточности.

Чрескожное закрытие ДМЖП является вариантом для пациентов со значительным риском хирургического вмешательства в качестве окончательной стратегии или в качестве моста к операции после стабилизации состояния.

Чтобы это было успешным. разрыв должен иметь благоприятную анатомию и соответствующий тканевый ободок для фиксации устройства.

IABP может использоваться в качестве стратегии лечения разгрузки левого желудочка у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки.

Положение IABP следует регулярно проверять на рентгеновском снимке, так как может наблюдаться дистальная миграция устройства.

Баллон должен располагаться в проксимальном отделе нисходящей аорты, чуть ниже начала левой подключичной артерии.

Рентгеноконтрастный маркер IABP должен находиться на 2 см выше бифуркации трахеи при условии подходящего положения для кончика IABP (1,5–3,5 см дистальнее начала левой подключичной артерии).