УЗИ тазобедренных суставов (лекция на Диагностере)
Статья в разработке.
Объем исследования тазобедренного сустава определяется предполагаемой причиной болезни.
Кроме статичной следует использовать динамическую визуализацию, особенно для сухожилий.
Учитывая анатомию, обследование проблематично у пациентов с ожирением или мускулистых.
Ультразвуковая визуализация может включать в себя несколько распространенных доступов:
Передняя область — в положении на спине
- Головка и шейка бедренной кости, край вертлужной впадины;
- Передний синовиальный карман и синовиальная оболочка;
- Передняя капсула сустава и подвздошно-бедренная связка;
- Передний участок суставной волокнисто-хрящевой губы;
- Подвздошно-поясничный комплекс — мышца, сухожилие, сумка;
- Передне-нижняя подвздошная ость — сухожилие прямой мышцы бедра;
- Передне-верхняя подвздошная ость — портняжная мышца, напрягатель широкой фасции бедра;
- Латеральный кожный нерв бедра и паховая связка.
Медиальная область — в положении «лягушка»
- Приводящие сухожилия и мышцы.
Латеральная область — в положении на боку
- Большая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции и широкая фасция;
- Средняя ягодичная мышца и сухожилие;
- Малая ягодичная мышца и сухожилие;
- Большой вертел и сумка.
Задняя область — лежа на животе
- Мышцы подколенного сухожилия и сухожилия;
- Седалищный бугор и сумка.
1. Передняя область тазобедренного сустава
Сканирование начинается с передней поверхности бедра, пациент располагается на спине.
Структуры тазобедренного сустава можно эффективно рассмотреть только с передней стороны.
Используют линейный датчик, для крупных пациентов может пригодиться конвексный датчик.
Длинная ось датчика вдоль шейки бедра, которая находится в косо-сагиттальной плоскости.
Характерный вид костных контуров вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости.
Здесь оценивают передний суставной карман на наличие жидкости, синовиальных аномалий.
Передний суставной карман вогнутый или плоский, а при внутренней ротации бедра выпуклый.
Расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой в норме 4-6 мм.
Передний и задний листы суставной капсулы до 2 мм каждый, слой жидкости между ними 2 мм.
Передний листок чуть толще заднего из-за утолщения капсулы подвздошно-поясничной связкой.
Задний листок имеет локальное утолщение, прикрепляясь в области соединения головки и шейки.
Гиперэхогенный и фибриллярный вид суставной капсулы, когда шейка перпендикулярна УЗ-лучу.
При косом срезе капсула ошибочно кажется гипоэхогенной и анэхогенной, имитирует жидкость.
Головка и шейка бедра должны быть гладкими, гипоэхогенный гиалиновый хрящ — однородным.
В головном конце видно волокнисто-хрящевую переднюю суставную губу вертлужной впадины.
Это однородная гиперэхогенная треугольная структура похожая на мениск коленного сустава.
Над суставной щелью подвздошно-поясничная мышца кнаружи от сосудисто-нервного пучка.
Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы лежит над подвздошно-гребешковом возвышение.





Над суставной щелью подвздошно-поясничная мышца кнаружи от сосудисто-нервного пучка.
Для оценки подвздошно-поясничной области сначала датчик помещают поперек головки бедра.
Затем перемещаются вверх параллельно паховой связке, где видно характерные контуры костей.
Медиально от подвздошно-поясничной мышцы проходит бедренный сосудисто-нервный пучок.
Латеральнее мышцы от передней нижней подвздошной ости начинается прямая мышца бедра.
Подвздошно-поясничный комплекс состоит из множества мышечных и сухожильных компонентов.
Медиальная часть представляет сухожилие и мышечные волокна большой поясничной мышцы.
Латеральная часть образуется из волокон подвздошной мышцы и внутримышечных фасций.
Настоящее подвздошно-поясничное сухожилие формируется только дистальном направлении.
Поперечный срез сухожилия визуализируется как яркая гиперэхогенная зона в структуре мышц.
Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы лежит над подвздошно-гребешковом возвышение.
Чтобы оценить продольную ось сухожилия, датчик придется разворачивать на 90°.
Дистальный отдел сухожилия лучше видно при сгибании, отведении, наружной ротации бедра.
Подвздошно-поясничную мышцу следует оценивать в динамике на предмет разрыва сухожилия (см. Синдром щелкающего бедра).
Сумка подвздошно-поясничной мышцы между сухожилием и капсулой сустава в норме не видна.
Начинается на уровне головки бедра, распространяется под сухожилиями медиально и вглубь.



Для оценки прямой мышцы бедра датчик устанавливают параллельно и на уровне паховой связки.
Поперек подвздошно-поясничной мышцы идут латерально по передне-нижней подвздошной ости.
Прямая головка видна прямо над подвздошной остью, осматривают по короткой и длинной оси.
Латерально, проксимально и глубоко от прямой головки будет определяться непрямая головка.
Кажущейся гипоэхогенной из-за анизотропии и создающей характерную рефракционную тень.
Затем датчик поворачивают на 30°, чтобы визуализировать сухожилие по длинной оси.
Перемещаясь вниз, видно мышечно-сухожильное прямой мышца бедра, а затем и сама мышца.
Брюшко между напрягателем широкой фасции, портняжной и подвздошно-поясничной мышцами.




Датчик располагают над передне-верхней подвздошной остью в поперечной плоскости.
Сухожилий портняжной мышцы медиально и напрягателя широкой фасции бедра латерально.
Каждое сухожилие можно проследить дистально, чтобы увидеть само мышечное брюшко.
Датчик поворачивают на 90°, видно проксимальный конец на передне-верхней подвздошной ости.
А при направлении латерально можно увидеть сухожилие напрягателя широкой фасции бедра.




Медиальнее от передне-верхней подвздошной ости видно латеральный кожный нерв бедра.
Но может располагаться поверхностно или латерально от передне-верхней подвздошной ости.
Датчик поперк портняжной мышцы у места крепления к передне-верхней подвздошной ости.
Гипоэхогенный овоид глубже паховой связки, спереди и латерально от подвздошной мышцы.
Дистально нерв можно видеть в виде нескольких пучков, проходящих по портняжной мышце.
Ниже ветвь нерва в треугольном гипоэхогенном жире рядом с напрягателем широкой фасции.
Затем датчик перемещают проксимально, чтобы оценить защемление нерва паховой связкой.
Нерв может разветвляться проксимальнее паховой связки и имеет вариабельное направление.


У пациентов с болью в бедре, особенно у атлетов, могут быть причины в месте прикрепления:
- сухожилия приводящих мышц,
- прямых мышц живота,
- аномалии лобкового симфиза.
Для оценки лобкового симфиза датчик располагают ниже пупка поперек прямой мышцы живота.
Датчик центрируется над одной из прямых мышц живота, а затем разворачивается на 90°.
Продвигаются дистально, пока не видно эхогенную лобковую кость и общий апоневроз над ней.
В этой точке наклоните датчик латерально в сторону сухожилия длинной приводящей мышцы.
Затем оцените лобковый симфиз, поворачивая датчик и центрируя его над лобковым симфизом.


2. Медиальное бедро: продольное сканирование
Больного укладывают на спину с согнутой и отведенной на несколько градусов в бедре и при некотором наружном вращении бедра (положение лягушачьей лапки).
Колено должно быть в сгибание на несколько градусов. Зонд размещают в анатомической коронарной плоскости так, чтобы он лежал продольно над массой приводящих мышц и сухожилий.
Проксимальный край зонд должен располагаться напротив нижних ветвей лобковой кости. В этом положении должны быть три отдельных слоя виден с прикреплением аддуктора, видимым проксимально как треугольная гипоэхогенная структура.
- Поверхностная длинная приводящая мышца (спереди) и тонкая мышца (сзади)
- Промежуточная короткая приводящая мышца
- Глубокий аддуктор большой
Рис. AL-длинная приводящая мышца; ГР тонкий; АВ-короткая приводящая мышца; большая приводящая мышца AM; Сухожилие общей приводящей мышцы желтой стрелкой; P лобковые ветви.

3. Боковое бедро: продольное сканирование
Больного укладывают на бок, тазобедренные и коленные суставы согнуты.
Зонд помещается в анатомическую коронарную плоскость так, чтобы она лежала продольно над большим вертелом.
В этом положении должна быть возможность визуализировать латеральную фасцию бедра, лежащую над ягодичной мышцей. сухожилия средней и малой мышц в месте их прикрепления к большому вертлугу.
Следует отметить что, хотя диагноз вертельного бурсита часто ставится УЗИ, чаще демонстрирует признаки ягодичной тендинопатии.
Рис. GT-большой вертел; GMT-ягодичная мышца среднее сухожилие; GM-средняя ягодичная мышца; GminT сухожилие малой ягодичной мышцы; Желтые стрелки-боковые фасция бедра; Белые стрелки-подкожный жир; Изогнутая стрелка-позиция вертельной сумки.
3. Боковое бедро: поперечное сканирование
Поверните датчик на 90 градусов, чтобы он лежал в анатомической поперечной плоскости над большим вертел.


4. Заднее бедро: продольное сканирование
Больного укладывают на бок, тазобедренные и коленные суставы согнуты. Это позволяет лучше визуализация седалищной кости.
Зонд располагают в анатомической сагиттальной плоскости так, чтобы он лежал продольно над седалищной костью и общим сухожилием подколенного сухожилия.
4. Заднее бедро: поперечное сканирование
Поверните датчик на 90 градусов, чтобы он лежал в анатомической поперечной плоскости над седалищной костью и общее сухожилие подколенного сухожилия.


