УЗИ тазобедренных суставов (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Объем исследования тазобедренного сустава определяется предполагаемой причиной болезни.

Кроме статичной следует использовать динамическую визуализацию, особенно для сухожилий.

Учитывая анатомию, обследование проблематично у пациентов с ожирением или мускулистых.

Ультразвуковая визуализация может включать в себя несколько распространенных доступов:

Передняя область — в положении на спине

Головка и шейка бедренной кости, край вертлужной впадины;
Передний синовиальный карман и синовиальная оболочка;
Передняя капсула сустава и подвздошно-бедренная связка;
Передний участок суставной волокнисто-хрящевой губы;
Подвздошно-поясничный комплекс — мышца, сухожилие, сумка;
Передне-нижняя подвздошная ость — сухожилие прямой мышцы бедра;
Передне-верхняя подвздошная ость — портняжная мышца, напрягатель широкой фасции бедра;
Латеральный кожный нерв бедра и паховая связка.

Медиальная область — в положении «лягушка»

Приводящие сухожилия и мышцы.

Латеральная область — в положении на боку

Большая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции и широкая фасция;
Средняя ягодичная мышца и сухожилие;
Малая ягодичная мышца и сухожилие;
Большой вертел и сумка.

Задняя область — лежа на животе

Мышцы подколенного сухожилия и сухожилия;
Седалищный бугор и сумка.

1. Передняя область тазобедренного сустава

Сканирование начинается с передней поверхности бедра, пациент располагается на спине.

Структуры тазобедренного сустава можно эффективно рассмотреть только с передней стороны.

Используют линейный датчик, для крупных пациентов может пригодиться конвексный датчик.

Длинная ось датчика вдоль шейки бедра, которая находится в косо-сагиттальной плоскости.

Характерный вид костных контуров вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости.

Здесь оценивают передний суставной карман на наличие жидкости, синовиальных аномалий.

Передний суставной карман вогнутый или плоский, а при внутренней ротации бедра выпуклый.

Расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой в норме 4-6 мм.

Передний и задний листы суставной капсулы до 2 мм каждый, слой жидкости между ними 2 мм.

Передний листок чуть толще заднего из-за утолщения капсулы подвздошно-поясничной связкой.

Задний листок имеет локальное утолщение, прикрепляясь в области соединения головки и шейки.

Гиперэхогенный и фибриллярный вид суставной капсулы, когда шейка перпендикулярна УЗ-лучу.

При косом срезе капсула ошибочно кажется гипоэхогенной и анэхогенной, имитирует жидкость.

Головка и шейка бедра должны быть гладкими, гипоэхогенный гиалиновый хрящ — однородным.

В головном конце видно волокнисто-хрящевую переднюю суставную губу вертлужной впадины.

Это однородная гиперэхогенная треугольная структура похожая на мениск коленного сустава.

Над суставной щелью подвздошно-поясничная мышца кнаружи от сосудисто-нервного пучка.

Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы лежит над подвздошно-гребешковом возвышение.

**Рис.** Датчик вдоль шейки бедра, которая находится в косо-сагиттальной плоскости: передний край вертлужной впадины (ВВ), головка (Г) и шейка (Ш) бедренной кости, вогнтый (плоский) передний суставной карман (указатели), передняя верхняя фиброзно-хрящевая губа (стрелка), подвздошно-поясничная мышца (ППМ).

**Рис.** Датчик поперек шейки бедра, которая находится в косо-сагиттальной плоскости: суставная капсула и подвздошно-бедренная связка (черные треугольники), гипоэхогенная полоска гиалинового хряща на головке бедренной кости (Г), подвздошно-поясничная мышца (ППМ и треугольники) и сухожилие (изогнутая стрелка), вертлужная впадина (ВВ).

**Рис.** Передний доступ к тазобедренному суставу, косой продольный срез: треугольник — передний край вертлужной впадины, звездочка — головка бедренной кости, ромб — шейка бедренной кости, стрелка горизонтальная — подвздошно-поясничная мышца, стрелка вертикальная — передне-верхняя волокнисто-хрящевая губа, над ней капсула сустава и подвздошно-поясничная связка.

**Рис.** Передний доступ к тазобедренному суставу, косой поперечный срез: треугольник — передний край вертлужной впадины, звездочка — головка бедренной кости, ромб — шейка бедренной кости, стрелка горизонтальная — подвздошно-поясничная мышца, стрелка вертикальная — передне-верхняя волокнисто-хрящевая губа, над ней капсула сустава и подвздошно-поясничная связка.

**Рис.** Передний карман тазобедренного сустава: Поперечные косые срезы тазобедренного сустава у здорового человека и у пациента с внутрисуставным выпотом. На а, в гипоэхогенная полоса (указатели) между передней шейкой бедра и глубокой границей подвздошно-поясничной мышцы, ограниченная подвздошно-бедренной связки, передняя и задняя часть суставной капсулы и синовиальная оболочка. Внутрисуставной выпот (звездочка) расширяет передний синовиальный карман и позволяет дифференцировать два отдельных слоя капсулы (стрелки). Обратите внимание, что передний слой (открытые стрелки) толще глубокого (белые стрелки) из-за наличия подвздошно-бедренной связки.

Над суставной щелью подвздошно-поясничная мышца кнаружи от сосудисто-нервного пучка.

Для оценки подвздошно-поясничной области сначала датчик помещают поперек головки бедра.

Затем перемещаются вверх параллельно паховой связке, где видно характерные контуры костей.

Медиально от подвздошно-поясничной мышцы проходит бедренный сосудисто-нервный пучок.

Латеральнее мышцы от передней нижней подвздошной ости начинается прямая мышца бедра.

Подвздошно-поясничный комплекс состоит из множества мышечных и сухожильных компонентов.

Медиальная часть представляет сухожилие и мышечные волокна большой поясничной мышцы.

Латеральная часть образуется из волокон подвздошной мышцы и внутримышечных фасций.

Настоящее подвздошно-поясничное сухожилие формируется только дистальном направлении.

Поперечный срез сухожилия визуализируется как яркая гиперэхогенная зона в структуре мышц.

Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы лежит над подвздошно-гребешковом возвышение.

Чтобы оценить продольную ось сухожилия, датчик придется разворачивать на 90°.

Дистальный отдел сухожилия лучше видно при сгибании, отведении, наружной ротации бедра.

Подвздошно-поясничную мышцу следует оценивать в динамике на предмет разрыва сухожилия (см. Синдром щелкающего бедра).

Сумка подвздошно-поясничной мышцы между сухожилием и капсулой сустава в норме не видна.

Начинается на уровне головки бедра, распространяется под сухожилиями медиально и вглубь.

**Рис.** Оценка подвздошно-поясничного комплекса по короткой оси: сухожилие большой поясничной мышцы (открытая стрелка), а также латеральные и медиальные волокна подвздошной мышцы с внутримышечной фасцией (треугольник); медиально бедренная артерия (A) и бедренный нерв (Н); головка прямой мышцы бедра (черная стрелка) начинается от передней нижней подвздошной ости.

**Рис.** Оценка подвздошно-поясничного комплекса по длинной оси: положение пациента со сгибанием, отведением и наружной ротацией бедра показывает подвздошно-поясничное сухожилие (стрелки) и малый вертел; головка бедренной кости — Н.

Для оценки прямой мышцы бедра датчик устанавливают параллельно и на уровне паховой связки.

Поперек подвздошно-поясничной мышцы идут латерально по передне-нижней подвздошной ости.

Прямая головка видна прямо над подвздошной остью, осматривают по короткой и длинной оси.

Латерально, проксимально и глубоко от прямой головки будет определяться непрямая головка.

Кажущейся гипоэхогенной из-за анизотропии и создающей характерную рефракционную тень.

Затем датчик поворачивают на 30°, чтобы визуализировать сухожилие по длинной оси.

Перемещаясь вниз, видно мышечно-сухожильное прямой мышца бедра, а затем и сама мышца.

Брюшко между напрягателем широкой фасции, портняжной и подвздошно-поясничной мышцами.

**Рис.** Оценка происхождения прямой мышцы бедра: Поперечное изображение передней нижней подвздошной ости показывает прямую (стрелки) и непрямую (треугольники) головки (1). Длинная ось прямой головки прямой мышцы бедра (стрелки). При перемещении латерально появляется рефракционную тень (открытые стрелки) от непрямой головки прямой мышцы бедра и анизотропию.

**Рис.** Оценка происхождения прямой мышцы бедра: Расположение датчика латерально под углом 30 градусов показывает непрямую головку прямой мышцы бедра по длинной оси (стрелки) и вертлужную впадину (ВВ).

Датчик располагают над передне-верхней подвздошной остью в поперечной плоскости.

Сухожилий портняжной мышцы медиально и напрягателя широкой фасции бедра латерально.

Каждое сухожилие можно проследить дистально, чтобы увидеть само мышечное брюшко.

Датчик поворачивают на 90°, видно проксимальный конец на передне-верхней подвздошной ости.

А при направлении латерально можно увидеть сухожилие напрягателя широкой фасции бедра.

**Рис.** Оценка портняжной мышцы: короткая и длинная ось.

**Рис.** Портняжная мышца по короткой оси.

**Рис.** Портняжная мышца по длинной оси.

Медиальнее от передне-верхней подвздошной ости видно латеральный кожный нерв бедра.

Но может располагаться поверхностно или латерально от передне-верхней подвздошной ости.

Датчик поперк портняжной мышцы у места крепления к передне-верхней подвздошной ости.

Гипоэхогенный овоид глубже паховой связки, спереди и латерально от подвздошной мышцы.

Дистально нерв можно видеть в виде нескольких пучков, проходящих по портняжной мышце.

Ниже ветвь нерва в треугольном гипоэхогенном жире рядом с напрягателем широкой фасции.

Затем датчик перемещают проксимально, чтобы оценить защемление нерва паховой связкой.

Нерв может разветвляться проксимальнее паховой связки и имеет вариабельное направление.

Рис. Оценка бокового бедренного кожного нерва. A, Ультразвуковое изображение по короткой оси к портняжной мышце (S) показывает нервные пучки (стрелки): Проксимальная проекция на уровне паховой связки (стрелки) показывает нервные пучки (стрелки) по короткой оси и (D) по длинной оси. я, Илиак; R, прямая мышца бедра;

У пациентов с болью в бедре, особенно у атлетов, могут быть причины в месте прикрепления:

сухожилия приводящих мышц,
прямых мышц живота,
аномалии лобкового симфиза.

Для оценки лобкового симфиза датчик располагают ниже пупка поперек прямой мышцы живота.

Датчик центрируется над одной из прямых мышц живота, а затем разворачивается на 90°.

Продвигаются дистально, пока не видно эхогенную лобковую кость и общий апоневроз над ней.

В этой точке наклоните датчик латерально в сторону сухожилия длинной приводящей мышцы.

Затем оцените лобковый симфиз, поворачивая датчик и центрируя его над лобковым симфизом.

**Рис.** Общий апоневроз и лобковый симфиз: в косо-сагиттальной плоскости над лобковой костью между прямой мышцей живота и приводящей мышцей видно общий апоневроз (открытые стрелки); при поперечно срезе по средней линии живота видно дистальные отделы прямых мышц живота и лобковый симфиз (открытая стрелка).

2. Медиальное бедро: продольное сканирование

Больного укладывают на спину с согнутой и отведенной на несколько градусов в бедре и при некотором наружном вращении бедра (положение лягушачьей лапки).

Колено должно быть в сгибание на несколько градусов. Зонд размещают в анатомической коронарной плоскости так, чтобы он лежал продольно над массой приводящих мышц и сухожилий.

Проксимальный край зонд должен располагаться напротив нижних ветвей лобковой кости. В этом положении должны быть три отдельных слоя виден с прикреплением аддуктора, видимым проксимально как треугольная гипоэхогенная структура.

Поверхностная длинная приводящая мышца (спереди) и тонкая мышца (сзади)
Промежуточная короткая приводящая мышца
Глубокий аддуктор большой

Рис. AL-длинная приводящая мышца; ГР тонкий; АВ-короткая приводящая мышца; большая приводящая мышца AM; Сухожилие общей приводящей мышцы желтой стрелкой; P лобковые ветви.

3. Боковое бедро: продольное сканирование

Больного укладывают на бок, тазобедренные и коленные суставы согнуты.

Зонд помещается в анатомическую коронарную плоскость так, чтобы она лежала продольно над большим вертелом.

В этом положении должна быть возможность визуализировать латеральную фасцию бедра, лежащую над ягодичной мышцей. сухожилия средней и малой мышц в месте их прикрепления к большому вертлугу.

Следует отметить что, хотя диагноз вертельного бурсита часто ставится УЗИ, чаще демонстрирует признаки ягодичной тендинопатии.

Рис. GT-большой вертел; GMT-ягодичная мышца среднее сухожилие; GM-средняя ягодичная мышца; GminT сухожилие малой ягодичной мышцы; Желтые стрелки-боковые фасция бедра; Белые стрелки-подкожный жир; Изогнутая стрелка-позиция вертельной сумки.

3. Боковое бедро: поперечное сканирование

Поверните датчик на 90 градусов, чтобы он лежал в анатомической поперечной плоскости над большим вертел.

4. Заднее бедро: продольное сканирование

Больного укладывают на бок, тазобедренные и коленные суставы согнуты. Это позволяет лучше визуализация седалищной кости.

Зонд располагают в анатомической сагиттальной плоскости так, чтобы он лежал продольно над седалищной костью и общим сухожилием подколенного сухожилия.

4. Заднее бедро: поперечное сканирование

Поверните датчик на 90 градусов, чтобы он лежал в анатомической поперечной плоскости над седалищной костью и общее сухожилие подколенного сухожилия.

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - bedro3.png

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - bedro5.png

Это изображение имеет пустой атрибут alt; его имя файла - bedro6.png